藥師參與門診對兒童喘息性支氣管炎的治療效果

梅 昕,白 玫,彭小丹,周育宏

喘息性支氣管炎是兒童最為常見的呼吸道癥狀之一,與成人相比,嬰幼兒時期呼吸系統發育不完善,黏膜纖毛清除能力差,氣道管腔狹小,肺彈力組織發育較差,在疾病狀態下,氣道易塌陷,同時黏膜充血、水腫,氣道平滑肌收縮,易發生喘息性支氣管炎。有研究表明, 34%的兒童在3歲之前出現過至少1次喘息性支氣管炎, 50%兒童在6歲前會發生喘息性支氣管炎[1]。喘息性支氣管炎多由病毒感染誘發,呼吸道合胞病毒是最常見的誘因[2],人偏肺病毒、冠狀病毒、人博卡病毒、腺病毒、流感病毒和副流感病毒感染也可誘發喘息性支氣管炎[3]。喘息性支氣管炎的易感性和復發性是困擾眾多家長的現實問題,且反復發作與支氣管哮喘有較高的相關性[4],嚴重影響疾病預后及進展。我院藥師門診成立8年以來,通過多渠道參與臨床治療工作,為合理用藥發揮了積極作用[5]。本研究探討藥師參與門診對兒童喘息性支氣管炎的治療效果,以期為兒童慢性呼吸道疾病的綜合干預提供新的思路。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2020-01至2021-12在我院就診的200例喘息性支氣管炎患兒,隨機分為干預組和對照組,每組100例。納入標準:(1)符合《指南》[1]中小兒喘息性支氣管炎的診斷標準;(2)年齡<12歲;(3)在我院治療并接受全程隨訪的患兒。排除標準:(1)有支氣管哮喘或咳嗽變異性哮喘病史;(2)合并肝腎功能不全或惡性腫瘤、內分泌系統疾病;(3)合并其他部位感染或重癥肺炎或肺部手術病史;(4)對本研究所涉及的藥物過敏。其中,干預組男49例,女51例,年齡5個月～7歲,平均(2.44±1.15)歲,病程1～11 d,平均(4.75±2.33)d。對照組男52例,女48例,年齡4個月～8歲,平均(2.51±1.74)歲,病程1～12 d,平均(4.53±2.54)d。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。所有患兒家屬均簽署知情同意書,本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 干預組 (1)藥學評估及藥物使用:先由藥師門診進行藥學評估,藥師根據指南意見[6],評估患兒是否需要入院給予氧療或輸液,盡可能避免不必要的住院治療;由于喘息性支氣管炎大多由呼吸道病毒感染誘發,缺乏有效的抗病毒治療藥物,治療方法主要是對癥支持[3];少部分喘息性支氣管炎由肺炎支原體引起,細菌感染少見。因此,仔細甄別感染源,避免濫用抗生素是制定治療方案的關鍵;根據患兒喘息程度及家長的需求,個體化制定吸入治療方案,對于首次發作且癥狀輕微,喘鳴音或哮鳴音不明顯的患兒主要以護理為主,喘息癥狀明顯的患兒在家庭護理的基礎上,按需使用支氣管舒張劑如沙丁胺醇或特布他林[7],根據支氣管舒張劑的治療效果,給予單次給藥,或每日給藥2～4次,療程不超過2周;對于反復發作的喘息性支氣管炎,根據GINA指南中的哮喘預測方法[8]進行評估后,同時給糖皮質激素吸入治療,必要時療程4～8周[9]。(2)用藥教育:藥師根據相關指南建議給予家長充分的個體化用藥教育[10],時長為30 min,解釋喘息性疾病的發病誘因,病理生理基礎知識,與過敏性疾病的相關性,治療的基本原則,以及每個推薦藥物的作用,如吸入劑的使用意義,療程的重要性,同時講解止咳、化痰、復方感冒藥等在呼吸道感染治療中的非必要原因[11],精簡治療藥物。詳細講解家庭護理方式,如維持空氣溫度(50%～60%)、改變睡眠體位、強化補液、生理鹽水濕化氣道或海鹽水洗鼻、1歲以上兒童可食用蜂蜜等。對于有過敏性基礎疾病或哮喘評估風險高的患兒家長,要充分解釋日常疾病控制要點,以及預后需要觀察喘息是否復發,提高治療的依從性。指導吸入裝置的使用方法,根據患兒的配合程度選擇合適的吸入劑型,嬰兒通常選擇霧化吸入,>2歲的幼兒盡可能使用壓力定量型吸入氣霧劑加儲霧罐吸入,>6歲患兒可采用氣霧劑或干粉吸入劑[1]。

1.2.2 對照組 采用兒科門診常規治療方案,藥師不參與治療方案的制定、用藥監護及教育。

1.3 觀察指標 觀察兩組患兒治療后臨床癥狀的緩解時間,同時對比住院率、抗菌藥物使用率、治療費用差異。治療前及喘息、咳嗽癥狀完全消失后使用肺功能儀(德國耶格,MasterScreen PFT System)檢測患兒第1秒用力呼氣量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣量與用力肺活量比值(FEV1/FVC)。隨訪就診后1年內復發情況,對比兩組患兒1年內再次發作喘息次數和住院次數。

2 結 果

2.1 臨床癥狀緩解時間 治療后,干預組癥狀緩解時間為(39.90±8.76)h,明顯短于對照組的(61.55±11.66)h,兩組對比,差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 肺功能情況 治療前兩組患兒平均FEV1/FVC小于92%預計值,同時FVC>80%預計值,FEV1>80%預計值,提示喘息性支氣管炎患兒表現出輕度阻塞性通氣功能障礙,但尚未達到哮喘的診斷標準[12]。干預組和對照組分別完成肺功能檢測65例和56例。與治療前比較,兩組治療后FEV1%及FEV1/FVC均明顯好轉,差異有統計學意義(P<0.05),FVC基本無變化。與對照組相比,干預組治療后FEV1/FVC上升明顯,差異有統計學意義(P<0.05,表1)。

表1 兩組喘息性支氣管炎患兒治療前后肺功能對比

2.3 治療及預后情況對比 干預組有85例(85.0%)接受了吸入劑治療,構成比明顯高于對照組(72例,72.0%),差異有統計學意義(P<0.05);干預組住院例數(11例,11.0%)、使用抗菌藥物例數(19例,19.0%)的構成比明顯低于對照組[分別為39例(39.0%)、67例(67.0%)]),差異有統計學意義(P<0.05)。干預組治療費用平均(174.47±125.43)元,明顯少于對照組的(353.57±312.52)元,差異有統計學意義(P<0.05)。隨訪1年結果顯示,干預組再發喘息23例,再發喘息率為23.0%,住院5例,住院率為5.0%,干預組再發喘息率和住院率均低于對照組[(分別為49例(49.0%)及24例(24.0%)],差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 不良反應 對照組共6例(6.0%)發生不良反應,其中2例出現抗菌藥物過敏反應,2例口服中成藥出現胃腸道癥狀,2例霧化過程中出現面色潮紅,手腳震顫癥狀。干預組僅有1例(1.0%)在霧化過程中出現不良反應,兩組不良反應發生率對比差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

近年來,兒童喘息性疾病逐年高發,國內也有相關研究為兒童喘息性支氣管炎的治療提供了新的思路[13, 14],但如何按照循證醫學的原則對其進行個體化治療、全方面用藥監護、家庭護理及隨訪,國內尚無報道。

本研究采用診斷-用藥-隨訪的綜合干預模式,共同參與喘息性支氣管炎患兒全程管理,取得了良好成效。本研究結果發現,治療后,干預組喘息緩解時間顯著短于對照組[(39.90±8.76)hvs.(61.55±11.66)h], FEV1/FVC改善情況優對照組[(94.52±1.75)%vs.(85.84±4.73)%],差異均有統計學意義(P<0.05)。干預組與對照組比較,住院率、抗菌藥物使用率、治療費用、1年內再次發作喘息次數及住院次數差異均有統計學意義。我院兒科臨床藥師長期在兒科臨床實踐,參與藥學查房、會診、用藥干預及監護,通過床旁教育、藥師門診、互聯網咨詢與隨訪,和患者建立起充分信任的醫患關系,在合理用藥方面取得了良好的成效[15]。聯合門診的優勢在于能發揮不同專業特長,形成多學科優勢,共同參與對患者的治療過程,國內已有多種形式的探索,如藥師與醫師、醫師與護師等模式,取得了良好的疾病控制效果[16-18]。我院組建了藥師與醫師的聯合門診,在本研究中,醫師負責明確診斷及入組前的知情同意,并提供免費的肺功能檢查,藥師利用獨立的診室,有充分的時間對患兒家長做好病因、治療、用藥及家庭護理的解釋工作。以維持空氣濕度為例,需要告知家長,患兒呼吸道感染期間最佳的空氣濕度為50%～60%,過低的空氣濕度易引發氣道干燥,加重氣道高反應,過高的濕度又會滋生塵螨及霉菌。加濕器應盡量選擇上加水式,便于每日換水清潔,應選擇純凈水或過濾水,不得使用自來水或礦泉水,以免霧滴中的雜質提升室內空氣PM2.5水平,繼而增加對氣道的刺激,同時加濕器中不得添加任何芳香精油或消毒劑,不建議加濕器每天24 h使用,應定時開窗通風,保證室內空氣循環。

喘息性支氣管炎在2歲以內兒童首次發病通常以毛細支氣管炎為表現,而此類呼吸道病毒感染缺乏可靠的抗病毒藥物,對癥支持是首選的治療方案[6,19,20]。在明確了臨床診斷之后,依據循證醫學原則提供治療方案是臨床藥師的專業特長,能夠盡量避免不合理的抗菌藥物、輸液、及住院治療,對于減少抗菌藥物濫用,降低藥物不良反應風險,以及壓縮不合理的醫療費用等方面都能發揮積極作用。以抗菌藥物使用為例,對于發熱在3 d以內或不伴發熱,血液檢查結果正常(血常規、C反應蛋白、降鈣素原檢測未提示細菌感染),體格檢查無扁桃體化膿或鏈球菌咽炎等細菌感染表現時,藥師的用藥建議單均會明確提示不建議使用抗菌藥物,如醫師有不同看法時,也會立即與藥師電話溝通,對具體處方藥物進行調整。日常查房與會診過程中,藥師與醫師已經建立起氛圍融洽和諧的治療團隊,對大部分疾病用藥原則已經形成共識,因此用藥溝通過程中基本不存在困難與障礙。

目前,雖然一些薈萃分析和系統評價表明支氣管舒張劑可改善臨床癥狀評分,但改善幅度較小,效果短暫,并且不影響疾病的結局、住院率、住院時間,所以我院聯合門診對于吸入劑的使用較為謹慎,對于一般情況良好,喘鳴音或哮鳴音偶發,無呼吸急促表現的患兒,建議做好家庭補液,以對癥支持為主。對于喘息癥狀明顯的患兒需要及時給予支氣管舒張劑,對于反復發作的患兒聯合糖皮質激素吸入治療,而且必要時需適當延長激素吸入的療程至4～8周。本研究結果發現,干預組患兒的吸入劑使用比例顯著高于對照組,而肺功能FEV1/FVC結果明顯上升,提示患兒阻塞性肺通氣功能障礙得到了更好的緩解,并減少了1年內再發喘息的次數,證明及時、充足、個體化的吸入治療方案,能夠提高兒童喘息性支氣管炎的治療效果,降低再發風險,甚至有可能減少遠期進展為哮喘的可能性。

總之,本研究結果發現,通過藥師聯合門診的循證干預,可明顯提升兒童喘息性支氣管炎的治療效果,降低復發率,減少治療費用。近年來,藥師參與臨床治療工作逐步獲得醫師、患者和社會的認可,聯合門診的干預模式如何在更多的疾病治療中發揮作用,藥師的職業價值如何在醫療環節中通過項目或計時收費來實現,還有待進一步探索。