瑞替普酶與尿激酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死的效果及冠狀動脈再通成功率對比

謝芳彬

(寧化縣總醫院,福建 三明 365400)

急性心肌梗死是危害國人健康的常見且危險的心血管疾病,主要是冠脈粥樣硬化或易損斑塊破裂、糜爛導致栓子脫落、血栓形成,阻斷冠脈持續血供,造成心肌組織持續而嚴重的缺血[1]。近年來,我國急性心肌梗死發病率逐年升高,急性期病死率達到30%,早期開通冠脈、恢復血流,降低病死率是臨床治療關鍵[2]。靜脈溶栓是再灌注治療的主要措施,具有操作簡單、經濟、快速等特點,對無法進行或限制進行PCI術的醫院,溶栓可作為首選治療方案。目前靜脈溶栓相關藥物較多,其中以瑞替普酶與尿激酶為主,兩藥的溶栓效果均有研究肯定,但兩者之間的效果差異缺乏報道。故我們設計該項試驗,比較瑞替普酶和尿激酶對急性心肌梗死患者的效果差異,旨為靜脈溶栓藥物選擇提供參考,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2019年1月至2021年5月期間收治的80例急性心肌梗死患者,按隨機數字表法分為兩組,其中對照組40例,男23例,女17例;年齡45～72歲,平均(56.86±5.86)歲;發病到入院時間30min～8h,平均(4.96±0.85)h;梗死部位:前壁梗死15例,下壁梗死20例,復合壁梗死5例;觀察組40例,男22例,女18例;年齡45～72歲,平均(57.15±5.92)歲;發病到入院時間30min～10h,平均(5.14±0.898)h;梗死部位:前壁梗死14例,下壁梗死18例,復合壁梗死8例;兩組患者基線資料有同質性(P>0.05),可對比。納入標準:(1)納入患者均為急性ST段抬高型心肌梗死[3];(2)自愿接受靜脈溶栓治療;(3)無溶栓藥物過敏史;(4)患者對研究知情,并簽署同意書。排除標準:(1)患者近3個月接受過心肺復蘇術治療;(2)近2周出現活動性出血者;(3)曾接受過胸部手術或心臟手術者;(4)惡性腫瘤者。

1.2 治療方法

兩組入院后盡快給予吸氧、鎮靜鎮痛、開放靜脈通道等常規處理,完成心電監護;在溶栓前,嚼服阿司匹林(石藥集團,國藥準字H13023635)300mg,口服氯吡格雷(賽諾菲,國藥準字J20130083)300mg。對照組溶栓:尿激酶(北京賽升藥業,國藥準字H11021261)150萬U+5%葡萄糖100mL,在30min內滴注完成。觀察組采用瑞替普酶(愛德藥業,國藥準字S20030095)溶栓,劑量為10MU,靜注,靜注時間超過2min,30min后再次靜注,患者在溶栓結束后,可經皮下注射低分子肝素(深圳賽保爾生物,國藥準字H20060190)5000U,隨后每12h注射1次,連續5d;對照組在溶栓結束后的6～12h注射低分子肝素,用法、用量同對照組。

1.3 觀察指標

(1)比較兩組冠脈再通成功率:1～1.5h內抬高ST段回落≥50%;2h內胸痛緩解明顯;2～3h內出現加速性室性自主心律,房室或束支阻滯改善等,采用冠脈造影檢查,心肌梗塞溶栓治療(TIMI)血流分級:0級(無灌注):血管遠端閉塞,且無血流;1級:部分造影劑可適當通過血管遠端的閉塞部位,但無法對遠端血管造成充盈;2級:血管遠端及閉塞部位有造影劑充盈,但充盈與清除速度緩慢;3級:血管遠端或閉塞部位可由造影劑完全充盈,且清除、充盈速度快。TIMI分級2～3級為再通;TIMI 0級或1級表明溶栓失敗;(2)比較兩組CK、CK-MB峰值時間以及梗死相關動脈開通時間;(3)比較兩組出血傾向:嚴重出血:顱內出血,或血流動力學受損需要干預出血;中度出血:需要輸血,但未損壞血流動力學;輕微出血:不符合上述出血標準;(4)血清纖溶指標:在治療前、溶栓4h后采集兩組患者外周靜脈血4mL,采用發色底物法檢測纖溶酶原(PLG)、組織型纖溶酶原激活物(t-PA)、溶酶原激活物抑制劑(PAI-1)活性。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組溶栓2h內冠脈再通成功率比較

觀察組溶栓30min、60min、120min時的冠脈再通成功率37.50%、70.0%、87.50%高于對照組的17.50%、37.50%、60.0%,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組溶栓2h內冠脈再通成功率比較 [n(%)]

2.2 比較兩組CK、CK-MB峰值時間

觀察組CK、CK-MB峰值時間、梗死相關動脈開通時間均短于對照組(P<0.05),見表2。

表2 比較兩組CK、CK-MB峰值時間(h)

2.3 兩組出血事件發生比較

觀察組出血事件發生率2.50%低于對照組的20.0%(P<0.05),見表3。

表3 兩組出血事件發生比較[n(%)]

2.4 兩組溶栓2h TIMI血流分級比較

觀察組溶栓2h TIMI血流灌注率87.50%高于對照組的60.0%(P<0.05),見表4。

表4 兩組TIMI血流分級比較

2.5 比較兩組治療前后的纖溶指標

兩組在治療前的血清纖溶指標比較(P>0.05);兩組在溶栓4h后PLG、PAI-1較治療前有所下降,t-PA值較治療前有所升高(P<0.05),且觀察組溶栓4h后PLG、PAI-1低于對照組,t-PA值高于對照組(P<0.05),見表5。

表5 比較兩組治療前后的纖溶指標

3 討論

急性心肌梗死病情重、進展快,靜脈溶栓是其主要治療手段,可及時開通受阻冠脈,挽救瀕死的心肌細胞,縮短梗死面積,恢復正常的血流灌注,維持心室正常的收縮、舒張功能。較PCI術相比,靜脈溶栓簡單、易操作、價格低廉,可在基層醫院推廣應用。尿激酶是靜脈溶栓治療時的第一代溶栓藥物,可將血液內纖溶酶原轉變為具備活性的纖溶酶,加快血栓溶解速度,同時能抑制血小板聚集、降低血栓形成風險。瑞替普酶是第三代溶栓藥物,選擇性作用于血栓表面或血栓內部因子,促使血栓溶解。同時瑞替普酶半衰期長,單次給藥維持作用久,故能進一步提高冠脈再通率[4]。

本組研究,觀察組溶栓30min、60min、120min時的冠脈再通成功率37.50%、70.0%、87.50%高于對照組的17.50%、37.50%、60.0%,溶栓2h TIMI血流灌注率87.50%高于對照組的60.0%,CK、CK-MB峰值時間及梗死相關動脈開通時間短于對照組(P<0.05)。其結果與其他學者的研究結果有高度一致性,據孫穎莉等[5]報道,觀察組溶栓開始后30、60、120min冠脈再通率34.69%、59.18%、85.71%高于對照組的14.75%、29.51%、57.38%,P<0.05。李君霞等[6]結果數據顯示A組(瑞替普酶)血管再通率92.59%高于B組(尿激酶)的75.93%(P<0.05)。多結果證實較尿激酶溶栓相比,瑞替普酶在溶栓2h內的冠脈再通成功率更高,心肌酶恢復快。原因是與尿激酶相比,瑞替普酶對纖維蛋白選擇性更強,并能在短時間內快速促使纖溶酶原轉為纖溶酶,血栓溶解速度快,故能提高血栓溶解率。

出血是靜脈溶栓后常見并發癥,也是影響患者預后的主要原因。本組研究,觀察組出血事件發生率2.50%低于對照組的20.0%(P<0.05)。王平等[7]研究發現在溶栓率方面,尿激酶組為75.5%,瑞替普酶組84.2%,P<0.05,且經瑞替普酶溶栓患者溶栓時間、總體住院時間明顯縮短,總住院成本并未增加。羊子倫等[8]研究也證實瑞替普酶溶栓并未增加出血事件發生率,且心絞痛發生率僅為8.6%,再梗死率為1.70%。故結合多研究結果提示了瑞替普酶的出血風險低,安全性高。分析原因可能是瑞替普酶對纖溶酶原的選擇性高,主要作用于血栓,但對血液內的纖溶酶原影響小,故能降低相應的出血風險[9]。但部分患者仍存在出血情況,一般出血程度較低,臨床需要在嚴密監控下對癥治療,以此確保患者溶栓安全性。

纖溶系統是維持機體出血、凝血的重要系統,包括纖溶激活物、纖溶抑制物及纖溶酶促反應[10]。其中t-PA是一種絲氨酸蛋白酶,主要是由血管內皮細胞生成,通過促進纖溶酶原活性,使其轉為纖溶酶,抑制凝血形成,促進血管再通;PLG是由肝臟合成,當機體血液凝固,大量PLG黏附在纖維蛋白酶網上,促進纖溶酶生成,使纖維蛋白溶解,導致凝血現象的出現;PAI-1通過抑制纖溶酶原活性,誘導凝血形成。本組研究,觀察組溶栓4h后PLG、PAI-1低于對照組,t-PA值高于對照組(P<0.05)。結果表明,與尿激酶相比,瑞替普酶的纖溶活性更強,且能促進纖維蛋白原溶解,發揮顯著的溶栓效果。

綜上所述,較尿激酶相比,采用瑞替普酶靜脈溶栓,可提高急性心肌梗死患者的冠脈再通率,出血風險低,起效迅速,應用價值較高。但該研究尚有一定局限性,研究所納入的病例數量較少、研究時間短,使其研究結果存在偏倚,仍需未來研究進一步擴大樣本量、設計前瞻性隨機對照試驗,以此明確何種靜脈溶栓藥物更具效果。