輸尿管皮膚造口患者尿路感染危險因素及風險評估研究進展

謝雨晴，王 俊，吉學碧，王 萍，王海峰，李旭敏，黃麟雅

（昆明醫科大學第二附屬醫院泌尿外科，云南 昆明 650101）

膀胱癌是全球最常見的十大惡性腫瘤之一，也是臨床上最常見的泌尿系統惡性腫瘤，全球每年約有55 萬例新增病例，而我國每年約有6.6 萬例的膀胱癌患者，發病例數位居全球第二[1-3]。2020 年歐洲泌尿外科協會指南概要指出治療肌層浸潤性膀胱癌的金標準為根治性膀胱切除術+淋巴結清掃術+尿流改道術[4]，其中輸尿管皮膚造口術是較為常見的不可控尿流改道術式，通過手術終身放置輸尿管支架管引流尿液，其手術方式創傷小、恢復快，具有良好的生存率，對于老年和高危患者來說是較為安全的選擇[5]。然而，輸尿管皮膚造口術給患者帶來生理結構和功能狀態的改變，涉及尿路重建、腹壁造口和尿路造口袋護理等，容易發生尿路狹窄、造口回縮、造口缺血壞死、造口皮膚黏膜分離、造口旁疝、造口周圍肉芽腫、泌尿系感染、尿酸鹽結晶和潮濕相關性皮炎等并發癥，其中尿路感染（urinary tract infection，UTI）發生率占27.3%～40%，導致患者病情加重和再入院率升高，嚴重影響患者生活質量，加重疾病負擔[5-6]。因此，對該類尿路感染患者進行危險因素研究和風險評估具有重要意義。現綜述輸尿管皮膚造口患者尿路感染危險因素及風險評估研究進展，旨在增強醫護人員對尿路感染的關注，為制定輸尿管皮膚造口患者防治尿路感染的科學護理管理方案提供依據。

1 輸尿管皮膚造口患者尿路感染的概述

1.1 診斷標準

目前輸尿管皮膚造口患者的UTI 的診斷和一般（其它疾病導致）的尿路感染診斷一致，主要基于癥狀和陽性尿液分析或培養的組合。尿路感染診斷標準[5,7]：（1）出現尿路感染的體征和癥狀，如恥骨上方壓痛、體溫持續升高且＞38 ℃、腰部酸脹或疼痛和尿液顏色渾濁有絮狀物等；（2）革蘭陽性球菌菌落數≥104cfu/mL，革蘭陰性桿菌菌落數≥105cfu/mL；（3）如尿培養的菌落數不能達到上述指標，但出現尿路感染的癥狀和體征，滿足下列指標中1 項時，如出現膿尿、亞硝酸鹽陽性（NIT）陽性（1+）或白細胞脂酶（LEU）陽性（≥1+）時亦可以幫助診斷。

1.2 流行病學概況

據美國疾病預防控制中心統計，一般的尿路感染的發生率約為40%，在醫院獲得性菌血癥中排第一位，其中80%的醫院獲得性尿路感染與輸尿管支架導管置入有關[8-9]。法國1 項前瞻性多中心的隊列研究報道[10]，輸尿管支架置入患者的尿路感染發生率為6.3%。數據顯示[11]，輸尿管皮膚造口患者出現術后并發癥約占64%，其中尿路感染占20%～40%；一般的UTI 導致的再入院率高達54.7%，其中輸尿管導管導致的UTI 約占55.1%。一般的尿路感染也是德國最常見的醫院感染類型之一，但超過60%的成人尿路感染病例與輸尿管支架管有關[12]。國內研究報道，一般的尿路感染僅次于呼吸道感染，占醫院感染的20.8%～31.7%[13]，其中皮膚輸尿管造口術患者出現癥狀性尿路感染的發生率高達54.55%[14]。研究報道，行根治性全膀胱切除+輸尿管皮膚造口術后患者3 個月內尿路感染率為38.77%[5]。此外，另一項回顧性研究表明，根治性膀胱全切+輸尿管皮膚造口術后患者半年的尿路感染發生率為31%，其中合并血流感染約占44.4%[15]。

1.3 危害

輸尿管皮膚造口患者一旦發生UTI，會給自身帶來一系列身體功能和結構損害，導致病情加重，嚴重影響患者的預后和生活質量，并且容易導致耐藥，造成尿路感染遷延不愈，導致再入院率升高，造成患者平均住院時間延長，增加醫療成本，加重家庭和社會經濟負擔，浪費醫療資源[5，16-17]。據統計，美國每年治療包括輸尿管支架管相關的UTI 造成的直接和間接費用估計為35 億美元[18]。1 項回顧性觀察性隊列研究表明，長期的尿路感染與較高的死亡率有關，在術后30 d 內采取預防措施可能會改善患者的預后[19]。因此，有效預防和控制輸尿管皮膚造口患者CUI的發生，是臨床亟待解決的問題。

2 輸尿管皮膚造口患者尿路感染的發生機制

輸尿管皮膚造口患者UTI 的致病菌主要包括部分真菌、革蘭氏陰性菌（G+）和革蘭氏陽性菌（G-）三大類，其中，革蘭氏陰性菌（G+）較為常見，如最常見的致病菌為大腸桿菌（UPEC）。輸尿管皮膚造口患者UTI 的途徑主要是由糞源性病原體上行經上尿道，借助細菌附屬物（如鞭毛或菌毛）定植輸尿管并遷移至腎臟[20]。感染機制主要包括病原菌的黏附、定制和生物膜的形成，大部分細菌的黏附素能被膀胱上皮細胞受體識別并介導定植，如UPEC 侵入尿路上皮細胞，產生毒素和蛋白酶促使宿主細胞釋放營養物質，合成鐵載體來攝取鐵元素增強其生存能力和致病力；在克服宿主的免疫監視后，尿路病原體來到腎臟，再次通過黏附素或菌毛遷移并定植在腎上皮細胞，破壞組織釋放毒素，穿過腎小管上皮屏障入血，引起菌血癥[20-21]。在此基礎上，感染的病原體附著在植入的支架管表面形成生物膜，由于細菌黏附素與其在植入支架管表面上的靶分子結合以及細菌胞外多糖的分泌，抗菌藥物難以通過胞外多糖層進入生物膜，且其能夠躲避人體免疫機制的殺傷，從而引起患者反復的尿路感染[18，22]。未來，臨床醫務人員可進一步進行研究，探索從發病機制著手制定輸尿管皮膚造口患者UTI 的防治策略是否會對患者健康結局產生更有利影響。

3 輸尿管皮膚造口患者尿路感染的危險因素

甄別住院患者中具有高危輸尿管皮膚造口尿路感染的危險因素是關鍵，近年來多位國內外學者對輸尿管皮膚造口患者UTI 發生的危險因素進行了深入的研究。1 項回顧性研究顯示[6]，通過一致性指數（Cindex）和決策曲線分析（decision curve analysis，DCA）評估建立的列線圖預測了尿流改道類型、查爾森合并癥指數（charlsoncomorbidity-index，CCI）、狹窄和預后營養指數（prognostic nutritional index，PNI）是根治性膀胱切除術和尿路改道術后患者90 d 內UTI 的獨立危險因素。Parker 等[23]通過回顧分析得出與尿管皮膚造口患者UTI 風險顯著增加相關的因素是糖尿病、圍手術期輸血、尿流改道和漏尿，此外，該研究鑒定出UTI 涉及多種微生物包括真菌和細菌，耐藥性強，建議在術后診斷為UTI 時及時使用廣譜抗菌治療。1 項回顧性的單中心研究報道，腎積水是包括支架管導管UTI 相關并發癥的嚴重危險因素[24]。日本1 項多中心前瞻性研究的結果報道[25]，體重指數≥25 kg/m2，吸煙史和查爾森合并癥指數（CCI）是膀胱癌尿流改道術（包括輸尿管皮膚造口術）尿路感染等并發癥的獨立危險因素。Ghoreifi 等[26]通過1 項前瞻性研究得出，尿流改道類型和圍手術期輸血是膀胱癌患者術后尿路感染的獨立危險因素，使用抑制性氟喹諾酮類藥物能夠有效降低UTI 發生率。Kohada 等[27]的研究結果表明，盆腔放療、腫瘤大小（≥ 2 cm），年齡（≥ 75 歲）、住院時間（≥ 5 d）、無癥狀膿尿和菌尿均與膀胱癌患者術后UTI 相關。

1 項觀察性的系統評價和薈萃分析表明[28]，導管相關性UTI 的危險因素為女性、導管放置時間長、糖尿病、既往導尿史、住院和ICU 停留時間過長，死亡率也伴隨尿路感染增加而上升。有研究篩選出膀胱癌患者術后UTI 的獨立危險因素為高血壓、術中輸血、術前腎積水和術后腎積水，其中輸血是其保護因素[29]。黃蓉等[5]的研究結果顯示，輸尿管支架更換時間、免疫抑制劑治療、造口袋更換時間、造口袋儲存尿量容積、造口及周圍并發癥為輸尿管皮膚造口患者尿路感染的獨立影響因素。倪利萍等[30]通過德爾菲專家咨詢法構建的尿路感染相關因素指標體系研究顯示，輸尿管支架管方面的危險因素包括支架管的材質、支架管引流通暢和支架管更換間隔；造口因素包括清洗液的選擇、更換時間、造口敷料的使用、造口底盤及附件類型的選擇等；患者自身方面的因素包括基礎疾病（糖尿病、免疫缺陷疾病等）和生活習慣（飲食、睡眠）；護理教育方面包括造口日常護理知識、造口產品的選擇、并發癥的觀察與預防、飲食注意事項和社會心理支持等方面。王雙鳳等[16]的研究表明，年齡≥60 歲、輸尿管支架管放置時間≥3 個月、造口及周圍并發癥、尿液引流不暢、合并糖尿病是輸尿管皮膚造口病人術后尿路感染的獨立危險因素。

綜上所述，輸尿管皮膚造口患者尿路感染的危險因素包括性別、年齡、體重指數≥25 kg/m2、吸煙史、腫瘤大小（≥2 cm）、合并糖尿病或高血壓、尿流改道類型、住院時間（≥5 d）、術前腎積水和術后腎積水、查爾森合并癥指數（CCI）、預后營養指數（PNI）、圍手術期輸血、漏尿、盆腔放療、免疫抑制劑治療、導管放置時間長、輸尿管支架更換時間、狹窄、尿液引流不暢、造口袋更換時間、造口袋儲存尿量容積、輸尿管支架管放置時間≥3 個月、造口及周圍并發癥等。因此，建議臨床醫護人員在術后對輸尿管皮膚造口患者進行危險因素的風險評估，針對每個患者機體狀況制定個性化的尿路感染預防及干預方案，從而及時優化患者身體健康狀況，改善患者預后。

4 輸尿管皮膚造口患者尿路感染的風險評估

風險預警主要通過識別和篩選危險因素，對不安全事件進行剖析和預警，便于醫護人員及時采取有效的預防和護理措施，為醫院風險預防和決策提供依據。目前臨床上針對一般UTI 的風險評估較為常見，而鮮有針對輸尿管皮膚造口患者UTI 的風險評估，且多為經驗性，缺乏循證依據，而且因專業水平不同而參差不齊，因此，建立科學的輸尿管皮膚造口患者尿路感染預警模型具有重要意義。有研究表明[6，31-32]，基于回歸分析預測法構建的尿路感染風險預測模型可靠性強，能實現對尿路感染風險的準確識別，護士根據UTI危險因素制定干預措施，可有效控制尿路感染。我國研究人員通過預警模型建立列線圖對膀胱癌患者術后UTI 的危險因素進行鑒別，并證實該模型具有較好的預測準確性和辨別能力[6]，而尚未出現針對輸尿管皮膚造口患者UTI 預警模型的相關研究。王雙鳳等[16]通過對UTI 的危險因素進行單因素和多因素Logistic 回歸分析，指出輸尿管皮膚造口患者術后發生UTI 與尿液引流不暢、合并基礎疾病和支架管留置時間過長有關，但未進行進一步關于建立風險預警模型及驗證的研究。

前瞻性的輸尿管皮膚造口患者尿路感染風險評估對臨床操作有重要指導意義，對提高整體護理質量、完善護理管理具有重要作用。Ghoreifi等[26]通過前瞻性研究證實尿流改道類型和圍手術期輸血是膀胱癌患者術后尿路感染的獨立危險因素，有利于醫護人員制定科學醫療護理策略來規避風險。Aldhaam 等[33]研究表明尿流改道類型、住院時間、輔助化療、術后腎功能不佳、術后腎積水、輸尿管吻合口狹窄與膀胱癌患者術后UTI有關。Flores-Mireles 等[22]綜述了一般UTI 的病理生理學、治療和預防，指出醫護人員應該鑒別每種疾病的危險因素和特異性，以制定成功的治療方案并改善患者預后，而尚未給出針對輸尿管皮膚造口患者的UTI 的防治意見。

目前基于各疾病的風險預測模型被廣泛構建，而鮮有針對輸尿管皮膚造口尿路感染的預警模型，未來筆者應該開展多中心的臨床研究，建立輸尿管皮膚造口患者尿路感染的預警模型，以期為臨床護理決策的制定和實施提供參考。

5 輸尿管皮膚造口患者防治尿路感染的護理干預措施

采取針對性的預防和治療措施對于輸尿管皮膚造口患者尿路感染十分重要。（1）提高輸尿管皮膚造口患者的免疫力，治療其基礎疾病（糖尿病、免疫缺陷疾病），鼓勵患者運動，合理膳食[5，16]。（2）根據支架管材質按時更換輸尿管支架管（間隔≤3 個月）并保持其暢通，鼓勵患者每日飲水攝入量為2 000～3 000 mL/d，以保持尿液引流通暢[16]。亞洲泌尿外科協會、亞洲尿路感染和性傳播感染協會關于管理和預防導管相關感染的最新建議提出[34]，使用親水涂層和銀合金導管可顯著降低無癥狀菌尿的發生率，在尿培養結果的指導下合理使用抗生素能有效預防UTI。（3）輸尿管皮膚造口患者應及時更換造口袋（2～3 次/周），及時排空造口袋（尿液容量為1/3～1/2 時），避免細菌定植感染，選擇合適的造口護理產品，合理使用造口護膚粉、皮膚保護劑和水膠體敷料等產品，預防造口回縮、刺激性皮炎和尿酸結晶等并發癥[5，16]。（4）根據藥敏結果和抗生素使用原則選取有效的抗菌藥物對輸尿管皮膚造口患者UTI 進行治療。美國泌尿外科協會（AUA）指出[35]，基于臨床分類和危險因素選擇抗生素，限制病原體譜，以便盡可能使用活性譜窄且損害小的抗生素治療尿路感染（UTI）。此外，醫護人員應給予患者更多的心理安慰和關注，運用心理干預措施改善患者的不良情緒、提高其免疫功能，促進其心理健康和更好地的生活。

6 小結

全面掌握輸尿管皮膚造口患者尿路感染的病原學特點、發生機制、危險因素、風險評估和護理措施，提高護士預防輸尿管皮膚造口患者尿路感染的認知水平，落實預防輸尿管皮膚造口患者尿路感染的策略，才能系統而有效地預防和治療輸尿管皮膚造口患者尿路感染。目前關于輸尿管皮膚造口尿路感染的病原學特點及危險因素研究尚處在發展階段，在樣本量、病例選擇、評價指標和試驗類型等方面差異明顯，有必要采用Meta分析全面系統地對多位學者的輸尿管皮膚造口患者尿路感染危險因素的研究結果進行分析評價。并且目前尚未形成統一的評估和預警工具，未來需要開展多中心、大樣本的研究來構建具有前瞻性的評估或預警工具，因此如何開展科學性、系統性的風險預警評估研究以構建多中心、本土化、適合我國國情的風險預警模型是今后的研究方向之一。早期通過預警評分評估感染風險，有利于醫護人員及時準確地采取護理干預，降低患者感染的發生率，節約醫療成本。同時改善以往臨床經驗性護理現狀，培養護士運用預警系統的思維和能力，幫助護士識別高風險患者，以提高臨床護理工作質量和效率，推動護理事業的全面可持續發展。