老年髖部疾病患者出院計劃關鍵任務的臨床干預及效果評價

李真 崔莉莉 楚悅琪 真啟云

(江蘇大學附屬人民醫院,江蘇 鎮江 212001)

髖部疾病可引起髖部疼痛、活動受限,降低患者的生存質量。人工髖關節置換術(total hip arthroplasty,THA)是治療老年髖部疾病終末期病變最有效的手術方式之一。術后可早期下地行走,改善關節功能,緩解疼痛,提高患者生活質量[1]。隨著加速康復外科的發展,THA患者術后的住院時間已從以往的4～12 d降至現在的2～4 d[2],平均住院日縮短導致患者出院時尚未做好充分準備[3],出院后仍有較大的關節康復和專科護理需求。為此,本研究參照“2019版中國老年護理聯盟老年患者出院準備服務專家共識”[4],結合江蘇省護理學會“延續護理工作實踐(骨科篇)”[5]的思路和實踐,依據出院準備服務的概念、主要原則、意義、內容及實施過程5個部分的推薦意見,制訂老年髖部疾病患者出院準備服務方案,確保患者在照護的環境轉換中得到完整且持續性的照顧[6],提升自護能力和康復效果,提高髖關節置換術老年患者出院準備度,促進髖關節功能康復,降低再入院率,亦可節約醫療資源[7-8]。老年髖部疾病患者出院準備服務方案實施后,取得滿意效果,現報告如下

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月-2021年12月我院收治的99例老年髖部疾病患者為研究對象。納入標準:(1)年齡 65～85歲。(2)意識清醒。(3)首次髖關節置換術后。(4)知情同意,能接受疾病管理,配合問卷調查。排除標準:(1)有明顯認知和語言功能障礙。(2)身體活動受限不能配合本研究。(3)合并嚴重肝腎或心腦重要器官疾病者。(4)存在失隨訪情況。(5)翻修手術者。本研究已通過醫院倫理委員會批準,入組患者均自愿參加并簽署知情同意書。按時間先后將2020年1-12月收治的49例老年髖部疾病患者作為對照組,2021年1-12月收治的50例老年髖部疾病患者作為觀察組,2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組髖部疾病患者一般資料比較

1.2方法 2組髖部疾病患者均在同一醫療組下進行手術治療,手術均采用人工全髖關節置換術、人工股骨頭置換術。

1.2.1對照組 實施常規護理。包括入院宣教(環境、安全、病房制度等);按外科護理常規及髖關節術后護理常規進行圍術期護理;出院前由責任護士對患者及家屬進行出院指導,囑其隨時反饋髖關節康復情況,并于術后1個月、3個月來門診隨訪。

1.2.2觀察組 在常規護理的基礎上,實施老年髖部疾病患者出院準備服務關鍵任務干預策略,具體如下。

1.2.2.1成立出院準備服務干預管理小組 團隊成員包括護理管理專家1名,手術組醫生3名、護理研究生2名,康復師1名,省級骨科專科護士2名。干預前,護理管理專家、主任醫師和康復師分別對小組成員進行培訓,培訓次數為2次,每次培訓1 h。培訓內容包括髖關節置換術相關知識、康復護理技能、溝通技巧、量表填寫方法等,小組成員考核合格后開展本研究。

1.2.2.2入院及術前干預措施 (1)將患者及主要照顧者納入居家護理訓練營,每次培訓0.5 h,內容包括術后日常基本生活需求方面指導:助行設備的選擇、如廁訓練、練習行走、臥位指導等。(2)規范髖關節術后防脫位行為,進行乘車指導、取拾物指導、穿衣褲鞋襪鼓勵使用長柄鉤和穿襪器、性生活指導、體育活動指導。(3)調研居家環境,開展居家安全環境講座,推送標準居家環境圖片、參觀科室標準病房,患者及主要照顧者自我評估環境中存在的不安全因素,初步實施居家改造計劃。

1.2.2.3術后至出院前干預措施 (1)居家生活場景訓練。場景一:睡姿-翻身-坐起;場景二:床上穿衣-穿襪、穿鞋-下床;場景三:助行設備使用-步態-上床。鼓勵同伴教育,對理解力差、不能下床者、高齡老年患者采用床邊一對一指導,采取圖片、視頻播放,實現反復觀看和學習。每次培訓0.5 h。(2)護士對家庭環境改善情況評價。采用微信視頻,確認環境改造結果符合防跌倒標準。對于家庭系統缺乏支持的患者,提供家庭隨訪和現場的落實指導。(3)提供科普深靜脈血栓(deep vein throm bosis,DVT)圖冊和視頻,配合講座,教會患者自我識別DVT,及有無自發性出血。

1.2.2.4出院日干預措施 (1)評估居家環境改造效果,護士結合家屬提供的圖片和微信視頻,持續性提供居家環境實施改進建議。(2)教會患者搜索我院“互聯網醫院”小程序,可平臺觀看由護士團隊精心制作的骨關節康復視頻。(3)為提高服藥依從性,建議購買服藥提醒器,具備服藥提醒、劑量準確、少依靠照顧者等優點,保證服藥科學準確。

1.2.2.5延續護理干預措施 通過患者家屬/陪護微信群,分享髖關節康復科普手冊電子版,并以視頻連線方式持續指導,繼續使用互聯網+護理科普學習平臺,提高患者居家生活能力。

1.3評價指標

1.3.1髖關節功能評估 2組髖部疾病患者分別于術前、術后1個月、術后3個月應用Harris 髖關節功能評估法(harris hip score,HHS)進行髖關節功能評分,HHS主要包括 4 個維度,即疼痛(44 分)、功能(47 分)、畸形(4 分)、關節活動程度(5 分),總分為100 分。得分越高,功能障礙越少。得分90～100 分,為表現優異;80～89分為較好,70～79 分為一般,<70分為差[9]。量表的 Cronbach′s α系數為 0.874 和0.869[10]。

1.3.2疼痛評分 2組患者分別于術前、出院時、術后1個月應用視覺疼痛模擬評分(visual analogue scale,VAS) 進行疼痛強度評估。該量表有10個評估標準,分別以0～10的數字表示,分數越高,疼痛程度越重,0分為無痛,1～3 分為輕度疼痛;4～6 分為中度疼痛;7～9 分為重度疼痛,10分為劇痛。

1.3.3首次下地時間及術后第3天行走的最遠距離 記錄2組患者首次下地活動時間及術后第3天行走的最遠距離。

1.3.4術后行走輔助 對比2組患者術后1個月、3個月獨立行走,行走需助行器、需要他人輔助等情況。

1.3.5術后脫位和DVT發生情況 統計2組患者術后脫位、DVT發生情況。

2 結果

2.12組患者不同時間點HHS評分比較 見表2。

2.22組患者不同時間點VAS評分比較 見表3。

2.32組患者首次下地時間及術后第3天行走的最遠距離比較 見表4。

表4 2組患者首次下地時間及術后第3天行走的最遠距離比較

2.42組患者術后行走輔助情況比較 見表5。

表5 2組患者術后行走輔助情況比較 [例(百分率,%)]

2.52組患者術后脫位和DVT發生情況比較 見表6。

表6 2組患者術后脫位和DVT發生情況比較 [例(百分率,%)]

3 討論

3.1出院準備服務干預方案從患者居家日常活動需求角度,提高患者居家生活能力 老年髖部疾病患者存在康復慢、病程長、治愈難現狀[11],實施老年髖部疾病患者出院準備服務關鍵任務干預策略后,觀察組首次下地活動時間為術后(1．64±0．72)d,短于對照組(2.53±0．96)d,術后第3天行走的最遠距離為(89.02±17.96)m長于對照組(68.96±16.43)m,2組比較差異有統計學意義(P<0.01)。術后1個月、3個月HHS評分和術后1月VAS評分比較,差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組術后行走輔助1個月內數據統計差異無統計學意義,分析原因可能與樣本量少,觀察時間短有關。術后患者髖關節屈曲、外展等主動活動范圍較術前明顯增加,在居家生活中的起居、生活方式和行為習慣中,涉及到很多與髖關節有關活動,不恰當的活動都影響髖關節康復。本研究在住院期間,結合老年患者日常生活需求較高的方面[12]如起床、穿衣、臥位、洗澡、出行、上下樓梯、平地行走等給予集中培訓和行為規范。出院后,以患者家屬/陪護微信群為連接,予持續指導和評估,提高患者居家生活能力。較對照組患者,能有效提高患者早期及遠期髖關節功能。

3.2出院準備服務干預方案從居家環境安全、自我護理角度,降低術后并發癥發生率 本研究中觀察組術后3個月內未發生假體脫位,未發生跌倒情況,僅發生1例下肢DVT,未發生自發性出血現象,對照組有2例發生下肢DVT,2組數據差異無統計學意義,分析其原因可能與樣本量少有關,另外在圍術期和術后,注重血栓三級預防措施的落實,2020年本院骨科術后血栓發生率為4.83%。有研究[13-14]顯示,髖關節置換術后假體脫位發生率0.2%～10.0%,是翻修手術最主要原因,預防跌倒是老年人預防假體脫位有效方法之一。有多項研究表明,65歲以上老年人51%的跌倒[15]與環境因素有關,因居家環境安全導致跌倒占比28%[16]。跌倒致髖部骨折占比27.9%[17],且老年人跌倒的地方一半以上在室內[18-19]。觀察組在住院期間對臥室、浴室和廚房[20]易發生跌倒的地方開展相關安全講座,提升患者及主要照顧者居家環境意識,與患者一起制定居家改造計劃。觀察組15例老年患者小區老舊,浴室、衛生間存在安全隱患,受經濟條件影響改造相對困難,采用更改家具擺放位置布局方式,擴大活動范圍,去除途中障礙物、增設夜燈,增添安全警示標志優化居住環境。文獻[13]報道:THA術后DVT形成發生率13.48%～20.26 %。THA術后并發DVT的獨立危險因素包括年齡、制動、合并糖尿病等[21],本研究的對象是發生DVT高危人群,預防是最主要的方式。患者術后長期服用抗凝血藥物,但也易引發如消化道、皮膚黏膜自發性出血,關節腔血腫等,為預防DVT發生,指導患者學會觀察與判斷自發性出血十分必要[22]。

3.3出院準備服務干預方案從老年骨病人群特點角度,促進髖關節術后康復 老年患者一體多病[23],服藥種類多。據統計,服用3種以上藥物的老年人跌倒率占比 38.23%[24];老年骨質疏松人群1年內有跌倒史的占比 39.5%[25]。觀察組有27例患者服藥種類多余3種以上,且是骨質疏松高發人群,因此,針對居家后服多種藥物,重點關注提升用藥依從性。在加速康復外科背景下,THA患者術后關節功能恢復較佳狀態的時間約6-12個月,有超過60%的THA患者出院后3個月內需要醫護人員的指導[26]。但目前我國老年患者術后的康復護理處于起始階段,康復過程在社區、醫院、家庭之間缺乏良好的對接[27]。針對老年患者記憶力、理解力差、行動不便等特點,將有居家護理高需求患者與照顧者納入居家護理訓練營,用同伴教育和一對一指導相結合的方式進行指導,關注居家生活對髖關節康復的影響。老年THA術后通常需要專人照顧,但照顧者經常更換,交待的康復注意事項不能有效遵守,因此,借助我院“互聯網+護理”科普平臺[28]和微信群,反復觀看關節康復視頻,可實現關節康復指導的規范性、延續性,不受時間、地點、人物限制。

綜上所述,基于老年髖部疾病患者出院高需求護理問題,實施出院計劃關鍵任務干預策略,提供患者出院準備服務,對影響髖關節功能恢復的現存問題,從髖關節功能康復護理角度,綜合利用醫療資源設計出院計劃,實施日常生活能力、藥物使用管理、預防自發性出血、康復功能鍛煉、生活方式管理、居家護理需求六項關鍵任務干預,患者關節功能改善顯著。指導臨床精準識別高風險、高需求人群,全面制定從入院、住院、出院、院后康復專科性護理計劃,提升個案管理內涵,提供更加全程、全方位護理,提高護理品質。