不同入路腹主動脈旁淋巴結切除術治療子宮內膜癌的臨床效果及安全性研究

張鴿

（河南省鄭州市第三人民醫院婦產科 鄭州 450004）

子宮內膜癌屬一種婦科惡性腫瘤，目前臨床對于該病的發病原因暫無明確定義，認為該病可能與機體雌激素水平失調、不孕等多重因素間存在密切聯系[1]。隨著病情發展，患者會出現下腹部疼痛、陰道異常出血等一系列癥狀表現，若不及時予以有效治療，一旦患者病情持續發展，將危及患者生命安全[2～3]。因此，子宮內膜癌患者盡早予以治療對緩解病情及改善預后意義重大。目前，手術是治療子宮內膜癌的有效術式，通過手術治療可有效清除病灶，其中腹腔鏡手術有術后恢復快、創傷小等優勢，在子宮內膜癌治療中已得到廣泛的應用，但采用何種入路方式對改善患者預后及提升主動脈旁淋巴結清掃數量效果更加存在爭議[4～5]。經腹膜入路與經腹膜外入路是治療子宮內膜癌最常用的手術入路方式，本研究回顧性分析我院就診的子宮內膜癌患者的臨床資料，分析經腹膜入路及腹膜外入路腹主動脈淋巴切除術治療子宮內膜癌，旨在探究其臨床效果及安全性，為選擇最佳的手術入路方式提供有效參考。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年6 月至2020年6 月于我院就診的82 例子宮內膜癌患者的臨床資料，依據手術入路方法不同分為A 組（經腹膜入路腹主動脈旁淋巴結切除術）和B 組（經腹膜外入路腹主動脈旁淋巴結切除術）各41 例。其中A 組年齡49～67 歲，平均（58.83±2.91）歲；體質量指數21.05～28.67 kg/m2，平均（24.86±0.66）kg/m2；病理分期：Ⅰ期14 例，Ⅱ期18 例，Ⅲ期9 例；病理類型：漿液性癌16 例，透明細胞癌8 例，子宮內膜樣腺癌17 例。B 組年齡48～68 歲，平均（59.02±2.06）歲；體質量指數21.10～28.73 kg/m2，平均（25.10±0.68）kg/m2；病理分期：Ⅰ期13 例，Ⅱ期17 例，Ⅲ期11例；病理類型：漿液性癌15 例，透明細胞癌10 例，子宮內膜樣腺癌16 例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 入組標準 納入標準：經病理組織學檢查明確診斷為子宮內膜癌；伴有不同程度的腹痛、陰道異常排液、出血等臨床癥狀；為首次確診；術后可定期到院接受隨訪。排除標準：伴有心、肺、肝、腎等重要臟器功能異常；有泌尿系統疾病；其他系統惡性腫瘤或轉移瘤；凝血及造血功能異常；感染或傳染性疾病；有手術禁忌證。

1.3 手術方法 A 組患者采用經腹膜入路腹主動脈旁淋巴結切除術。采用氣管插管全身麻醉，常規消毒鋪巾，留置導尿管，使患者保持頭低足高截石位。于臍孔上方作長度為1 cm 的縱向切口，注入二氧化碳（CO2）氣體建立氣腹，使用1 cm 套管針行穿刺，置入腹腔鏡。第2 穿刺孔設置于麥氏點無血管區域，約為10 mm；第3 穿刺孔設置于左下腹對應處，約為5 mm；第4 穿刺孔設置于臍和左髂前上棘連線2/3處，約為5 mm。上述穿刺孔均設置完畢后置入操作鉗，待打開腹膜后將輔助動脈鞘及靜脈隔向上打開，切除腹主動脈旁淋巴結送檢。B 組患者采用經腹膜外入路腹主動脈旁淋巴結切除術。麻醉方法與A 組一致，患者術中保持平截石位，常規消毒鋪巾，留置導尿管。穿刺點設置于左側髂前上棘內2 cm 及上方2 cm 處，將皮膚切開約1.5 cm，逐層分離皮下組織，切開腹外斜肌鞘膜，分離腹外斜肌，用食指進入腹膜外間隙，分離周圍的脂肪組織后建立腹膜后間隙。置入10 mm 的Trocar 套管，注入CO2氣體，建立氣腹，置入腹腔鏡，同時將5 mm 的Trocar 套管置于髂前上棘上方5 cm 處、腋中線及平腋前線中間，并于該上面6 cm 處放置第2 個同樣的套管，完全暴露左側腰大肌。尋找髂總動脈及左側輸尿管，挑動左側輸尿管至腹腔方向，于腹主動脈及輸尿管間按照從左向右、從下至上的順序建立腹膜后間隙，使用超聲刀自腹主動脈分叉處從下至上將腹主動脈表面及左后方淋巴結切除，從腎靜脈處向下切除腹主動脈與下腔靜脈之間及表面的淋巴結，切除左右髂總動脈間淋巴結，分離直腸側窩，打開子宮直腸腹膜反折，將膀胱下推至宮頸外口下4 cm 處，緊貼盆壁，將雙側骶韌帶離斷，切開子宮動脈，逐步離斷子宮主韌帶及陰道旁組織，經陰道取出子宮，手術結束。術后兩組均予以抗生素行常規抗感染治療。

1.4 觀察指標（1）對比兩組圍術期指標。包括術中出血量、手術時間、腹主動脈旁淋巴結清掃數、引流管拔除時間、住院時間。（2）對比兩組術后并發癥發生情況。包括淋巴囊腫、腸粘連、泌尿系統感染。（3）對比兩組預后情況。術后對患者行2 年隨訪，統計患者盆腔淋巴結轉移率、無瘤生存率及總生存率。

1.5 統計學分析 數據處理應用SPSS22.0 統計學軟件，各圍術期指標等計量資料以（±s），應用t檢驗，術后并發癥發生率及預后情況等計數資料用%表示，應用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較 A 組術中出血量多于B 組，手術時間、引流管拔除時間、住院時間均長于B 組，腹主動脈旁淋巴結清掃數少于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術期指標比較（±s）

表1 兩組圍術期指標比較（±s）

2.2 兩組術后并發癥發生情況比較 A 組術后并發癥發生率高于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后并發癥發生情況比較[例（%）]

2.3 兩組預后情況比較 兩組盆腔淋巴結轉移率、無瘤生存率及總生存率比較，差異有統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組預后情況比較[例（%）]

3 討論

子宮內膜癌是臨床常見的婦科惡性腫瘤，若患者得不到及時有效的治療，癌細胞極易發生淋巴結轉移，導致手術難度大大增加，同時也會增加術后復發率，增加患者的痛苦及經濟負擔，對預后恢復造成影響[6]。近年來，腹腔鏡技術在子宮內膜癌患者中的應用得到發展，具有創傷小、術后恢復快等特點，能夠有效清除病灶，并可切除已轉移病灶或潛在性轉移病灶，從而延長患者的生存時間[7～8]。經腹膜入路與經腹膜外入路是腹腔鏡下腹主動脈旁淋巴結切除術常見的兩種入路方式，因手術入路方式不同，最終獲得的治療效果存在一定差異[9]。

經腹膜入路腹主動脈旁淋巴切除術在子宮內膜癌患者治療中可獲得較大的手術操作空間，手術視野較好，術中血管暴露程度較好，有助于降低術中出血的風險[10]。但該入路方式對體型肥胖的患者而言，易受腹部脂肪等因素影響，在淋巴清掃時極易增加遺漏的風險，加之手術入路的特殊性，在手術操作中易損傷腸道，影響術后恢復[11～12]。本研究結果顯示，A組術中出血量多于B 組，手術時間、引流管拔除時間、住院時間均長于B 組，腹主動脈旁淋巴結清掃數少于B 組（P＜0.05）；A 組術后并發癥發生率為21.95%，高于B 組的4.88%（P＜0.05），表明兩種手術入路方式均可有效治療子宮內膜癌，但選擇經腹膜外入路的方式對患者造成創傷較小，術后并發癥發生率較低，安全性更高。分析其原因可知，與經腹膜入路腹主動脈旁淋巴切除術相比，經腹膜外入路通過腹膜后間隙行手術操作，能夠有效減輕手術對胃腸道造成的損傷及對各臟器組織的刺激，降低術后腸粘連等并發癥發生率，對促進術后恢復具有重要作用[13]。由于腹主動脈旁左側淋巴轉移是癌細胞最常見的轉移途徑，采用經腹膜外入路的方式可完全暴露腹主動脈旁左側淋巴結，并對其行有效處理，可有效提高腹主動脈旁淋巴結清掃數量[14]。另因經腹膜外入路的患者術中采用平截石位，能夠有效減輕因頭低腳高位導致的血流動力學變化，于側方置入的套管針有助于減輕對血管的損傷，更好地減輕手術帶來的應激反應，利于促進預后恢復[15]。A 組盆腔淋巴結轉移率為9.76%、無瘤生存率為85.37%、總生存率為90.24%，B 組盆腔淋巴結轉移率為4.88%、無瘤生存率為87.80%、總生存率為92.68%，但兩組間對比，差異無統計學意義（P＞0.05），表明經腹膜及經腹膜外入路腹主動脈旁淋巴切除術均可有效治療子宮內膜癌，術后恢復效果相當。究其原因可知，子宮內膜癌在轉移時存在淋巴結跳躍式轉移，可直接對腎靜脈水平的淋巴結造成影響。運用經腹膜入路的方式無法涉及腎靜脈水平的高位腹主動脈旁淋巴結，極易造成癌細胞殘留，導致癌細胞清除難度較大[16]。而經腹膜外入路則可清除腎靜脈水平高位淋巴結，有效降低癌細胞清除難度，但在手術過程中仍會存在潛在的轉移淋巴結，從而增加術后復發風險[17]。故于術后可考慮綜合放化療等支持治療，以降低復發率，延長患者生存時間，改善預后。

熊瑤等分析婦科惡性腫瘤患者應用腹腔鏡腹膜外入路腹主動脈旁淋巴結切除術治療的臨床效果[18]，結果顯示，兩種手術入路的手術時間、術中出血量、手術前后血紅蛋白差值對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組腹主動脈旁淋巴結切除術、術后住院時間、術后引流管拔除時間、術后腸粘連發生率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。充分說明兩種手術入路方式均可有效治療婦科惡性腫瘤，但與經腹膜手術相比，腹膜外入路手術安全性更高，能夠有效降低患者術后腸粘連發生率，縮短住院時間及引流管拔除時間，優勢更加明顯。但需考慮后腹膜的生理解剖結構較為復雜，涉及諸多的重要神經及大血管，手術風險較高，故手術入路方式的選擇需結合患者自身情況作出合理判斷。

綜上所述，經腹膜及經腹膜外入路腹主動脈旁淋巴結切除術均可治療子宮內膜癌，但后者在子宮內膜癌治療中獲得的臨床效果更好，可有效縮短手術時間、住院時間，降低術后并發癥發生率，改善預后，值得推廣應用。但因本研究納入樣本量較少及隨訪時間的限制，使得兩種手術對患者遠期生存率的影響還需進一步證實，故在后續研究中需進一步擴大研究樣本量，延長隨訪時間以獲得更加確切的數據。