白內障術后排便憋氣致虹膜疝5年1例

何坤　田鵬飛　楊蘇云　祝壽輝　潘冰心　葉國寧　李成烈

[ 關鍵詞] 白內障手術；主切口；虹膜；疝

[ 中圖分類號] R779.66 [ 文獻標識碼] A [ 文章編號] 2095-0616（2023）08-0175-04

目前白內障手術的發展趨勢是盡量減少超聲乳化摘除術中切口的大小，微切口超聲乳化白內障人工晶體植入手術已被公認是目前治療白內障的最佳手術方法[1]。眾所周知，微小切口可以縮短手術時間，減輕組織反應，可以快速進行視力康復，減少散光效果，減少術后傷口滲漏，降低眼內炎癥的風險，但是由于各種原因導致的如術后切口裂開、術中或術后虹膜脫出等手術并發癥仍十分常見，處理不當嚴重影響手術效果。術中或術后新鮮的虹膜脫出早期應立即進行復位，縫合切口及創傷傷口，手術處理較容易，只要方法得當，效果通常較滿意；而陳舊性虹膜脫出非常少見，并且手術處理相對困難，需分離虹膜與創緣周圍組織的粘連，復位脫出的虹膜[2]。雖然微小切口增加了手術傷口的穩定性，但也還有關于白內障超聲乳化術后鈍性傷口裂開虹膜脫出的報道，然后因外力導致白內障術后虹膜脫出5 年未處理而形成虹膜疝的病例，國內文獻尚未見報道，浙江省醫療健康集團衢州醫院（浙江衢化醫院，我院）收治1 例，現報道如下。

1 病例資料

患者，男性，84 歲，因“右眼異物感5 年”于2022 年4 月11 日就診于我院。有高血壓病史。右眼5 年前于外院行白內障手術，術后2 周排便憋氣后出現眼紅、流淚伴異物感，當地醫院予以眼藥水滴眼治療，后眼紅、流淚癥狀消失，異物感仍存在，后續未予進一步治療。本次就診專科情況：右眼裸眼視力0.3，眼壓13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），驗光：+0.50/-1.25×82° = 無提高。球結膜及瞼結膜無充血，角膜顳上方主切口可見虹膜脫出，表面被透明膜樣物覆蓋包裹，前房深度可，瞳孔向顳上方偏位，人工晶體位正，后囊混濁，眼底檢查未見異常（圖1）。初步診斷：右眼虹膜疝，右眼白內障術后，高血壓。

入院后經評估未見手術禁忌，表面麻醉下行右眼虹膜疝切除+ 瞳孔重建術。術中予以剪除虹膜疝及表面膜樣物，送病理檢查，見主切口無房水漏出。角膜正上方行透明角膜切口，黏彈劑注入維持前房，虹膜恢復器分離主切口內口粘連的虹膜，見虹膜粘連緊密，根部少許血液滲出，予以眼內剪松解主切口嵌頓的虹膜，虹膜恢復器展平，見顳上方虹膜條帶型缺失。予以10-0 聚丙烯縫線縫合斷端虹膜，重建瞳孔，見瞳孔近圓形。由于周圍虹膜長期嵌頓，組織彈性差，未再行縫合，遺留“跟切口”樣改變。置換前房黏彈劑，術畢，予以10-0 尼龍線縫合原白內障主切口及本次手術切口，見前房穩定。術后給予左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液等治療。

術后第2 天患者右眼裸眼視力0.4，眼壓：18 mmHg，驗光：+0.50/-1.00×94° = 無提高。球結膜輕度充血，角膜透明，前房深清，虹膜顳上方“跟切口”樣改變，瞳孔居中，近圓形，瞳孔邊緣縫線存，人工晶體位正，后囊混濁，眼底未見明顯異常。行眼前節相干光層析成像術（optical coherencetomography，OCT）示術后原白內障主切口閉合良好，本次手術創面較平滑，未見明顯殘存的虹膜組織（圖2）。術后病理結果提示：1. 虹膜疝表面膜樣物為復層扁平上皮細胞，考慮為角膜上皮移行覆蓋（圖3A）；2. 虹膜疝顯示纖維上皮組織，間質富含黑色素細胞及少量平滑肌組織，角膜表層上皮輕度變性（圖3B）。患者術后門診隨訪，術眼視力及眼壓穩定，術眼視覺質量良好（圖4A）且雙眼無明顯差異（圖4B），無虹膜再次脫出及眼內感染，患者滿意。

2 討論

虹膜疝是眼外傷或內眼手術后的虹膜長時間脫出，白細胞、淋巴細胞等游離至損傷組織，形成一層黃白色的炎性膜，并與創緣周圍組織的粘連，角膜上皮或球結膜向外向內移行包裹脫出虹膜，形成完整“纖維素滲出物”覆蓋包裹的角膜囊腔[3]，病理報道進一步佐證這一研究結果。虹膜疝仍然是內眼手術常見最嚴重的并發癥之一[4-5]，若不給予及時恰當的處理常會引起多種術后近、遠期并發癥，如傷口愈合不良、囊狀濾過泡形成、淺前房、低眼壓、嚴重的角膜散光、上皮植入、交感性眼炎、眼內炎等[6]。關于虹膜脫出的原因分析和預防以及通過虹膜復位術治療虹膜脫出復位臨床觀察和療效分析有諸多報道，但有關眼外傷及內眼術后虹膜疝只有少數病例報道[7]，且都是較短時間的虹膜脫出[8]，關于長時間的虹膜疝的報道罕見。

本病例中患者5 年前行白內障手術，術后初期恢復良好。術后2 周排便憋氣后出現異物感，當地醫院未予以有效治療。在本次就診中，發現患者虹膜脫出崁頓于角膜切口形成虹膜疝，表面覆蓋膜樣物質被滲出機化膜包裹，瞳孔變形。Papastefanou 等[3]的研究表明，通過前節OCT 檢查認為該膜樣物為角膜組織，本病例通過病理取材，證明該膜樣物質確實為移行的角膜上皮。因此，本研究分析虹膜疝形成的必要條件主要有兩個：一是白內障超聲乳化切口多為透明角膜隧道切口，切口小，無須縫合切口，有自閉作用，也不易裂開，但有時由于切口制作手法問題，隧道外切口距離角膜緣近、前瓣薄，造成前房不穩定，密閉性相對較差，切口容易裂開[9]；二是外力如咳嗽、噴嚏、大便憋氣、體力勞動、壓迫眼球等作用造成切口移位或眼壓急劇升高時可發生切口裂開，虹膜組織被推擠向切口并脫出[10]。虹膜脫出后由于切口松弛短期內不會出現缺血、壞死。機械刺激使虹膜睫狀體的血管通透性增加，血- 房水屏障被破壞，炎癥遞質、免疫球蛋白、纖維蛋白、蛋白激酶及細胞因子等自血管內滲入前房，形成虹膜表面滲出膜，隨著脫出時間延長，角膜上皮組織移行覆蓋虹膜形成虹膜疝[11]。切口裂開后虹膜脫出內眼與外界溝通、前房變淺或消失、眼壓低，易造成球內感染、角膜內皮失代償等嚴重并發癥，但虹膜疝由于虹膜嵌頓于隧道內且切口處粘連，表面覆蓋有纖維滲出膜，新生表層上皮移行，疝處的虹膜被包裹在角膜內腔內，可防止眼內容物進一步脫出和眼內外溝通，并不會因為時間延長而提高眼內感染的風險[12]。因此，虹膜疝不是一個感染的通道，患者只出現異物感、眼紅、畏光、流淚等輕度癥狀，而未造成嚴重視力障礙、內皮失代償、眼內炎等嚴重并發癥[13-14]。

虹膜疝是眼外傷最主要的伴發癥和內眼術后較常見的并發癥，虹膜疝手術的好壞直接影響術后視力及并發癥的發生。由于虹膜本身沒有再生和修復的功能，虹膜組織缺損會導致瞳孔變形不僅影響美觀，而且瞳孔亦失去正常的功能。關于虹膜疝長時間脫出虹膜組織是回納復位還是切除仍存在較大爭議，以往認為脫出時間較長的虹膜，容易發生缺血壞死并可成為微生物的繁殖場所，所以主張脫出時間超過24 h 的虹膜應予剪除[15]；而現在普遍認為只要脫出的虹膜沒有嚴重破損或嚴重污染，至于虹膜疝時間最近文獻報道可放寬到36、72 h 甚至不受時間限制，都可以盡快通過手術方法使其復位[16]，保留虹膜，應盡可能地保護其完整，并縫合切口，以恢復眼球的正常解剖，防止眼內感染的發生。本病例虹膜疝由于脫出時間太長、虹膜缺血壞死、表面污染仍有感染可能，所以應予以切除，未行強行回納，以免造成球內感染、葡萄膜炎等并發癥[17-18]。因此本研究術中剪除了脫出的壞死虹膜組織，針對切口內緣粘連的虹膜進行了分離，虹膜形成了扇形缺損改變[19]。雖然術中縫合了虹膜重建了瞳孔，但由于虹膜組織長時間嵌頓，彈性較差，遺留了患者“根切口”樣改變，出現類似雙瞳孔的情況。但由于眼瞼及主切口嵌頓虹膜的遮擋，患者術后有一定的視力提高，視覺質量分析未提示受到“雙瞳孔”的影響，異物感癥狀明顯改善，患者較滿意。因此，虹膜疝盡早進行手術干預，如處理及時得當甚至可以避免虹膜切除，仍可保持虹膜的正常生理功能，并對患者產生更好的效果。

綜上所述，白內障術后早期存在主切口密閉性和前房穩定性差的特性，在外力如術后劇烈活動、突然發力、強烈咳嗽嘔吐以及誤傷會導致玻璃體腔壓力急劇升高的情況下，有可能發生傷口裂開形成虹膜疝的風險[20]，術中穩定的操作和術后良好的康復，可以避免或減少虹膜疝的發生，虹膜疝形成過程較長，發生眼內感染、眼內壓降低等的概率較大，因此虹膜疝應盡早及時發現并妥善正確處理，減輕患者癥狀，防止出現嚴重并發癥，使患者獲得較好視覺質量。