艾司氯胺酮用于兒童鼾癥手術麻醉蘇醒質量和鎮痛效果影響

吳建新

(福建省平潭綜合實驗區醫院麻醉科,福建 平潭 350400)

近年來兒童鼾癥治療群體不斷增多,通過手術切除患兒扁桃體或(和)腺樣體以解除上呼吸道堵塞,解決通氣不良,打鼾和異常呼吸運動。隨著低溫等離子消融術應用,具有手術時間短,創傷小,恢復快,手術并發癥少等[1]。這種微創手術被越來越多家長接受,但麻醉的風險和壓力并未減少。全身麻醉做為兒童鼾癥手術首選麻醉方式,由于兒童對手術應激、疼痛耐受、麻醉蘇醒等反應比較強烈,容易引起術后躁動,創面出血,缺氧窒息,心理障礙等問題。合理有效地選擇應用麻醉藥物,加強圍術期管理,可以保障手術安全,利于患兒的快速康復。本研究通過艾司氯胺酮應用于兒童鼾癥手術全身麻醉效果觀察,在減少蘇醒期躁動和增強鎮痛效果方面有積極影響,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2021年1月到2022年6月兒童鼾癥手術60例,采用隨機數表法分為觀察組和對照組各30例。兩組患兒按美國麻醉醫師協會(ASA)分級均為Ⅰ～Ⅱ級,觀察組年齡2～12歲,平均年齡7.14±2.11歲,體重12～45kg,平均體重24.17±1.85kg,對照組年齡3～11歲,平均年齡7.28±1.85歲,體重15～42kg,平均體重23.24±5.34kg。兩組患兒ASA分級、年齡、體重等一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準

①符合鼾癥手術指征患兒;②患兒家屬簽署知情同意書;③無早產情況和系統性疾病;④近4周無呼吸道感染史;⑤無藥物過敏史。

1.2.2 排除標準

①有呼吸道感染性疾病或哮喘史;②有智力缺陷或患有精神疾病;③嚴重睡眠暫停低通氣綜合征患兒;④對本研究藥物存在過敏可疑;⑤年齡<2歲。

1.3 方法

兩組患兒常規術前禁食禁飲,入手術室前在病房開放靜脈通路,靜脈滴注5%葡萄糖注射液。年幼無法配合兒童在家長陪護下,在預麻間用丙泊酚1.5～2mg/kg靜脈注射,安靜后即刻轉入手術間。入室后給予面罩給氧,應用GE多功能監護儀行心電圖、血氧飽和度(SpO2)和血壓監測。麻醉誘導:枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H20054171),0.25～0.3μg/kg,1%丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液(北京費森尤斯卡比醫藥有限公司,國藥準字HJ201500655),1～2.5mg/kg,苯磺順阿曲庫銨注射液(南京健友生化制藥股份有限公司,國藥準字H20203700),0.15～0.2mg/kg,分別靜脈推注。經口插入氣管內導管,連接麻醉機行機械控制通氣。麻醉維持:吸入以1.5～2%七氟烷(上海恒瑞醫藥有限,國藥準字H20070172)維持麻醉,靜脈維持丙泊酚注射4～12mg/(kg·h)和注射用鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業,國藥準字H20030190),0.2～0.5g/(kg·h)微量注射泵推注。同時靜脈注射阿托品,0.01～0.02mg/kg,地塞米松,0.1～0.2mg/kg。觀察組在手術者進行消毒鋪巾時,經靜脈單次注射鹽酸艾司氯胺酮注射液(江蘇恒瑞醫藥有限公司,國藥準字H20193336),0.5mg/kg,對照組保持原方案用藥,無輔助鹽酸艾司氯胺酮注射。兩組患兒均密切進行麻醉管理,根據麻醉深度調整維持用藥。在手術前20分鐘停止吸入七氟烷,待手術結束后停止靜脈維持全麻用藥。兩組患兒均在手術后自主呼吸恢復,肌張力正常,意識清楚情況下拔除氣管導管,觀察半小時后回病房。

1.4 觀察指標

記錄兩組患兒手術麻醉期間生命征包括心率、平均血壓和SpO2,觀察兩組患兒術后蘇醒質量包括清醒時間、蘇醒程度和蘇醒期躁動度。其中蘇醒程度用全麻術后Steward評分,包括清醒程度,呼吸道通暢程度,肢體活動度三項內容,每項根據不同標準評分0～2分,通常總分達6分為蘇醒程度優,4分、5分蘇醒程度良好,3分及以下為蘇醒差,優良率=(優+良)例數/總例數×100%。蘇醒期躁動按RiRer鎮靜和躁動評分(SAS)分為7級:不能喚醒為1級;非常鎮靜為2級;鎮靜為3級;安靜合作為4級;躁動為5級;非常躁動為6級;危險躁動為7級,躁動發生率=躁動發生例數/總例數×100%。收集分析術后兩組患兒不同時點疼痛VAS評分,T1為蘇醒后30分鐘,T2為蘇醒后1小時,T3為術后24小時,其中小兒用FLACC疼痛評分量表(修訂版),大齡兒童用視覺模擬評分(VAS)。

1.5 統計分析

使用SPSS 25.0版統計學軟件進行數據處理和統計分析。正態分布計量資料中符合的數據表示,采用t檢驗進行組間比較;計數資料以例(n)和百分比(%)列出,采用卡方檢驗進行組間比較。P<0.05表示組間差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒生命征及手術時長比較

本研究納入的60例年齡在2～12歲鼾癥手術患兒,其中觀察組30例在全麻誘導后單次靜注艾司氯胺酮0.5mg/kg,對照組30例維持原方案用藥。分別觀察兩組手術全麻過程的生命征情況包括心率、血壓和SpO2,記錄兩組手術時長,兩組數據比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患兒生命征及手術時長比較

2.2 兩組患兒術后蘇醒質量比較

觀察比較兩組患兒手術后蘇醒質量,包括蘇醒時間即手術結束到患兒蘇醒睜眼時間,蘇醒程度優良率和蘇醒期躁動率,其中觀察組跟對照組蘇醒時間進行比較,差異無統計學意義(P>0.05),觀察組蘇醒程度優良率高,對照組蘇醒躁動發生率高,差異具有統計學意義(P<0.05),見表2

表2 兩組患兒術后蘇醒質量比較

2.3 兩組患兒不同時點疼痛情況比較

觀察兩組蘇醒30分鐘(T1)和1小時(T2)疼痛VAS評分情況,隨訪跟蹤術后24小時后(T3)疼痛VAS評分情況,觀察組不同時點疼痛VAS評分均低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患兒不同時點疼痛情況比較

3 結論與分析

兒童鼾癥手術是在口咽腔進行,圍術期麻醉管理要求較高,包括氣道和術后鎮痛管理等[2]。多數兒童對手術有焦慮感,害怕與父母分離,以及對陌生環境恐懼感,所以進入手術間時需安撫或直接鎮靜。特別是口咽部手術刺激容易引起局部組織水腫,出血,口腔分必物增多,增加氣道管理難度,尤其是口咽腔內交感神經豐富痛覺敏感,手術刺激容易引起心率增快血壓驟升,蘇醒后咽部疼痛劇烈,患兒容易躁動不安。兒童鼾癥手術麻醉除了加強麻醉期間氣道管理,同時要合理運用麻醉鎮痛鎮靜藥物,確保手術安全開展,保持完善的鎮痛效果,減少麻醉蘇醒期的不良反應,減輕手術后疼痛。本研究在兒童鼾癥手術全麻誘導后單次靜脈注射艾司氯胺酮,能有效改善蘇醒質量,提供良好的術后鎮痛作用。

艾司氯胺酮是氯胺酮的異構體,拮抗N 甲基 D 天冬氨酸受體(NMDAR)起鎮痛和麻醉效力,靜注艾司氯胺酮1～2min后起效,該藥t1/2為23 min,消除t1/2為125～180min[3]。氯胺酮做為臨床上常用的靜脈麻醉藥,具有深度鎮靜鎮痛,對呼吸循環功能抑制輕微的特點被廣泛使用,但由于氯胺酮分離麻醉的特性,精神相關的副作用明顯而限制了使用。艾司氯胺酮作為新型麻醉鎮痛藥,保留較強的鎮靜鎮痛同時起效更快、藥效更強、精神副作用更小。臨床中作為靜脈麻醉藥可以單獨或聯合其它靜脈麻醉藥物使用,本研究中利用艾司氯胺酮在全麻中單次輔助靜注用藥觀察其療效。艾司氯胺酮通過刺激交感神經中樞間接刺激心血管系統,反射性引起心率加快和血壓升高[4],但小劑量使用對循環影響輕微。在本研究全麻中使用了阿片類藥物舒芬太尼和瑞芬太尼,與艾司氯胺酮比較容易呼吸循環抑制或遺忘呼吸,惡心嘔吐,尿潴留,便秘等[5],有關研究表明小劑量艾司氯胺酮與阿片類藥物聯合使用可以增強鎮痛效果,可以減少了阿片類藥物的用量,同時減輕了阿片類藥物的副作用。

本研究結果表明,兒童鼾癥手術全麻術中應用艾司氯胺酮能有效改善術后蘇醒質量,減少蘇醒躁動率。蘇醒期躁動影響全麻恢復期的蘇醒質量,蘇醒期躁動是在全麻蘇醒期出現無目的的亂動,無法安撫的哭鬧,與周圍人無法交流,對指令反應差等精神狀態。兒童在全麻蘇醒期間容易產生躁動,有資料顯示通常耳鼻喉科手術后躁動的發生率為55%[6]。蘇醒期躁動的原因可能與藥物的影響,兒童的身體心理發育未成熟,疼痛不適或其它不良刺激的影響等有關。有關研究報道,在小兒七氟烷麻醉中患兒術后蘇醒期躁動發生率相對較高[7],本研究對照組術后躁動發生率高與七氟烷使用是否密切相關有待進一步研究。蘇醒期躁動會引起喉痙攣,無法氧療,墜床,肢體受傷,攻擊行為等,這不但會影響手術效果,也對患兒、家長及醫護人員造成很大負擔,有些家長會認為這是麻醉處理不當所致,還擔心造成永久性后遺癥,引發醫患緊張度,所以改善蘇醒質量成了兒童鼾癥手術全麻的關鍵。本研究中觀察組單次靜脈推注了艾司氯胺酮,術后患兒蘇醒平穩迅速而且安靜配合,蘇醒優良率達到93.3%,30例中僅有2例出現躁動,說明觀察組應用艾司氯胺酮改善了麻醉蘇醒質量,從一定程度上增強了鎮痛鎮靜效果,能夠有效弱化蘇醒期不良應激反應,降低蘇醒躁動發生率。

本研究發現觀察組使用艾司氯胺酮能有效緩解術后疼痛,通過術后不同時點疼痛VAS評分對觀察組與對照組進行比較有統計學差異(P<0.05),觀察組術后鎮痛時間長且效果好。兒童鼾癥由于手術創面大,疼痛劇烈,兒童的神經系統發育不完善,大腦的控制能力差,對疼痛的反應強烈。術后疼痛會增加患兒痛苦,不利于圍術期的快速康復,也有學者認為疼痛是引發蘇醒期躁動的一個重要影響因素[8],保持良好的鎮痛既改善蘇醒質量,又能達到術后預期的鎮痛效果。術中使用亞劑量的艾司氯胺酮可以改善術后疼痛,減小痛覺敏化發生率。觀察組在手術刺激前輔助艾司氯胺酮單次靜注,從一定程度上起到了超前鎮痛的作用,這樣就有效減少了外周和中樞痛覺敏化,對蘇醒期乃至術后疼痛產生積極的影響。本研究從觀察組蘇醒期到術后24小時隨訪觀察疼痛情況,發現艾司氯胺酮可明顯提高術后鎮痛效果,隨訪發現這30例患兒術后未使用其它鎮痛類藥物,而且能較長時間減輕術后疼痛,較對照組有明顯優勢。

兩組兒童鼾癥手術全麻過程生命征基本平穩,術中血壓,心率,脈搏血氧飽和度比較無統計學差異(P>0.05)。通常全身麻醉誘導用藥后循環相對處于抑制狀態,容易出現血壓下降和心率減慢,如果降低麻醉深度在手術刺激下會加劇循環波動。觀察組在麻醉誘導到手術開始期間單次使用艾司氯胺酮,它的血管活性作用一定程度上可以增強循環穩定性,由于從誘導后到手術開始時間較短,而且兒童循環代償能力較強,實際產生影響并不大。

綜上所述,艾司氯胺酮應用于兒童鼾癥手術全麻,可以提高麻醉蘇醒質量,減少蘇醒期躁動,同時能改善術后鎮痛效果,利于患兒術后快速康復。