硬脊膜穿破硬膜外阻滯聯合程控硬膜外間歇脈沖給藥技術用于分娩鎮痛的臨床觀察

毛 菇

(南京醫科大學第四附屬醫院,江蘇 南京 210031)

產婦在自然分娩過程中會產生非常劇烈的分娩痛。分娩痛不僅對產婦的情緒造成負面影響,而且對產婦的生理也會造成極大的不良干擾。比如疼痛會消耗產婦的體力,降低分娩的力量;劇烈疼痛會促使產婦出現應激反應進而加重子宮血管收縮,減少胎盤循環血流量,致使胎兒在宮內出現窘迫癥狀,增加了胎兒窒息發生的風險;并且劇烈的分娩痛會延長產程時間,這些情況都是嚴重威脅母嬰的安全的不良因素。近年來隨著舒適化醫療的推廣,分娩鎮痛也越來越廣泛的應用于自然分娩。目前大家一致認為椎管內阻滯是分娩鎮痛的金標準[1],其中硬膜外分娩鎮痛(epidural,EP)方法應用最廣泛,其突出優點為母嬰安全性高,但同時也存在著起效慢、阻滯不全等不足之處[2-3]。

隨著EP在分娩鎮痛中的廣泛應用,硬脊膜被意外穿破的情況也時有發生。20世紀90年代中期,Suzuki[4]等學者第一次公開研究此種狀態下的椎管內阻滯技術,即使用筆尖式腰麻針穿刺進入硬脊膜后形成一個硬脊膜小孔,但不注入藥物,在硬膜外留置硬膜外導管,然后從硬膜外導管給藥進行目標阻滯管理。硬脊膜穿破硬膜外(DPE)阻滯在近期開始引起人們的重視。該技術是一種新型的椎管內阻滯鎮痛技術,同蛛網膜下腔-硬膜外聯合(CSE)阻滯相類似,國外已開始將其用于分娩鎮痛中[5],但國內這方面的報道較少,本研究擬通過前瞻性隨機對照觀察,探討DPE聯合程控硬膜外間歇脈沖給藥技術(PIEB)在分娩鎮痛方面的應用效果及安全性,為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2021年12月行陰道分娩要求分娩鎮痛的100名產婦為研究對象,按照隨機數字表法分A組(硬膜外阻滯(EP)組)和B組(硬脊膜穿破硬膜外阻滯(DPE)組),每組50名。A 組平均年齡(27.43±3.22)歲;平均孕齡(38.15±1.53)周。B 組平均年齡(28.10±3.27)歲;平均孕齡(38.42±1.53)周。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P> 0.05),具有可比性。

納入標準:(1)產前胎心、胎動監測均正常,頭盆相對稱;(2)宮內單活胎;(3)孕周滿37周及以上;(4)ASA分級為Ⅰ級。

排除標準:(1)存在椎管內阻滯鎮痛禁忌癥者;(2)羊水異常、臍帶繞頸等被判定為高危孕產婦者;(3)合并重大精神類疾病者;(4)存在嚴重酒精依賴、阿片類藥物依賴者;(5)產前曾服用真同類藥物,或中途轉至剖宮產者。

兩組產婦的年齡、體重、孕周、鎮痛前體溫比較差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表 1。

表1 兩組產婦的一般資料比較

1.2 鎮痛方法

所有產婦實施分娩鎮痛前,常規心電監護,鼻導管吸氧,待產婦進入待產室后立即開發雙側上肢靜脈通路,持續輸注復方乳酸鈉溶液,輸注速度需控制在8～10mL·kg-1·h-1。為預防產婦在分娩過程中出現低血壓等不良綜合征,所有產婦均選取左側臥位,隨后確定穿刺點位。根據產婦自身情況將穿刺點位設定在L2～L3腰椎間隙或L3～L4腰椎間隙,隨后開展硬膜外穿刺操作。A組:產次成功后朝向產婦頭側置管3～4cm。B組:穿刺成功后首先利用筆尖式腰穿針(型號:25號)將硬脊膜穿破直至蛛網膜下腔,等待穿刺針尾部出現腦脊液回流后將穿刺針移除,隨后置管3～4cm。兩組回抽無血、無腦脊液后推注3～5mL濃度為1%的利多卡因溶液,觀察產婦是否出現無全脊麻現象,若不存在則可繼續推注混合鎮痛藥,推注濃度為0.1%的羅哌卡因,同時推注劑量為0.4μg/mL的舒芬太尼,共推注8mL。根據產婦VAS評分變化確定鎮痛藥物的注入次數與劑量,待產婦VAS評分低于4分時,為產婦接入脈沖鎮痛泵。具體藥液配置為:將濃度為0.1%的羅哌卡因和規格為0.4μg/mL的舒芬太尼推注至生理鹽水中稀釋至100mL。將鎮痛泵注射鎮痛藥的次數設定為60min/次,劑量設置為10～12mL,將產婦自控量設置為3mL/次;15min可注射以此,每小時最大注射量設置為25mL,待分娩結束2h后將硬膜外導管拔除。爆發痛的處理方案為將混合液中羅哌卡因濃度提高到 0.2% 單次硬膜外追加 6～15mL。

1.3 觀察指標

(1)評定產婦產程中疼痛評分:記錄產婦鎮痛前、鎮痛后 10min、30 min、1h、2h、宮口開全時的 VAS 評分; (2)鎮痛起效、VAS評分低于4時間,對比第一、二、三產程時間。(3) 記錄產婦PCEA按壓次數和鎮痛藥物(舒芬太尼)用量;(4)記錄產婦的不良反應:主要為分娩鎮痛期間出現的惡心嘔吐、胎心減慢、皮膚瘙癢、低血壓和產后頭痛等;(5)Apgar 評分:測定新生兒出生1min后該項評分數值。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組產婦不同時間點的VAS 評分比較

兩組產婦鎮痛后各時間節點的VAS評分低于鎮痛前,差異有統計學意義(P<0.05);B組產婦鎮痛后10 min和鎮痛后30min的VAS 評分低于A組,差異均有統計學意義(P<0.05),見表2。

2.2 兩組產婦的鎮痛起效時間比較

B組鎮痛起效時間短于A組,差異有統計學意義(P<0.05);兩組產婦的產程時間及新生兒1 min Aparg評分比較差異無統計學意義(P> 0.05),見表3。

表3 兩組產婦鎮痛起效時間、產程時間、新生兒出生后 Apgar 評分比較

2.3 兩組產婦的 PCEA 按壓次數和舒芬太尼用量比較

B組產婦的PCEA 按壓次數和舒芬太尼用量少于A組,差異均有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組產婦的PCEA按壓次數和舒芬太尼用量比較

2.4 兩組產婦的不良反應比較

兩組產婦的總不良反應發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.068,P=0.793>0.05),見表5。

表5 兩組產婦的不良反應比較(例)

3 討論

正常女性自然分娩是世界衛生組織推薦的最有利于母嬰的分娩方式,臨床上將椎管內阻滯鎮痛設為經陰道分娩產婦鎮痛的首選手段。硬膜外阻滯技術(EP)、腰-硬聯合阻滯技術(CSE)在臨床上較為常用。EP在分娩鎮痛中被應用廣泛,其母嬰安全性高是突出優點,但同時往往存在起效慢、骶尾部阻滯不全、阻滯不對稱等缺點[6]。CSE是通過采用腰麻穿刺硬膜,將局部麻醉藥物注入到蛛網膜下腔,再通過硬膜外導管維持性給藥,從而減少產婦在分娩過程中鎮痛藥物的作用時間;與此同時,CSE還存在多種缺陷,如在CSE鎮痛過程中,會導致產婦出現明顯的血液動力學波動、明顯的呼吸抑制及胎動過慢等,這些缺陷均限制了CSE在臨床分娩鎮痛中的臨床使用[7-8]。

通過改良CSE技術形成了DPE技術。該技術主要是指在硬膜外穿刺結束后,繼續使用腰穿針將硬脊膜穿破,與此同時并不會向產婦的蛛網膜下腔注射相應的鎮痛藥物,而是利用已經留置的導管不斷向產婦硬膜外腔注射鎮痛藥物,而在此之間所留下的硬脊膜穿刺孔道就可起到促進鎮痛藥物吸收的作用,最終起到與“小劑量腰麻神經阻滯”相似的鎮痛作用[9],以發揮疼痛阻滯的目的。其原理是,麻醉劑可以透過硬膜外膜進入蛛網膜下腔,而事先所開展的硬膜穿刺所形成的硬膜穿孔會加快這一進程;此次研究所采用的程序控制的硬膜外間斷脈沖輸注技術(PIEB)能在較長的一段時間內將大量的麻藥注射到硬膜外腔,形成較大的硬膜外腔高壓,從而促進鎮痛、麻醉藥物的順壓力流向流過硬膜外腔進入蛛網膜下腔,從而增強產婦在分娩過程中的鎮痛效果。

現階段,國內臨床最為常用的分娩鎮痛方法為持續背景輸注(continuous epidural infusion,CEI),此種鎮痛方式存在一定缺陷,如麻醉藥物用量大、鎮痛功能不全、且對爆發痛的抑制效果不佳等[10]。近年來出現的PIEB技術作為新型的自控鎮痛給藥方法彌補了CEI在這些方面的不足,它可以脈沖式的將藥物注入硬膜外腔,促使鎮痛、麻醉藥物可以更加充分同產婦的脊神經接觸,進而產生較好的鎮痛效果,相同劑量和濃度的藥物產生更好的阻滯效果[11]。并且可以根據藥物的藥理特點進行設定,所設置的脈沖劑量可以在麻醉、鎮痛藥物作用消退前自動持續給予產婦鎮痛藥物,可有效避免由藥物鎮痛滯后性而產生的鎮痛空窗期[12]。

本研究將DPE技術與PIEB技術聯合應用在分娩鎮痛過程中,并將各時間點(鎮痛前、后10min、30min、1h、2h、宮口開全)VAS評分設為觀察指標,根據上文的研究結果顯示,B組患者在各時間點的VAS評分均明顯低于A組(P< 0.05),充分表明基于PIEB模式下在分娩過程中針對產婦采用兩種不同的椎管內阻滯技術時,EP、DPE兩種鎮痛技術的鎮痛起效時間存在顯著的差異性表現,在各時間點B組鎮痛起效時間更短。此外,對比兩組產婦的鎮痛泵按壓次數、鎮痛藥物用量可知,B組兩項指標低于A組,由此可見,本研究所使用的聯合應用方案可有效降低產婦在無痛分娩過程中麻醉藥物的使用劑量。Suzuki[4]等在研究也發現DPE在骶尾部鎮痛效果明顯優于EP,可有效降低產婦在分娩過程中的宮縮痛感、肛門下墜痛感,同時還可有效降低硬膜外導管的調整、重置概率,這是DPE用于分娩鎮痛的突出優勢。

根據研究結果顯示,各組間產程時間、分娩方式、不良反應、新生兒出生后1min的Apgar評分等指標均不存在統計學差異(P>0.05),充分證明了DPE 技術安全、有效。兩組分娩鎮痛過程中各出現3例低血壓,但經測試麻醉平面均在T10以下,通過快速補液,調節為左側臥位均達到改善目的,分析為仰臥位低血壓綜合征引起的。DPE無法在鞘內直接給藥,在使用DPE技術時所使用的鎮痛藥物總量低于EP技術,并以此來減少母嬰在分娩過程中、分娩后出現的不良反應。例如:產婦在分娩過后出現惡性、嘔吐、低血壓、胎心減緩等。EL-TERMAND 等[9]的一項隨機雙盲試驗也驗證了此種結果,相比于CSE技術,DPE可有效降低分娩鎮痛后的不良反應,同時還可全面提升分娩鎮痛質量,能提供快速、有效、安全的分娩鎮痛。CAPPIELLO等[5]也發現,DPE與EP相比,可明顯增加分娩鎮痛的作用時間,加快鎮痛藥物向產婦骶尾部擴散時間、減少不對稱阻滯的發生率。

麻醉藥物的濃度、劑量和種類以及脈沖給藥的時間間隔均可以對鎮痛的效果產生影響,本研究的不足之處在于因臨床樣本量太少,針對DPE技術的使用安全性還有待進一步探索,例如:對于DPE技術在使用過程中穿刺針型號的選擇,有效的硬膜外鎮痛藥物類型、劑量,此種技術對于胎兒的副作用、后續可針對上述問題設計臨床方案,做更多大樣本、高質量的對照研究來進一步觀察。

本研究結果表明相比較于傳統的EP技術,DPE聯合PIEB應用用于分娩鎮痛有如下優勢::⑴起效時間短;(2)局麻藥用量更少;(3)鎮痛效果完善,特別是骶尾部鎮痛等方面優勢明顯;(4)減少麻醉藥物用量;(5)安全性較高,對產程和新生兒Apgar評分無影響,不增加椎管內阻滯技術的相關風險。因此,硬脊膜穿破硬膜外阻滯聯合程控硬膜外間歇脈沖給藥技術用于分娩鎮痛,是一種安全、有效的分娩鎮痛技術,其鎮痛效果較傳統的硬膜外分娩鎮痛技術更完善、更快速,可以使患者獲得更大程度的分娩舒適體驗。