通痹祛瘀散外敷聯合甲氨蝶呤對類風濕關節炎患者的治療效果

全瑛 王蓉 顧天欣 王健

（1 浙江省寧波市鎮海區人民醫院風濕免疫科 寧波 315200；2 陜西省西安市人民醫院風濕病診治中心 西安 710006）

類風濕關節炎（RA）是一種系統性自身免疫性疾病，病情呈慢性進行性發展，早期表現為關節腫脹、麻木，之后會出現晨僵、屈伸不利，甚至出現畸形或關節功能喪失，具有較高的致殘率[1～2]。西醫當前針對該病治療以抗炎及免疫調節為主，甲氨蝶呤是治療該病的常用藥物，作為免疫抑制劑，可通過對二氫葉酸還原酶進行抑制以阻礙四氫葉酸生成，進而使嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的生物合成受阻，抑制脫氧核糖核酸（DNA）合成，起到免疫抑制的作用，從而達到緩解臨床癥狀、減輕關節損傷的目的[3～4]。但單純應用效果尚不理想，且持續應用會引起各類胃腸道不良反應。中醫在臨床中被證實對多種疾病的治療均有良好效果。從中醫學角度分析，該病是由氣血虧虛，遭受風、寒、濕等外邪侵襲，致使氣行不暢而痹阻脈絡，進而出現腫脹、麻木等癥狀，治療關鍵在于祛瘀通痹。中藥外敷是中醫傳統外治療法，通過皮膚吸收而發揮治療效果。本研究探討RA 患者在西藥甲氨蝶呤治療基礎上加用通痹祛瘀散外敷的臨床效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機數字表法將2021 年6 月至2022 年6 月醫院收治的80 例RA 患者分為對照組和觀察組各40 例。對照組男22 例，女18 例；年齡35～70 歲，平均（50.52±6.25）歲；體質量指數（BMI）19.02～29.5 kg/m2，平均（22.50±1.27）kg/m2；病程1～7 年，平均（3.62±0.46）年。觀察組男23 例，女17例；年齡37～66 歲，平均（50.62±6.21）歲；BMI 18.8～29.6 kg/m2，平均（22.46±1.25）kg/m2；病程1～7年，平均（3.74±0.51）年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 入組標準（1）納入標準：西醫診斷符合《2018中國類風濕關節炎診療指南》[5]；中醫診斷符合《類風濕關節炎病證結合診療指南》[6]，辨證為寒濕痹阻型，證見關節冷痛，晨僵，遇寒加重，得熱則緩，關節屈伸不利，四肢寒冷，局部畏寒，口淡不渴，舌質淡，脈沉緊或浮緊；年齡35～70 歲；近4 周未使用糖皮質激素、影響骨代謝藥物治療；臨床資料完整；對本研究知情簽署知情同意書。（2）排除標準：患嚴重感染性疾病者；依從性差，不能積極配合治療者；精神疾患者；妊娠期或哺乳期者；關節嚴重畸形或關節功能喪失者；合并免疫系統病變、其他風濕性疾病者。

1.3 治療方法 對照組口服甲氨蝶呤片（國藥準字H19983205）治療，10 mg/次，1 次/周。觀察組在對照組基礎上加用通痹祛瘀散外敷治療，組方：制草烏30 g、制川烏30 g、雞血藤20 g、懷牛膝18 g、川芎、羌活、紅花、桂枝各10 g、甘草6 g。研磨成粉末，用蜂蜜調和，敷于患處，敷藥邊緣超過紅腫范圍3～5 cm，用紗布包裹，每2 天更換1 次。兩組均連續治療8周。

1.4 觀察指標（1）臨床療效。中醫證候積分減少≥95%且臨床癥狀消失為臨床痊愈、中醫證候積分減少70%～94%且臨床癥狀明顯改善為顯效、中醫證候積分減少30%～69%且臨床癥狀好轉為有效、中醫證候積分減少＜30%且臨床癥狀無改善為無效。總有效為臨床痊愈、顯效、有效之和。（2）中醫證候積分。根據癥狀由無到重對患者關節冷痛、晨僵、關節屈伸不利、四肢寒冷4 項癥狀分別計0～3 分，于治療前、治療8 周后評估。（3）RA 相關臨床指標改善情況。統計患者關節腫脹數、關節壓痛數、晨僵時間和疼痛程度，其中疼痛程度采用視覺模擬評分（VAS）評估，分值0～10 分，疼痛程度與評分呈正相關。（4）血清致炎因子水平。采集患者治療前、治療8 周后空腹靜脈血5 ml，檢測腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、超敏C 反應蛋白（hs-CRP）、白介素-1（IL-1）、白介素-6（IL-6）水平，hs-CRP 采用免疫透射比濁法檢測，其余采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法檢測。（5）不良反應。如皮疹、惡心嘔吐等。

1.5 統計學分析 采用SPSS22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后中醫證候積分比較 觀察組治療后中醫證候積分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后中醫證候積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫證候積分比較（分，±s）

2.3 兩組RA 相關臨床指標改善情況比較 觀察組治療后關節腫脹數、關節壓痛數少于對照組，晨僵時間短于對照組，VAS 評分低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組RA 相關臨床指標改善情況比較（±s）

表3 兩組RA 相關臨床指標改善情況比較（±s）

2.4 兩組治療前后血清致炎因子水平比較 兩組治療前血清致炎因子水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組治療后TNF-α、hs-CRP、IL-6、IL-1水平低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后血清致炎因子水平比較（±s）

表4 兩組治療前后血清致炎因子水平比較（±s）

2.5 兩組不良反應發生情況比較 兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應發生情況比較[例（%）]

3 討論

中醫學將RA 歸屬于“痹癥、尪痹”等范疇，本虛標實為其核心病機，即以氣血虧虛、營衛不和為本，以風、寒、濕邪等侵襲關節為標，導致患者經絡痹阻，纏綿不愈，久而成痹[7～8]。從中醫辨證角度分析，寒濕痹阻是本病較為常見的證型，病因在于患者貪涼露宿或久居寒涼潮濕之地，冒觸風雨，寒濕之氣內侵，寒邪性質收引，致使肢體筋脈收縮而攣急，加之濕邪性質黏滯、重著，阻遏氣機，日久血行不利而成瘀，出現屈伸不利、關節冷痛、畏寒怕冷癥狀[9～10]。故針對此證型應予以祛寒除濕。

血清致炎因子參與RA 整個病理過程，與關節損傷、疼痛程度密切相關[11～12]。TNF-α 能夠刺激軟骨細胞和滑膜細胞合成蛋白酶，并可刺激白細胞浸潤，使內皮細胞生成血管被激活，刺激破骨細胞成熟；hs-CRP 可加劇炎癥反應，導致RA 病情加重，關節損傷加劇；IL-6 可維持免疫穩態，在機體炎性反應中發揮重要作用，其在RA 患者體內呈高水平表達；IL-1 僅存在于關節軟骨細胞和滑膜細胞中，RA 發作時可大量分泌并擴散至關節液、血清中[13～14]。本研究結果顯示，相比于對照組，觀察組臨床總有效率較高，治療后中醫證候積分、VAS 評分及TNF-α、hs-CRP、IL-1、IL-6 水平較低，關節腫脹數、關節壓痛數較少，晨僵時間較短，說明RA 患者在應用西藥甲氨蝶呤治療基礎上加用通痹祛瘀散外敷可減輕炎癥反應及疼痛程度，緩解臨床癥狀，效果顯著。通痹祛瘀散是根據本病辨證類型自擬的中藥制劑，方中白芍具有養血止痛之效；雞血藤具有舒筋活絡、補血活血之效；懷牛膝具有活血祛瘀、強筋骨、補肝腎之效；川芎具有祛風止痛、活血祛瘀之效；制草烏具有散寒除濕、溫經止痛之效；制川烏具有除濕止痛之效；羌活具有祛風勝濕、解表散寒、止痛之效；桂枝具有溫通經脈之效；紅花具有散瘀止痛、活血通經之效；甘草調和全方，共同發揮祛寒除濕、活血化瘀、補益肝腎之效，既解決寒濕痹阻型病機，又兼顧補虛，標本兼顧，可祛邪外出，促進癥狀改善。藥理研究顯示，制川烏可降低血清致炎因子TNF-α、IL-6 水平，改善關節滑膜增厚情況，抑制骨質破壞，緩解病情；桂枝具有抗炎、鎮痛、保護關節軟骨等作用，并對關節功能有一定改善作用；白芍除具有抗炎、鎮痛作用外，還可減少RA 的關節軟骨和骨質破壞；川芎具有鎮痛、抗血小板聚集等作用[15～16]。本研究采用中藥外敷療法，將此藥外敷于患處，通過“透皮吸收”原理，可直接作用于病邪的體表投射區，透皮直達病所，局部給藥濃度高，可充分發揮藥效，短期內快速緩解患者臨床癥狀，并可調節局部阻滯的氣血，促進局部血液循環，改善癥狀[17～18]。此外，該療法無須像口服藥物一樣經腸肝循環，避免了“首過效應”，安全性好，患者普遍易于接受。

綜上所述，RA 患者應用通痹祛瘀散外敷聯合甲氨蝶呤治療效果確切，可改善病情，減輕疼痛，可能與其抑制炎癥反應機制有關，且安全性好，值得推廣。