基于循證的卵巢癌患者術后出院準備服務方案的構建

勾楨楠 周英鳳 王珺 張曉菊

(1.復旦大學護理學院,上海 200032;2.復旦大學附屬腫瘤醫院護理部 復旦大學上海醫學院腫瘤學系,上海 200032)

卵巢癌是嚴重危害女性生命健康的常見婦科惡性腫瘤,手術為主要治療方式,但由于加速康復外科理念的引入,我國平均住院天數不斷縮短[1],大部分患者在出院時仍處于疾病恢復初期。出院準備服務是指醫務人員自患者入院起即對其進行綜合評估和信息采集,并結合其生理、心理和社會支持情況制定的詳細的個性化照護計劃,以達到促進患者康復、平穩出院、回歸社會的目的[2],可縮短住院時長、降低再入院率并滿足患者對連續性照護的需求[3-4]。目前,其作為國外醫療服務或政策的重要組成部分已在多國得到全面推行與發展[5],然而在我國大部分地區尚未得到正式推廣與應用,也無統一的實施規范。國內相關研究[6]起步于2005年,現仍處在探索階段且鮮有學者關注卵巢癌患者這一群體。循證實踐被定義為在現有最佳證據的基礎上做出臨床決策的過程[7],其目的是改善護理程序及患者預后[8]。本研究旨在基于證據構建卵巢癌患者術后出院準備服務方案,為提高卵巢癌患者術后出院準備度提供依據。

1 資料與方法

1.1循證問題確立與文獻納排標準 循證實踐的過程是發現問題、提出問題、檢索證據、評價運用證據解決問題的過程[9]。研究者前期對203例患者調研后發現我院卵巢癌術后患者出院準備度總分的條目標準化均分為(7.84±1.49)分,與Weiss等[10]報道的外科患者常模條目標準化得分(8.0±0.9)分相比,處中等偏下水平。通過查閱國內外文獻與臨床實踐現狀對比后,提出目前亟待解決的問題即如何提高卵巢癌術后患者出院準備度。根據復旦大學循證護理中心的循證問題確立工具[11]構建循證問題:患者(population,P):確診為卵巢癌并行手術治療的患者;干預措施(interventions,I):出院準備服務、出院計劃;專業人員(professionals,P):醫務人員;結局指標(outcomes,O):出院準備度;證據應用場所(settings,S):各級醫療機構;證據類型(types of evidence,T):臨床實踐指南、證據總結、系統評價。根據循證問題,制定文獻納排標準。納入標準:(1)語言為中文或英文。(2)內容涉及卵巢癌患者出院準備服務。排除標準:(1)無法獲得全文、重復發表、信息缺失的指南或系統評價。(2)國外指南的翻譯本。(3)現有指南的舊版本。

1.2組建循證方案構建團隊 團隊共由7人組成,包括所在醫院的護理管理者、護理人員、醫生,及來自復旦大學JBI循證護理合作中心的方法學專家,負責證據檢索、評價及方案初稿的構建。

1.3證據檢索 根據證據“6S”模型[12],從頂端開始檢索循證資源包括臨床實踐指南、系統評價及證據總結。中文關鍵詞為婦科腫瘤、卵巢癌、手術、出院準備服務、出院計劃,英文關鍵詞為Gynecological Oncology,Gynecological Cancer,Genital Neoplasms,ovarian cancer,surgery patient,discharge plan,discharge preparation service,分別檢索以下數據庫:BMJ Best Practice,Up To Date,美國臨床腫瘤學會(American society of clinical oncology,ASCO),歐洲腫瘤內科學會(European society for medical oncology,ESMO),美國婦產科醫師學會(American college of obstetricians and gynecologists,ACOG),英國婦科腫瘤學會(British gynaecological cancer society,BGCS),英國皇家婦產科學會(royal college of obstetricians and gynaecologists,RCOG),新西蘭指南工作組(New Zealand guidelines group,NZGG),美國國立指南庫(National guideline clearing house,NGC),英國指南庫(guidelines),英國國家衛生與臨床優化研究所(national institute for health and clinical excellence,NICE),加拿大安大略護理學會(registered nurses' association of ontario,RNAO),加拿大指南庫(Canadian medical association infobase,CMA infobase)澳大利亞喬安娜布里格斯研究所衛生保健數據庫(Joanna Briggs institute,JBI),美國疾病預防控制中心(centers for disease control and prevention,CDC),國際指南協作網(guidelines international network,GIN),蘇格蘭校際指南網(scottish intercollegiate guidelines network,SIGN),愛爾蘭國家醫療服務中心(heahh service executive,HSE),美國醫療保險和醫療補助服務中心(centers for medicare medicaid services,CMS),Cochrane Library,PubMed,CINAHL,Web Of Science,BMJ Journal,Sinomed,萬方,知網,維普等,檢索日期為2010年1月30日—2021年8月30日。

1.4文獻質量評價及證據提取 由2名接受過循證培訓的研究生對文獻質量獨立進行評價。對指南采用AGREE-Ⅱ量表進行評價。對于證據總結,由于目前尚缺乏相應的評價工具來評價其方法學質量,故采用追溯參考文獻的方法,評價所采納使用核心證據的參考文獻的方法學質量。證據提取及匯總過程由2名研究員共同進行。研究員對文獻中的證據進行歸類、整理后對條目進行歸納與概括,遇到爭議時進行討論或咨詢第三方,經過小組商議后形成證據匯總稿。證據等級依據JBI循證衛生保健中心于2014年發布的證據預分級系統[13]進行標注。

1.5方案施測稿擬定與修訂 結合證據內容、本研究的理論框架與臨床情景,撰寫卵巢癌患者術后出院準備服務方案施測稿初稿,通過專家會議法修改完善并確立最終方案。專家遴選標準:(1)婦科腫瘤醫學、護理專家、造口護理專家、營養學專家、心理學專家等。(2)專家職稱需為中級及以上、學歷為本科及以上,且具有5年及以上相關專業領域的工作履歷。(3)深悉婦科腫瘤患者護理、治療、康復等相關內容。(4)自愿參加本研究。研究小組召開專家會議對方案施測稿初稿的結構和主要內容進行討論,并對其專業性、科學性、可實施性及臨床意義并提出修改意見。團隊成員對專家所提意見進行歸納、整理與討論后,修訂并確立最終方案。此外,為了增強方案的可操作性,研究小組結合文獻回顧結果,擬設計“卵巢癌患者圍術期健康教育手冊”“卵巢癌患者術后運動計劃卡”“卵巢癌術后營養管理手冊”“導管/造口居家護理手冊”“卵巢癌患者術后常見用藥宣教手冊”以及“卵巢癌患者術后并發癥警示卡”等一系列具有實用性的健康教育工具,所有健康教育工具的內容將交由上述相關專家對其進行評價、審核與修訂。

2 結果

2.1文獻檢索與質量評價結果 本研究最終納入文獻7篇[14-20],其中包括來自Up to Date的證據總結2篇[14-15],指南5篇[16-20]。文獻年限覆蓋2014年至2021年;文獻主題涵蓋患者出入院、轉介、照顧者支持、用藥、圍術期護理各方面。本研究納入指南[16-20]5篇,經評價所納入指南的總體質量較高,基本特征及評價結果,見表1。納入證據總結中推薦意見共4項,追溯原始參考文獻為系統評價1篇[21],使用AMSTAR 2系統評價工具[22]對其進行評價,其中7個條目的評價結果均為“是”,6個條目的評價結果為“否”,3個條目的評價結果為“不適用”;隨機對照試驗1篇[23],使用澳大利亞JBI循證衛生保健中心(2016)RCT評價工具[24]進行評價,其中10個條目的評價結果均為“是”,2個條目的評價結果為“否”,1個條目的評價結果為“不清楚”;質性研究1篇[25],使用澳大利亞JBI循證衛生保健中心(2016)質性的真實性研究評價工具[24],其中8個條目的評價結果均為“是”,2個條目的評價結果為“否”,經過總體評價,以上參考文獻所涉及的證據總結均可納入。

表1 指南的基本特征及評價結果

2.2最佳實踐建議與實施策略 研究團隊對納入文獻中的具體證據內容綜合后結合腫瘤婦科護理實踐,經過圓桌會議進行了充分分析與探討,最終形成8條最佳實踐建議,證據等級依據JBI循證衛生保健中心于2014年發布的證據預分級系統[13]進行標注。在此基礎上,結合臨床實踐專業判斷、卵巢癌患者實際需求,擬定相應實施策略,見表2,掃二維碼獲取。

2.3出院準備服務方案施測稿制定 基于以上臨床實踐推薦建議,明確現有臨床實踐情景與最佳證據之間的障礙因素主要為:(1)缺乏出院準備服務實施流程、計劃及具體方案等制度規范。(2)醫護人員對患者出院準備度的認知及重視程度不足。(3)患者及照顧者對出院指導處于被動接受的狀態,參與度較低。(4)缺乏相關健康教育資料或相關健康教育資料內容不完善,宣教形式單一。(5)缺乏跨學科協作機制,醫務人員之間的信息溝通存在局限性。根據以上分析,研究團隊制定卵巢癌患者術后出院準備服務干預方案施測稿初稿并遴選6名相關領域專家進行專家會議,在專家會議中6名專家共提出共8條修改意見,內容包括入院日向患者介紹術后平均住院天數、明確團體指導護患比、增加有營養不良風險患者的干預措施、出院準備服務方案執行確認表應與臨床路徑相結合、明確“出院準備度水平較低”的定義、完善出院患者用藥指導條目、增加干預追蹤時間以及明確每次干預模塊主題。針對專家意見研究團隊修改了施測稿中的相關內容,形成卵巢癌患者術后出院準備服務方案施測稿終稿。見表3。

表3 卵巢癌患者術后出院準備服務方案施測稿終稿

續表3 卵巢癌患者術后出院準備服務方案施測稿終稿

3 討論

3.1干預方案構建的科學性 本干預方案是基于循證的方法學所制定,整個方案的構建具有較高的科學性及可信度。研究團隊首先在文獻研究的基礎上進行證據的提取與綜合、形成最佳實踐建議,并結合本研究理論框架、臨床實踐專業判斷以及卵巢癌患者術后實際需求,制定卵巢癌患者術后出院準備服務方案及方案施測稿初稿。通過2輪臨床專家咨詢最終制定了卵巢癌患者術后出院準備服務方案施測稿終稿。整個方案的構建過程科學、嚴謹、規范,有效確保了干預方案的科學性及可信度。

3.2干預方案的可實施性 本干預方案的構建聚焦了卵巢癌術后患者的實際需求,將出院準備服務貫穿于患者從入院到出院的全過程,并通過不同住院階段對應10大模塊的健康教育以滿足卵巢癌術后患者對居家自我照護相關知識的需求。方案還設計了“卵巢癌患者圍術期健康教育手冊”“卵巢癌患者術后運動計劃卡”“卵巢癌患者術后并發癥警示卡”等一系列具有實用性的健康教育工具,將抽象的出院準備服務轉化為可視化的、具體的出院準備工具,并為出院準備服務的臨床應用提供了可參考的實踐工具。所設計的工具還可減輕護士重復宣教產生的工作量,可提高護士運用該類工具的積極性與主動性。該干預方案經過臨床專家的論證,具有較強的可操作,方案的實施與護士日常工作相融合,無需額外占用人力資源及時間。此外,方案也可充分調動照顧者的積極性,使照顧者積極參與到患者的日常照護工作中,提高照護者的參與度與照護水平。

3.3卵巢癌患者術后出院準備服務方案值得推廣 出院準備服務已被證實是能夠改善患者預后的一種行之有效的新型照護模式且已被歐美等地區廣泛采用[26-27]。與其他出院準備服務方案相比,基于循證的方法學構建的卵巢癌出院準備服務方案具有較高的可信度,值得未來在臨床上的開展與推廣,并可為未來開展相關研究提供參考與借鑒。而與常規出院指導相比,本方案具有程序化、流程化、規范化的特點,貫穿于患者從入院到出院的全流程,將出院指導內容分時間點、分層次、由淺入深的傳達給患者及其照顧者,由多學科小組根據患者個性化的需求提供相應的指導與幫助,并且借助相關健康教育工具的發放,豐富出院指導形式,幫助患者更好地記憶與理解健康教育內容,進一步強化與加深出院指導內容,以上特點使得本方案易于在人群中進行推廣,具有較好的可操作性。

綜上所述,基于循證的方法學所形成的卵巢癌術后患者出院準備服務方案具有一定的科學性與實用性,能夠為臨床工作者提供借鑒與參考,但目前仍未在臨床進行應用,存在一定的局限性。下一步研究團隊將會把該方案運用于臨床實踐并評價其應用效果,在實踐中不斷修訂與完善該方案,以期取得長遠的實踐變革效果。