等滲與低滲造影劑對慢性腎功能不全患者腎毒性的對比研究*

杜 森

河南大學第一附屬醫院醫學影像科，河南 開封 475000

近年來，隨著影像學技術的發展，血管造影技術及增強CT 技術在臨床中有廣泛應用，這兩種技術均使用了造影劑，此類造影劑在人體內主要經腎臟代謝，這也無形中增加了腎臟的負擔，隨之而來的造影劑導致的腎臟功能受損發生率明顯上升，增加患者的痛苦和負擔，故此引起臨床醫生的廣泛關注。造影劑腎病（CIN）亦稱造影劑相關性急性腎損傷（CI-AKI），指患者在血管內注入碘化造影劑后不久出現急性腎臟損傷［1］。在臨床中多數應用血清胱抑素C（Cys C），血肌酐（SCr）來評價腎臟功能。臨床中常用的造影劑分為等滲造影劑（IOCM）、低滲造影劑（LOCM）和高滲造影劑（HOCM）3 種［2］。其中高滲造影劑有明確的腎毒性，已在臨床中不常用。慢性腎功能不全患者本身腎功能較差，存在基礎的病變［3］，這也增加了使用造影劑后腎臟損傷的風險。在應用造影劑后，必定會加重腎功能不全。本研究主要探究低滲造影劑和等滲造影劑對慢性腎功能不全患者腎功能的影響，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年5月—2021年8月河南大學第一附屬醫院神經內科住院治療的80例缺血性腦血管病患者進行研究，其中男性43 例，女性37 例；年齡在28～74 歲，平均年齡（60.5±4.8）歲。采用股動脈或橈動脈對患者進行動脈穿刺。入組患者均簽署知情同意書，且本研究通過醫院醫學倫理委員會審查通過。

1.2 納入標準

（1）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2018版）》中缺血性腦血管病的診斷標準［4］。（2）符合慢性腎功能不全診斷。（3）年齡在18～75歲。（4）患者及家屬同意參加本研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

（1）泌尿系統疾病，包括感染、結石及腫瘤。（2）含碘物質（如海帶）等食物過敏史。（3）嚴重的心、肺、肝疾病史。（4）近2周內有使用造影劑。（5）術前有服用雙胍類藥物。（6）甲狀腺功能亢進史。

1.4 兩組患者分組及一般資料情況

術前按照隨機分組法將80例患者隨機分為低滲透壓組和等滲透壓組，每組各40 例。其中低滲透壓組中有男性21 例，女性19 例；年齡30～74 歲，平均年齡（59.7±3.9）歲。等滲透壓組男性22 例，女性18 例；年齡28～73 歲，平均年齡（60.3±5.3）歲。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料情況

1.5 實驗藥品以及用藥標準

等滲造影劑：碘克沙醇注射液，產品規格為32 g（100 mL）每瓶。低滲造影劑：碘比醇注射液，產品規格為30 g（100mL）每瓶。給藥標準：根據實際情況給藥。其中低滲造影劑組平均給藥量為（160.3±4.3）mL；等滲造影劑組平均給藥量為（159.8±5.1）mL；兩組患者用藥劑量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.6 樣本的收集及檢測

分別于術前、術后24 h、術后48 h、術后72 h采集患者靜脈血，檢測Cys C，SCr 水平，Cys C 參考范圍：0.40～1.02 mg/L；SCr參考范圍：40～115 μmoL/L。

1.7 CIN診斷標準

CIN定義為在使用造影劑后48 h內，血清肌酐濃度與基線對比升高25%，或絕對值升高44.2 μmoL/L 以上，或腎小球濾過率降低25%，并且持續時間為2～5 d，并排除其他疾病所致的急性腎損傷［5］。內生肌酐清除率計算公式：內生肌酐清除率（mL/min）=［（140-年齡）×體質量（kg）］/［0.818×血肌酐（μmoL/L）］，女性×0.85。

1.8 統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（BZ_12_2050_543_2065_576）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者CIN發生情況

根據CIN 的診斷標準，80 例患者中共有6 例出現CIN，其中低滲透壓組有5例，等滲透壓組有1例，兩組患者進行對比，差異有統計學意義（χ2=2.883，P＜0.05）

2.2 兩組患者術前術后Cys C水平情況

低滲透壓組和等滲透壓組應用造影劑后患者血清Cys C水平較術前明顯上升，差異有統計學意義（P＜0.05），Cys C 水平在術后24 h 時達到最大值，從48 h 開始下降，72 h 時兩組患者Cys C 的水平均明顯下降，但未降到正常水平。等滲透壓組Cys C在術后24 h、術后48 h、術后72 h均明顯低于低滲透壓組，兩組患者間對比，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術前術后Cys C水平情況（BZ_12_2050_543_2065_576）mg/L

2.3 兩組患者術前術后SCr水平情況

低滲透壓組和等滲透壓組應用造影劑后患者血清SCr水平較術前有所上升，差異無統計學意義（P＞0.05），SCr 水平在術后48 h 時達到最大值，72 h 時兩組患者SCr的水平均明顯下降，接近正常水平。等滲透壓組SCr在術后24 h、術后48 h、術后72 h均明顯低于低滲透壓組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術前術后SCr水平情況（BZ_12_2050_543_2065_576）μmoL/L

3 結論

當前，臨床中各個科室廣泛應用造影劑進行診斷及治療，CIN為應用造影劑后最嚴重的并發癥之一，是醫院內急性腎臟損傷的第三位病因，僅次于腎毒性藥物及腎臟缺血［6］。CIN具有發病率高和病死率高等特征，在臨床中尚未被廣泛重視。CIN主要的危險因素有糖尿病、心功能狀態、腎毒性藥物、年齡、造影劑類型及腎臟基礎狀態等。

隨著社會及經濟的發展，缺血性腦血管病發病率呈逐年上升趨勢，也呈現年輕化趨勢。腦血管病有高復發率、高發病率及高致殘率。腦血管疾病的癥狀有偏癱、失語、偏身麻木、失明甚至意識障礙等癥狀，如果恢復不佳留下后遺癥后，會給患者本人、家屬及社會帶來沉重負擔。且為了評估患者的預后，需要評估患者顱內動脈的情況。臨床中腦血管評估的方式有多種，包括經顱多普勒超聲、顱腦MRA 成像，顱腦CTA 成像及腦血管造影術。其中腦血管造影術目前成為腦血管病診斷的“金標準”，其對顱內動脈有非常好的顯示效果，在臨床中有非常廣泛的應用。造影劑是腦血管造影術中的必需品，每次造影劑的用量因患者病變程度及顯影效果而不同。雖然水化療法可在一定程度上降低CIN的發生率，但一旦出現CIN對患者的影響非常嚴重。CIN有眾多的危險因素，盡快采取多種的預防措施，亦難免CIN的發生［7］。故此，在臨床應嚴格把握腦血管介入治療的適應癥，避免CIN的發生。

造影劑又稱對比劑，目的是增強影像觀察效果而注入人體內組織或器官內的化學制劑，這些造影劑密度可高于周圍組織，可低于周圍組織亦可等于周圍組織，從而與周圍組織形成鮮明的對比，進行良好的顯影。常用的造影劑又因成分不同分為碘制劑、硫酸鋇等。本研究討論的含碘造影劑，因含碘造影劑是臨床中腦血管造影中最常用的造影劑類型。依據造影劑濃度，可將其分為高滲造影劑、等滲造影劑和低滲造影劑。大量動物實驗已證實造影劑的腎毒性，且高滲造影劑比等滲造影劑有更大的腎毒性［8］。但等滲造影劑與低滲造影劑的腎毒性大小仍無統一結論。

CIN 發病機制尚未完全闡明，但大量研究結果提示，可能的機制有以下幾種。（1）腎臟血流動力學改變：造影劑可引起腎動脈收縮，降低腎臟血流，進而引起腎髓質低灌注，引起腎臟細胞的缺血、缺氧，進而導致腎小球濾過率下降，引起腎臟損傷。（2）腎小管細胞毒性：造影劑在引起腎臟血流降低的情況下，引起腎臟組織缺血缺氧，腎臟可分泌多種活性物質引起腎小管細胞代謝紊亂及腎小管細胞壞死。另外造影劑還可升高近曲小管細胞內鈉離子濃度，通過引起細胞內鉀離子降低的同時，降低腺嘌呤核苷酸濃度等。同時細胞內環境改變，進一步加重腎髓質缺血缺氧，進入惡性循環。還可通過Caspase 途徑誘導細胞凋亡，破壞細胞骨架，導致細胞死亡。（3）氧化應激作用：造影劑引起腎臟血流減少，誘導產生氧自由基，降低腎皮質內超氧化物歧化酶及過氧化氫酶活性，抑制腎動脈擴張，引起腎缺血損傷及免疫損傷。通過上述幾個發病機制的闡述，可以看出缺血缺氧在腎臟組織損傷中起到關鍵作用。

慢性腎功能不全又稱慢性腎功能衰竭（簡稱慢性腎衰），其為各種原因造成的慢性進行性腎臟實質損害，導致腎臟明顯萎縮，不能維持腎臟的基本功能。慢性腎功能不全為臨床中常見的腎臟疾病之一，其可發生于各種慢性腎臟疾病，如原發性腎小球疾病，糖尿病腎病，高血壓腎病，多囊腎病以及免疫性疾病腎損傷等。隨著腎臟實質遭到嚴重破壞，緩慢的出現腎功能減退甚至衰竭。臨床中主要的表現為腎功能減退、代謝廢物的潴留、體內內環境的紊亂失衡。慢性腎功能不全，可以出現腎小球濾過率下降，白蛋白尿等生化指標的改變。Cys C 為一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，人體內所有的有核細胞均以恒定速率表達。影響Cys C產生的因素極少。Cys C可自由通過腎小球基底膜，順利的被腎小球濾過，且不被重吸收［9］。血Cys C的濃度與腎小球濾過率密切相關，且有研究［10］顯示，Cys C在評價腎臟功能的敏感性及特異性均優于SCr。

綜上所述，本研究表明等滲透壓造影劑與低滲透壓造影劑相對比，具有更低的腎毒性。慢性腎功能不全患者自身腎功能已經受損，且在慢性腎功能不全患者合并缺血性腦血管病時，造影劑檢查亦不可避免，故此在臨床中應選擇對腎功能影響小的造影劑，經過對比后可優選等滲透壓造影劑。