一例超高齡患者氯化鉀外滲伴左側脛骨外露的傷口護理

周巧學 殷學利 何紅梅 王倩倩

(重慶醫科大學附屬第二醫院 1.胃腸肛腸外科 2.急診科,重慶 400010)

藥物外滲是指在靜脈輸注過程中液體由血管內外滲入周圍組織,引起局部發紅、疼痛、腫脹、發熱或發涼等現象,是輸液治療中常見的不良事件[1]。氯化鉀是一種常見的血管刺激性高危藥物,臨床常通過靜脈補鉀的方式來糾正各種原因引起的低鉀血癥[2]。而下肢靜脈處由于血流速度緩慢,藥物在局部濃度高、接觸時間長,當輸注刺激性藥物時容易損傷血管內皮細胞而發生藥物外滲[3]。一旦發生外滲,輕者出現局部腫脹和不同程度疼痛,重者會導致皮下組織壞死,嚴重時發生骨外露[1,4],導致患者功能障礙、治療費用增加,住院時間增長,給患者帶來極大的痛苦[3-5]。我科2020年3月收治1例氯化鉀外滲伴脛骨外露傷口的超高齡患者,通過對患者全面評估,遵循現代傷口處理TIME原則,即組織管理、控制炎癥和感染、濕性平衡和上皮化,結合患者年齡、營養狀況、傷口特點和疼痛情況,制定個性化的護理方案,經過積極治療及精心護理后患者傷口痊愈,療效滿意,現報告如下。

1 病例介紹

患者,女,104歲,因“輸注氯化鉀致左小腿皮膚破潰伴滲液30 d”入院,患者入院前1月因低鉀血癥于社區醫院靜脈滴注氯化鉀后發生滲漏,當時未引起重視,家屬自行處理無效,后創面逐漸擴大,中間皮膚缺損,為求進一步治療遂于2020年3月12日轉入我院急診外科病房。既往有冠心病史10年,腦梗塞病史12年,糖尿病史30年,血糖控制不佳,空腹血糖為9～10 mmol/L。查體:體溫36.7 ℃,呼吸19次/min,脈搏90次/min,血壓129/70 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),BMI為17.3。實驗室檢查:血紅蛋白62 g/L,血清白蛋白23.4 g/L,白細胞計數14.28×109/L,C-反應蛋白78.86 mg/L。雙下肢血管彩超示:右股總、股深、股淺靜脈增厚。踝肱指數(ABI)右側為0.6,左側為0.7,中度動脈病變。胸片提示左肺炎癥。傷口分泌物培養:奇異變形桿菌。入院后積極予以治療原發疾病,先后予以控制血糖、抗感染、改善微循環及營養支持治療,由傷口造口護理小組介入患者傷口治療過程,經過139 d的傷口處理,患者傷口面積縮小率為100%[傷口面積縮小率=(治療前傷口面積-當前傷口面積)÷治療前面積×100%[10])],傷口痊愈,疼痛評分由8分降為0分,3個月后對患者進行隨訪,傷口未復發,見圖1(掃后文二維碼獲取)。

2 護理

2.1護理評估

2.1.1傷口局部評估

2.1.1.1對傷口進行首次評估 傷口位于左小腿脛前,大小為6.5 cm×4.8 cm;傷口顏色為黑色組織<25%,黃色組織>75%,傷口中央區大量組織壞死;傷口處有少量黃色滲液,無異味,傷口邊緣不規則,傷口周圍皮膚紅腫,見圖2(掃后文二維碼獲取);根據wong-banker面部表情疼痛評分法來評估患者疼痛程度:8分(換藥時),3分(未換藥)。

2.1.1．2傷口換藥33 d后出現小腿脛骨外露時的傷口評估 傷口位置同前,大小為4.5 cm×3.5 cm×0.3 cm;傷口顏色為100%的紅色組織,肉芽組織過度生長,脛骨外露為3 cm×1 cm;傷口處有少量黃色滲液,無異味,傷口邊緣為上皮爬行,傷口周圍皮膚色素沉著,見圖3,掃二維碼獲取圖1-圖3;疼痛評分:4分(換藥時),1分(不換藥)。

2.1.2全身情況評估 此案例為超高齡老年患者,神志清楚,合并冠心病、糖尿病、腦梗死等多種基礎疾病;消瘦、食欲較差,NRS2002評分為6分[6],營養狀況差,伴有貧血和低蛋白血癥;睡眠質量良好,每夜入睡5～6 h;依從性一般,家庭經濟狀況較好,家屬主動了解病情,配合治療,社會支持系統良好。

2.2處理方法

2.2.1目標及材料 目標:清除壞死組織,控制炎癥及感染,保護外露脛骨,促進肉芽組織生長,重塑傷口邊緣,減輕疼痛。材料:羧甲基纖維素鈉銀敷料(康維德)、水凝膠(多愛膚)、無邊泡沫敷料(拜爾坦)、墻式負壓吸引、PU護創材料、連接管、液體敷料(3M)、透明無菌敷貼(圣納)、親水纖維(康維德)、泡沫敷料(美皮康)、牛堿性成纖維細胞生長因子(貝復濟)等。

2.2.2方法

2.2.2.1第一階段(清創期) 傷口內75%為黃色壞死組織,此期以清創+抗感染為主,該患者超高齡104歲,基礎疾病較多,手術清創風險較大,且患者家屬拒絕手術清創,因此,采用保守銳器清創聯合自溶性清創方式來去除壞死組織。起初使用“井”字劃痕,松解壞死組織,內層涂抹水凝膠水化傷口,并覆蓋銀敷料,Ag+吸收滲液形成凝膠、鎖水,持續釋放Ag+,外層以泡沫敷料覆蓋保護傷口,并吸收少量滲液。根據滲液情況,每3～4 d換藥1次,換藥3次后(即換藥第13天),傷口大小為4.5 cm×3 cm×0.2 cm,黃色組織<25%,紅色組織>75%,傷口分泌物培養顯示仍為奇異變形桿菌。

2.2.2.2第二階段(生長期) 在換藥的第33天,傷口床為100%的紅色組織,但出現了脛骨外露,外露大小為3 cm×1 cm,肉芽組織過度生長,此期以保護外露脛骨,促進上皮爬行,去除增生肉芽組織,同時監測分泌物培養,控制感染。負壓傷口療法(negative-pressure wound therapy,NPWT)能有效促進傷口清潔,增加創面血管內的血流,刺激肉芽組織生長,減輕組織水腫,抗感染,加速創面愈合[7]。本階段使用NPWT管理傷口,清潔傷口后,刮除增生組織,干紗布擦干傷口周圍皮膚噴涂3M液體敷料保護皮膚,內層使用銀敷料覆蓋外露脛骨,外層配合以PU護創材料為介質行簡易式負壓吸引治療,予以無菌透明敷貼封閉,吸引方式為持續低負壓吸引,吸引壓力為-80 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),負壓治療過程中密切觀察患者周圍皮膚情況,4～5 d換藥1次。在換藥的第76天,傷口大小為3.3 cm×1.8 cm×0.2 cm,紅色組織100%,脛骨外露為1.0 cm×0.5 cm,少量黃色滲液,無氣味,傷口邊緣為傷口上皮爬行,傷口分泌物培養顯示無細菌生長。患者傷口逐漸縮小,脛骨外露的面積也越來越小,為降低醫療成本,暫停負壓傷口治療,使用親水纖維繼續保護外露脛骨,輸液貼拉合傷口,泡沫敷料覆蓋創面保濕,促進肉芽組織生長,換藥頻率為每4～5天1次。在換藥第121天,傷口大小為0.9 cm×0.7 cm×0.1 cm,紅色組織為100%,脛骨外露0.6 cm×0.3 cm,肉芽生長已覆蓋大部分外露脛骨,傷口邊緣為輕微內卷,創面周圍皮膚正常。患者疼痛情況逐漸減輕,營養狀況得到良好改善,繼續維持之前方案進行換藥。

2.2.2.3第三階段(愈合期) 在換藥的第131天,患者創面為肉芽組織完全覆蓋外露脛骨,此期以促進肉芽組織繼續生長,促進上皮爬行,封閉創面。選擇牛堿性成纖維細胞生長因子噴灑創面促進肉芽生長,泡沫敷料外層覆蓋保護創面,每4 d換藥1次。在換藥的第139天,患者創面粉色上皮化,傷口愈合。

2.2.3全身支持 患者為2型糖尿病,血糖控制不佳,入院空腹血糖為9～10 mmol/L,根據醫囑三餐前后監測血糖,諾和銳30R早8IU,中10IU,晚7IU皮下注射,經干預后,空腹血糖控制在6～7 mmol/L。患者白細胞計數及C-反應蛋白等感染指標均偏高,遵醫囑予以頭孢唑肟鈉2 g,2次/d抗感染治療,待感染指標正常后停用抗生素治療。患者營養狀況差,由營養科醫生會診后制定個性化營養方案,吞咽功能較差,入院第3天,經鼻胃管給予腸內營養能全力500 mL/d,以初始劑量30 mL/h緩慢腸內泵入,并通過PICC置管給予脂肪乳、氨基酸等高營養治療,由于患者腸內營養耐受性良好,入院第6天,暫停腸外營養,逐漸增加腸內營養用量至1 000 mL/d,之后維持此方案。此外,患者白蛋白及血紅蛋白較低,醫生查看后給予間斷8次補充白蛋白共200 g,并補充血漿400 mL,1個月后復查血紅蛋白為97 g/L,血清白蛋白為28.3 g/L,營養狀況逐漸改善。

2.2.4疼痛管理 患者傷口處理初期需進行保守銳器清創,主訴疼痛明顯,疼痛評分為8分,影響其睡眠及情緒,無法按照預期計劃進行清創。在查找國內外文獻基礎上[8-9],結合患者自身情況,采取藥物與心理干預方法相結合。一方面,在換藥前0.5 h給予患者口服曲馬多止痛片1粒或者清創前在創面周圍均勻涂抹鹽酸丁卡因膠漿5 g;另一方面,在換藥的時候轉移患者注意力,耐心傾聽患者對疼痛等不良情緒的宣泄。在換藥的整個過程中,僅在前期采用7次藥物止痛,隨著換藥過程中傷口好轉,銳器清創次數的減少及濕性敷料的使用,患者的疼痛評分處于持續下降趨勢。在換藥的第76天后,患者已不再疼痛。

3 討論

3.1銀離子敷料聯合NPWT可促進感染性傷口愈合 銀離子敷料由于其具有廣譜抗菌特性,近年來被作為局部傷口抑菌的推薦方法[11]。NPWT通過間歇或持續產生負壓,可清除創面中的滲液,增加組織血流,從而減少傷口感染和促進傷口愈合,也被廣泛運用在各類感染傷口的治療護理中[7]。國外學者Hahn等[12]研究結果顯示銀離子敷料聯合NPWT能提高感染傷口痊愈率,縮短愈合時間,優于單純使用NPWT。國內學者蔣琪霞等[13]采用NPWT結合納米銀敷料對40例創傷性傷口實施治療,研究發現NPWT結合Ag+敷料可降低致病菌陽性率,并有效縮小傷口的體積。本案例中患者傷口位置為左小腿脛前,局部皮膚薄、皮下脂肪少,血供差,有奇異變形桿菌感染,且伴脛骨外露,此類傷口病程長,伴隨再次感染風險大,換藥頻次也高,因而基于此使用銀離子敷料作為內層敷料,持續釋放銀離子,抑制細菌繁殖,NPWT通過負壓抽吸滲液,減輕組織水腫,改善局部血流情況,營造濕性愈合環境,促進肉芽組織快速生長。目前銀離子敷料聯合NPWT在減少細菌陽性率及縮短傷口愈合時間等方面效果顯著,但是否更具經濟性尚需進一步研究證實。

3.2聯合清創技術可提高清創效果 目前的清創術主要包括外科手術清創、機械清創、保守銳器清創、自溶性清創、生物清創等方式[1]。聯合清創使用不同的清創方式,互相組合,取長補短,達到減輕患者疼痛,促進傷口愈合的目的。張薇等[14]研究結果表明,機械清創聯合自溶性清創技術在下肢靜脈潰瘍患者中效果顯著,能縮短患者創面愈合時間。譚鹽梅等[15]在30例深部組織損傷患者中運用保守銳器清創聯合自溶性清創方法,結果證實使用聯合清創方法,患者疼痛感減弱,壓力性損傷愈合率提高。本案例患者聯合保守銳器清創及自溶性清創術,克服銳器清創易出血、患者疼痛及自溶性清創時間長等缺點,最大化提升清創效果,從而縮短傷口愈合時間。

綜上所述,本案例為一位百歲超高齡患者,基礎條件較差,全身營養不良,且傷口位于小腿脛前,血供差,伴有脛骨外露,是一例疑難傷口。經我科傷口造口護理小組進行有效評估,制定個性化方案,按傷口TIME原則通過對其運用新型敷料,實施負壓傷口療法后,傷口痊愈。通過本案例護理,認為傷口愈合是一系列連續過程,受到到多種因素影響。每次處理傷口時,應對患者傷口局部及全身情況進行動態評估,根據評估結果,合理選擇換藥方式和與之適應的濕性敷料,并配合全身治療,輔以必要的心理治療及健康教育,促進患者傷口愈合。