成人患者術后機械通氣操作性疼痛評估及干預研究進展

李娜 田永明 唐志紅 許靜 孟雪蓮

(四川大學華西護理學院/四川大學華西醫院重癥醫學科,四川 成都 610041)

疼痛是住院患者的常見體驗,ICU的患者比其他科室的患者經歷了更多的疼痛刺激,在靜息狀態下疼痛的發生率為50%,在操作過程中疼痛的發生率高達80%[1]。操作性疼痛(procedural pain)是指在疾病進展過程中,為滿足醫療診斷、治療、護理及衛生保健的需求,對患者實施檢查、治療和護理過程中產生的急性、短暫性疼痛[2]。疼痛及疼痛帶來的應激反應會給患者的身體帶來極大的傷害,不僅會影響患者的短期預后,還可能會對患者造成長期的傷害[3]。目前,ICU患者持續性疼痛的處理已經引起了相當多的關注,相關的臨床研究和指南也很多。然而,某些因ICU診療、護理操作引起的操作性疼痛仍未得到醫務人員的足夠重視。ICU術后機械通氣患者又因無法自主報告疼痛體驗,導致在對患者的疼痛評估上存在較大的難度[4]。目前,國內外針對ICU術后機械通氣患者的疼痛評估工具眾多,但特點不一、適用人群也有差異,且相關的操作性疼痛干預方案也分布零散[5-6]。因此,本文對國內外ICU成人患者術后機械通氣操作性疼痛的評估及疼痛管理實施方案進行綜述,便于醫務人員對該類患者進行操作性疼痛管理。

1 術后機械通氣患者的操作性疼痛評估

1.1評估時機 對于術后疼痛評估而言,中國鎮痛、鎮靜指南[6]建議,應對患者定時進行疼痛評估,且在臨床實施過程中,推薦ICU患者常規每4 h評估1次,進行術后疼痛評估。而操作性疼痛的評估則有所不同,其評估應更具頻繁性、靈活性和適時性,在首次執行可能導致疼痛的操作時即應進行操作性疼痛評估,為相關的藥物/非藥物干預提供支撐。

1.2評估工具

1.2.1危重監護疼痛觀察工具(critical-care pain observation tool,CPOT) CPOT是在無法自我報告疼痛體驗的患者中應用最廣泛的疼痛評估工具,是信度和效度較高的行為學量表之一[7]。CPOT 主要包括4個維度:面部表情、身體活動度、人機協調或發聲、肌肉緊張。Gélinas等[8]研究結果表明,該量表是區分致痛性操作和非致痛性操作的良好評估工具。但顱腦損傷患者面對疼痛時可能表現出不一樣的面部表情,在今后的研究中可進一步探索該量表在顱腦損傷患者中的適應性,以進一步研究該量表在ICU中使用的普適性。

1.2.2行為疼痛評估量表(behavioral pain scale,BPS) BPS是ICU患者最常用的疼痛評估量表之一,該量表是法國學者專門為ICU機械通氣患者設計[9]。該量表包括面部表情、上肢運動、通氣依從性(插管患者)或發聲(非插管患者)3個條目[9]。張萍等[10]在ICU術后機械通氣患者翻身操作疼痛評估中進行研究,結果表明該量表可以用于ICU機械通氣患者的操作性疼痛評估。但有研究[11]發現該量表在不同評估者之間的信度波動較大,尤其是患者疼痛水平較高時,評估者之間的信度較低。此外,BPS量表的計分最低分為3分,不是以0分為起點,這與常規使用的疼痛評估工具的范圍不一致,在使用時可能對評分存在錯誤的理解,影響量表的臨床使用。

1.2.3行為指標疼痛量表 (behavioural indicators of pain scale,ESCID) 該量表共包括5個條目:面部表情、靜息狀態、肌肉張力、對機械通氣的依從性和安撫效果[12]。Latorre-Marco等[13]在機械通氣患者中進行研究,分別由2名不同的研究者對患者翻身和吸痰進行評估,患者翻身和吸痰時的疼痛評分明顯高于操作前和操作后的分值,該量表對疼痛具有較強的辨別能力。ESCID量表在大樣本資料中證實了其具有較高的信效度,且在評估疼痛時還具有以下的優勢:(1)與CPOT和BPS量表相比,該量表的得分為0～10分,與視覺模擬評分法 (VAS) 及語言評分法 (NRS) 的總分范圍一致,有利于醫務人員之間的交流和理解。(2)量表中引入了“安撫效果”這一條目,反映了患者通過肢體刺激或者語言的方式與疼痛評估者間的互動反應。(3)該量表包含了更多疼痛評估相關的行為指標,使疼痛評估更為直觀、準確。

1.2.4非語言疼痛評估工具(nonverbal pain assessment tool,NPAT) NPAT是Klein等[14]2010年為ICU中不能進行言語交流的患者設計的疼痛評估工具。該評估工具主要包括:情感、肢體運動、面部表情、姿勢/防衛。王盛鈞等[19]研究發現該量表內容全面、評估簡單,能夠在ICU無法使用語言表達的患者中進行良好的疼痛評估。而Klein[14]得出該量表的信度較好,但不同組別之間的效度未做報告,因而尚無法判斷該量表能否對不同疼痛水平刺激下,患者的疼痛強度進行辨別,且目前暫時也未見其他有關NPAT量表信效度的研究報道。此外,需特別注意的是,該量表涉及的“情感”條目有別于其他的量表,主要是指患者對外部刺激的反應,如出現平靜、哭泣、焦慮等情況,因此該量涉及的條目較為復雜,目前在臨床應用仍不廣泛。

1.2.5非語言成人疼痛評估量表 (nonverbal adult pain assessment scale,NVPS) 2003年Odhner等[15]設計了NVPS,該量表主要適用鎮靜的創傷患者和氣管插管患者。包括面部表情、活動(運動)、身體姿勢等3個行為條目,生理指標Ⅰ(生命體征:收縮壓、心率和呼吸頻率)和生理指標Ⅱ(皮膚、瞳孔反應、出汗、臉紅、蒼白)2個生理指標條目的量表。Marmo等[16]在機械通氣患者中發現,2名研究者為患者翻身時的NPVS評分一致性為79%,吸痰時為78%。但在評估ICU患者的操作性疼痛時,由于NVPS過多地依賴患者的生理指標,而ICU患者由于病情危重,生理指標通常不穩定,導致適用性及科學性并不高,因此鮮見報道。

1.2.6疼痛評估和干預符號法則 (pain assessment and intervention notation algorithm,PAIN) PAIN[7]主要包括3個行為指標條目:面部反應、活動和姿勢;5個生理指標條目:心率、呼吸頻率、血壓、出汗、蒼白,目前機械通氣患者使用該評估工具操作性疼痛的研究較少,目前尚未見其內部一致性、評定者間信度和區分效度相關的研究報道。此外,部分ICU護士認為該評估工具評估指標過多,內容過于繁雜,臨床適用性不強,因此在臨床上應用甚少。

2 操作性疼痛管理

2.1操作性疼痛管理的障礙因素 美國疼痛護理協會發布的有關操作性疼痛管理實踐指南[18]指出,ICU患者操作性疼痛管理的障礙因素主要包括:(1)操作前的評估不足。(2)科室未制定相應的管理規范。(3)醫務人員缺乏操作疼痛的管理知識。(4)臨床工作繁忙缺乏時間管理。(5)醫務人員之間缺乏溝通和配合。(6)患者和家屬缺乏操作疼痛管理的投入。同樣,李娜等[2]針對ICU護士處理操作性疼痛影響因素進行質性研究,得出的結果與上述研究類似,應在做好操作性疼痛評估的基礎上,對患者實施操作性疼痛管理,以保證ICU患者的疼痛管理質量。

2.2操作性疼痛管理原則 患者操作性疼痛的管理主要包括藥物干預和非藥物干預措施,但在多數情況下應在實施藥物干預的前提下,使用非藥物干預方法來補充,而不能使用非藥物干預來代替藥物干預。操作性疼痛管理的常用藥物包括阿片類藥物、局部麻醉劑、非甾體抗炎藥(NSAIDs)等。醫護人員應熟練掌握這些藥物的起效時間、作用持續時間及作用機理,熟悉藥物不良反應和并發癥的處理方案。同時,在為接受操作的患者選擇合適的干預方案時,應考慮:(1)操作類型、操作時長、疼痛程度。(2)何種環境下進行操作。(3)根據患者的基本特征、對疼痛的敏感性等制定個性化、多形態的操作性疼痛管理方案。(4)避免或盡早去除操作性疼痛的誘因,觀察患者的反應。(5)使用鎮痛藥物后,關注患者用藥后的反應及效果。

2.3藥物干預方案 Czarnecki 等[18]研究指出,發生中至重度操作性疼痛時,建議使用芬太尼、氫嗎啡酮、瑞芬太尼和嗎啡等阿片類鎮痛藥物進行疼痛管理。阿片類藥物為強效中樞鎮痛劑,是ICU患者疼痛管理的常用藥物[19-20]。國外學者Robleda等[21]將ICU機械通氣患者作為研究對象,隨機分為芬太尼組和安慰劑組,均在翻身前給藥,結果發現芬太尼組患者翻身疼痛發生率明顯低于安慰劑組,且未增加不良事件的發生率。同時,歐洲姑息治療協會[22]推薦使用最低有效劑量的阿片類藥物進行成人ICU患者的操作性疼痛管理,以降低阿片類藥物的副作用。

操作性疼痛管理臨床實踐證據[18]指出,患者為輕、中度操作性疼痛時,可選擇使用對乙酰氨基酚、酮咯酸、吲哚美辛或布洛芬等非甾體抗炎藥物進行鎮痛治療。國外學者Gorji等[23]研究指出,在危重成人患者不頻繁的操作性疼痛管理中,以靜脈、口服或者直腸給藥的方式給予患者非甾體抗炎藥,可以減少阿片類藥物的用量。同時,有研究[24]指出,非甾體抗炎藥也可與其他藥物如阿片類藥物、抗焦慮藥、鎮靜劑協同使用,以增加鎮痛效果,減少不良反應。但非甾體抗炎藥起效時間較長,需在操作前15～30 min用藥,操作時藥物效果才能達到峰值,起到良好的鎮痛效果[25]。

針對局部麻醉藥物的使用,操作性疼痛管理臨床實踐證據[18]指出,實施經皮侵入性、致痛性操作時(如建立血管通路:動靜脈置管、深靜脈置管等),可選用局部麻醉藥物進行疼痛干預。2012年一項隨機雙盲試驗[26]研究了利多卡因/丁卡因貼片在動脈穿刺時的鎮痛效果,結果顯示:利多卡因/丁卡因貼片均能有效緩解動脈穿刺時的疼痛體驗。同時,術后操作性疼痛臨床管理實踐指出,外用的利多卡因、丁卡因等局部麻醉藥物的乳膏或貼片需要透過皮膚屏障才能到達作用部位,起效時間長,在緊急狀況下并不適用[27]。因此,盡管不同類型的局部麻醉劑已被用于經皮操作性疼痛管理,但該類藥物在使用過程中應注意以下問題:(1)局部麻醉藥物的起效時間。(2)部分局部麻醉藥物給藥方式給患者產生的疼痛。(3)局部浸潤麻醉操作不當可能會引起局部麻醉中毒。

2.4非藥物干預方案 非藥物疼痛干預是指通過非藥物的方法解決或彌補臨床上單純使用藥物鎮痛存在的一定缺陷,以減輕患者疼痛感受,減少疼痛相關并發癥的方法。目前,用于操作性疼痛干預的非藥物治療方法主要包括冷療、音樂、放松技術、冥想、按摩等[28]。據現有文獻[29-30]報道,在拔除胸腔引流管的操作過程中,可采用冷療法進行疼痛干預,且尚未報道使用冷療法對患者產生的不良影響。國外多項研究[29-30]冰袋對減輕患者拔除胸腔引流管的疼痛感受影響,結果顯示能顯著減輕患者拔除胸腔引流管時的疼痛程度。此外,在靜脈穿刺的過程中,也有研究[31]顯示:氣霧型皮膚冷噴劑能有效緩解無損傷針穿刺時的疼痛,以提高患者的滿意度。而在于ICU成人患者拔除氣管插管、翻身、吸痰等操作過程中,給患者實施音樂干預的方法,可明顯緩解患者焦慮情緒和減輕患者的疼痛體驗,但在實施的過程中也可以根據患者的喜好來選擇音樂的類型、音樂干預的時間,使得音樂療法達到更好的效果[32-33]。

但是,目前針對ICU非藥物管理方案對患者操作性疼痛的干預研究尚有限,還沒有足夠的證據支持非藥物疼痛管理在ICU患者中的應用價值。2018年的“中國成人ICU鎮痛鎮靜治療指南”[6]中,使用非藥物干預方式以減輕患者的操作性疼痛感受尚處于弱推薦級別。因此,還需要更嚴格的臨床試驗,需要更多的研究來了解不同群體、不同ICU環境中非藥物干預的有效性和特異性[34]。同時,非藥物疼痛管理方案中,催眠和虛擬現實等技術方案,雖然已被用作ICU中操作性疼痛管理的輔助手段,但在臨床應用過程中要考慮特定環境、特定人群中實施的可行性問題,因此目前還尚不推薦。

3 不足與建議

3.1操作性疼痛評估 ICU成人患者機械通氣雖然住院期間應用了鎮痛、鎮靜管理,但各種醫療護理操作還是可能會給患者帶來急性疼痛。而疼痛評估是疼痛管理的基礎,因此,在操作的過程中應選擇可靠的客觀疼痛評估工具才能有效評估患者的疼痛感受,并予以恰當、及時的處理。目前,國外客觀評估量表繁多,而國內相關的客觀疼痛評估量表仍處于起步階段,相關指南推薦BPS或CPOT評估工具進行成人機械通氣患者的疼痛評估,但其仍然存在一定的局限性。后期應對現有量表進行改進,或者研制新的適用于臨床的特異性量表,在操作開始前根據不同評估量表的特異性、適用人群、優缺點等,選擇恰當的疼痛評估量表進行操作性疼痛評估,才能為患者提供全面的“舒適管理”奠定基礎。

3.2操作性疼痛干預 在操作性疼痛干預方面,現有研究也多針對嬰幼兒、小兒或者燒傷等患者進行操作干預。研究人員對ICU成人患者的操作性疼痛管理的關注度不夠,導致目前有關ICU成人患者的操作性疼痛管理的文獻并不多見,且現有干預方案多陳舊且單一。相關指南沒有推薦藥品使用的標準方案來減少患者的操作性疼痛,導致目前醫護人員對操作性疼痛管理方面的知識知之甚少。因此,多數干預措施在操作性疼痛管理中常被忽視或未得到充分利用。臨床上應對醫護人員及患者進行藥物及非藥物疼痛管理方法的培訓,掌握常見致痛操作的管理方案,提升患者操作疼痛管理的滿意度。

總之,操作性疼痛管理是一個持續質量改進的過程,需要多學科團隊合作,對所有相關人員進行操作性疼痛培訓,提高醫務人員操作性疼痛知識的掌握度,有助于改善患者的疼痛感受,提高患者的生活質量。