雙氯芬酸鈉滴眼液聯(lián)合人工淚液治療白內(nèi)障術(shù)后干眼癥的臨床效果分析

沈 麗,李娟娟,黃 俊

(松滋市人民醫(yī)院,湖北 松滋 434200)

干眼癥是指淚膜穩(wěn)定性下降后出現(xiàn)的眼部不適、眼表組織病變等引起的淚液質(zhì)、量或動力學(xué)異常的疾病總稱[1],患者主要表現(xiàn)為眼部的干澀感、畏光、視力減退等。干眼癥的病因較多,如黏蛋白層分泌不足、淚液分泌不足等[2]。干眼癥的發(fā)病因素較多,其中白內(nèi)障患者經(jīng)超聲乳化術(shù)治療后也可能出現(xiàn)干眼癥,部分患者術(shù)后長期受到干眼癥的困擾,因此干眼癥問題也受到廣大眼科醫(yī)生的重視。人工淚液是常用的治療方法,雖然能取得一定療效,但是依然不夠理想。考慮到免疫炎性反應(yīng)是干眼癥的發(fā)病機(jī)制之一,不少學(xué)者提出應(yīng)用免疫抑制劑來降低眼部的免疫細(xì)胞活性,減少炎性因子的表達(dá),從而促進(jìn)干眼癥狀緩解。雙氯芬酸鈉滴眼液是環(huán)氧酶抑制劑苯乙酸類藥物的代表,能抑制眼表的炎癥反應(yīng)。基于此,本文特分析在常規(guī)人工淚液療法的基礎(chǔ)上應(yīng)用雙氯芬酸鈉滴眼液的療效,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在我院2019年4月—2020年9月診治的白內(nèi)障術(shù)后干眼癥患者中選出128例為對象,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均在本院眼科接受超聲乳化術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)治療,術(shù)后出現(xiàn)干眼癥。(2)干眼癥病程在1～7d內(nèi)。(3)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有腦卒中、冠心病、肝腎不全等其他嚴(yán)重疾病的患者。(2)合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等可能會影響淚膜的疾病者。(3)近1周應(yīng)用過免疫抑制劑等藥物者。(4)白內(nèi)障手術(shù)前即有干眼癥或是其他眼病、全身性疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將128例患者分入兩組中,兩組各有64例,兩組的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P>0.05,有可比性,見表1。

表1 兩組的一般資料

1.2 方法

對照組給予人工淚液治療,選擇0.3%玻璃酸鈉滴眼液,每次1滴,每日4次,連續(xù)治療4周。觀察組:玻璃酸鈉滴眼液的用法與對照組相同,同時(shí)選擇0.1%雙氯芬酸鈉滴眼液滴眼,每次1滴,每日4次,連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)療效判定標(biāo)準(zhǔn),治愈:治療4周后患者的相關(guān)干眼癥狀基本消失,且熒光染色(FL)陰性,淚膜破裂時(shí)間(BUT)≥10s,淚液分泌試驗(yàn)(SIT)為10～15mm/5min。顯效:干眼癥狀有明顯的緩解,FL陰性,淚膜破裂時(shí)間為5～10s,淚液分泌試驗(yàn)為5～10mm/5min。有效:臨床癥狀有所緩解,熒光染色為(+),淚膜破裂時(shí)間<5s,淚液分泌試驗(yàn)<5mm/5min。無效:未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。(2)癥狀評分:治療前、治療2周后、治療4周后分別進(jìn)行干眼癥的相關(guān)癥狀評測,0分為無癥狀,1分為輕度干眼癥狀,2分為中度干眼癥狀,3分為重度干眼癥狀,4分為非常嚴(yán)重的干眼癥狀。(3)治療前、治療2周后、治療4周后對患者進(jìn)行基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)(SⅠT),應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)濾紙條,將一端折彎5mm,插入到患眼下瞼緣2/3交界處的結(jié)膜囊內(nèi),避免濾紙條接觸到患眼的眼球,告知患者輕輕閉眼,5min后取下濾紙條,觀察其浸濕長度,浸濕長度為10～15mm為正常,<10mm為淚液分泌過少,當(dāng)浸濕長度<5mm時(shí)為干眼。(4)治療前、治療2周后、治療4周后分別進(jìn)行淚膜破裂時(shí)間的檢測,采用標(biāo)準(zhǔn)熒光濾紙條,首端折疊后將濾紙條置于患眼顳側(cè)下的結(jié)膜囊內(nèi),這一操作時(shí)注意避免接觸到角膜,觀察到熒光濾紙條被淚液浸濕后取出,告知患者眨眼,應(yīng)用裂隙燈鈷藍(lán)光記錄患眼最后一次瞬目后睜眼到出現(xiàn)第一個(gè)黑斑的時(shí)間,連續(xù)檢測3次后計(jì)算平均值,當(dāng)BUT≥10s為正常,0～10s為淚膜不穩(wěn)定。(5)治療前、治療2周后、治療4周后分別在淚膜破裂時(shí)間檢查完成后,繼續(xù)應(yīng)用裂隙燈鈷藍(lán)光觀察患眼的角膜,觀察角膜的熒光素染色情況,0分為無染色,1分為染色點(diǎn)數(shù)≤20個(gè),2分為染色點(diǎn)數(shù)>20個(gè),3分為出現(xiàn)了融合熒光色染色區(qū)。(6)安全性指標(biāo):記錄用藥治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0軟件檢驗(yàn)數(shù)據(jù)資料,計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)的組間比較采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的治療總有效率比較

治療4周后,觀察組的總有效率較對照組高,P<0.05,見表2。

表2 兩組的治療總有效率

2.2 兩組的干眼癥狀評分比較

兩組患者在治療2周后、治療4周后的干眼癥狀評分均較治療前有明顯的降低,P<0.05;但組間比較,觀察組患者治療2周后、治療4周后的干眼癥狀評分低于對照組,P<0.05,見表3。

表3 兩組的干眼癥狀評分

2.3 兩組的SIT、BUT和FS評分比較

兩組患者治療2周后、4周后的SIT濕長和BUT均較治療前明顯提高,且FL評分明顯降低,P<0.05;組間比較觀察組治療2周后、4周后的SIT濕長和BUT均高于對照組,FL評分低于對照組,P<0.05。

2.4 兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率

在用藥治療的4周內(nèi),兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥,均順利完成治療療程,未停藥,其中對照組中有4例出現(xiàn)輕微眼部刺激反應(yīng),發(fā)生率6.25%;觀察組中有3例出現(xiàn)輕微眼部刺激反應(yīng),發(fā)生率4.69%;組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.151,P=0.697>0.05)。

3 討論

干眼癥是眼科的常見病、多發(fā)病,近年來的發(fā)病率明顯提高,且隨著年齡的增長,干眼癥的發(fā)病率也逐漸提高。在正常情況下,人體的眼球外有一層淚膜,淚膜的主要功能是保持眼表濕潤和健康,而淚膜損傷則是誘發(fā)干眼癥的關(guān)鍵性因素。白內(nèi)障手術(shù)后干眼癥發(fā)生的主要原因可能是:(1)手術(shù)治療使得角膜的表面光滑彎曲度發(fā)生一定變化。(2)手術(shù)操作導(dǎo)致角膜緣干細(xì)胞、結(jié)膜杯狀細(xì)胞的損傷,從而使得黏蛋白分泌減少。(3)手術(shù)局部的炎癥充血性反應(yīng)、組織水腫等影響了淚膜的黏蛋白分泌,使得黏蛋白的黏附能力明顯下降,并且使得大量的溶酶體酶被釋放,在白細(xì)胞的趨化作用下導(dǎo)致角膜損傷,誘發(fā)干眼癥。(3)白內(nèi)障手術(shù)后使用的含有防腐劑滴眼液治療會對眼部會產(chǎn)生一定的毒性反應(yīng),降低了淚膜的穩(wěn)定性,繼而在相關(guān)因素的影響下誘發(fā)干眼癥。隨著人們健康意識的增加,白內(nèi)障手術(shù)患者對手術(shù)、術(shù)后康復(fù)的要求也越來越高,對于術(shù)后出現(xiàn)干眼癥的患者,早期會對患者的視力產(chǎn)生影響,隨著病情的進(jìn)展可演變成絲狀角膜炎,后期甚至可能引起角膜潰瘍、角膜瘢痕等,嚴(yán)重時(shí)還會導(dǎo)致視力喪失。因此需及時(shí)采取有效的措施改善淚膜功能,緩解眼部干澀感、灼痛感等不適癥狀,提高視覺功能。

目前,臨床上針對干眼癥的治療方法較多,如人工淚液療法、激發(fā)淚液分泌療法、淚液保存療法以及其他的相關(guān)藥物治療等,其中人工淚液療法依然是治療干眼癥的首選治療藥物之一,其結(jié)構(gòu)與淚膜相似,在滴入后能快速黏附在眼球表面,補(bǔ)充缺乏的淚液。而且人工淚液是親水的凝膠,其具有獨(dú)特的聚合體,當(dāng)眼球運(yùn)動時(shí)會產(chǎn)生一定的切變力,在這一切變力的作用下,凝膠的聚合體結(jié)構(gòu)會出現(xiàn)一定程度等破壞,使得其黏度降低,從而釋放出水分濕潤眼球,緩解干眼癥狀[3]。而在眼球無運(yùn)動狀態(tài)下,人工淚液又處于修整狀態(tài),聚合體的結(jié)構(gòu)骨架又會自動恢復(fù),恢復(fù)原先的黏度。故而在眼球運(yùn)動時(shí)人工淚液能釋放水分補(bǔ)充淚液,保護(hù)角膜和結(jié)膜上皮[4]。雖然人工淚液在干眼癥治療中療效肯定,但是單一使用時(shí)整體療效欠佳。近年來不少學(xué)者提出免疫炎性反應(yīng)是引發(fā)干眼癥的主要因素之一,且隨著病程的遷移,炎癥反應(yīng)逐漸成為干眼癥的主要致病因素,對病情發(fā)展起到至關(guān)重要的作用,而單一應(yīng)用人工淚液治療無法抑制眼表組織的炎癥反應(yīng),因此無法達(dá)到滿意的治療效果。

近年來許多學(xué)者的文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為白內(nèi)障術(shù)后干眼癥的發(fā)病與機(jī)體性激素分泌異常、細(xì)胞凋亡、免疫炎癥反應(yīng)等有關(guān),其中炎癥反應(yīng)起到重要作用。在干眼癥的發(fā)病過程中,淚腺結(jié)構(gòu)異常、淚腺功能損傷都會導(dǎo)致淚膜的穩(wěn)定性下降,其中淚腺功能損傷是由淚液分泌量過少引起的,淚腺功能損傷與淚腺結(jié)構(gòu)變化相互影響,均會導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性的下降。而淚膜功能的長時(shí)間異常也會通過一些機(jī)制誘發(fā)眼表的炎癥反應(yīng),最終誘發(fā)干眼癥。首先,天然的抗炎因子的分泌量大大減少,例如乳鐵蛋白的含量減少;其次,一些促炎因子的含量提高,如IL-1、TNF-α、蛋白溶解酶等;再者,淚液中的一些無活性的細(xì)胞因子和蛋白酶被激活,這是炎癥反應(yīng)發(fā)生的主要機(jī)制。另外,淚液滲透壓的升高可能激活關(guān)鍵細(xì)胞內(nèi)信號分子——絲裂原激活的蛋白激酶,從而促使炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生,進(jìn)一步加重眼表的炎癥反應(yīng),使得大量T淋巴細(xì)胞浸潤眼表組織,破壞淚腺結(jié)構(gòu),引起一系列干眼相關(guān)癥狀發(fā)生。在臨床治療中,不少研究指出可給患者應(yīng)用抗炎免疫抑制滴眼液等治療,抑制淚液和眼表組織中的炎癥反應(yīng)引起的免疫反應(yīng),從而促進(jìn)相關(guān)干眼癥狀的緩解。

針對干眼癥的炎癥反應(yīng)發(fā)病機(jī)制,臨床上應(yīng)用皮質(zhì)激素類藥物治療,能有效促進(jìn)眼表的炎癥反應(yīng)得到控制,但是不良反應(yīng)較多,不適宜長期使用。近年來不少學(xué)者提出可使用非甾體類抗炎藥等治療,本次研究中應(yīng)用的雙氯芬酸鈉滴眼液就屬于非甾體類抗炎藥,該藥能降低環(huán)氧酶的活性,并阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化成前列腺素,從而間接的減少白三烯合成,達(dá)到抑制眼表炎癥反應(yīng)的目的[5]。該藥的作用機(jī)制與皮質(zhì)激素不同,但是抗炎效果相當(dāng),具有顯著的抗炎效果,能有效緩解眼表組織的炎癥反應(yīng);而且該藥還具有一定的消炎鎮(zhèn)痛效果,有利于緩解患者眼部的不適感。應(yīng)用雙氯芬酸鈉滴眼液后,藥物能快速浸潤分布到眼組織內(nèi),其中分布到結(jié)膜和角膜處的濃度最高,快速發(fā)揮抗炎作用,抑制眼表的炎癥反應(yīng)。而且,該藥還能穩(wěn)定細(xì)胞膜,緩解炎癥物質(zhì)引起的疼痛、組織充血水腫等癥狀,進(jìn)一步促進(jìn)患者相關(guān)癥狀緩解,提高治療效果。在安全性方面,雙氯芬酸鈉滴眼液無明顯的全身不良反應(yīng),僅有少數(shù)患者會主訴有輕微的眼部刺激癥狀,但一般可耐受,不會出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng),長期使用安全有效,無刺激性,不會引起眼壓升高、感染等不良反應(yīng),適宜在白內(nèi)障術(shù)后干眼癥患者治療中的應(yīng)用。將該藥與人工淚液聯(lián)合起來應(yīng)用發(fā)揮協(xié)同作用機(jī)制,有效對癥白內(nèi)障術(shù)后干眼癥發(fā)生的炎癥反應(yīng)機(jī)制、淚膜穩(wěn)定性下降機(jī)制等,能改善淚膜的穩(wěn)定性,緩解患者的眼部干燥、異物感等相關(guān)干眼癥狀,而且還能在眼表形成良好的光學(xué)界面,緩解患者的視覺疲勞,促進(jìn)病情的有效控制。

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn):經(jīng)過4周的藥物治療后,觀察組的總有效率比對照組高,且治療2周后、4周后的干眼癥狀評分、FL評分均低于對照組,SⅠT濕長、BUT時(shí)間均高于對照組(P<0.05),說明兩藥聯(lián)合應(yīng)用能提高治療效果,改善淚腺分泌功能,促進(jìn)淚膜穩(wěn)定性的提高。在安全性方面均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,組間的不良反應(yīng)均較少,多數(shù)患者能耐受。

綜上所述,白內(nèi)障術(shù)后干眼癥應(yīng)用人工淚液聯(lián)合雙氯芬酸鈉滴眼液滴眼治療效果肯定,有助于促進(jìn)患者相關(guān)癥狀的緩解,促進(jìn)患者術(shù)后盡早康復(fù)。