硬腦膜動(dòng)靜脈瘺單次血管內(nèi)栓塞治療的安全性和有效性分析

邱 鋒 蔡佩浩 龔 立 孔令軍 許樂宜

硬腦膜動(dòng)靜脈瘺（dural arteriovenous fistulas，DAVF），又稱硬腦膜動(dòng)靜脈畸形，是以硬腦膜中異常動(dòng)靜脈分流為特征的一類血管性疾病[1～3]，其中存在軟腦膜靜脈逆行引流（retrograde leptomeningeal venous drainage，RLVD）的病人有較高的顱內(nèi)出血和腦梗死發(fā)生率[4]。目前，血管內(nèi)治療（endovascular therapy，EVT）是許多DAVF，尤其是引流至海綿竇和橫竇-乙狀竇病人的首選治療方案[5，6]。由于DAVF常累及多條供血血管，并有多個(gè)瘺口，需要多次手術(shù)。為了避免顱內(nèi)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，我們嘗試一次EVT最大限度地閉塞瘺口。本文探討單次EVT栓塞DAVF的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2005 年4 月至2018 年12月采用血管內(nèi)栓塞治療的46 例DAVF 的臨床資料，其中男24 例，女22 例；平均年齡（64.1±10.3）歲。顱內(nèi)出血6例。約80%的DAVF位于海綿竇和橫竇-乙狀竇，小腦幕、前顱底、上矢狀竇及其它部位分別占6.5%、6.5%、4.3%、4.3%。按Borden分型：Ⅰ型12例，Ⅱ型20例，Ⅲ型14例。

1.2 治療方法10例采用動(dòng)脈入路，20例采用靜脈入路，16 例采用動(dòng)靜脈聯(lián)合入路。均在全麻下使用Onyx 膠栓塞。動(dòng)脈入路時(shí)，采用Seldinger 技術(shù)行左側(cè)股動(dòng)脈穿刺，5F造影導(dǎo)管超選進(jìn)入瘺口的主要供血?jiǎng)用}造影。靜脈入路時(shí)，穿刺右側(cè)股靜脈，將6F指引導(dǎo)管超選經(jīng)頸內(nèi)靜脈-巖下竇眼靜脈途徑或頸外靜脈-面靜脈-眼靜脈途徑至瘺口處。

1.3 栓塞結(jié)果評(píng)估方法術(shù)后即刻造影明確分流情況：1 級(jí)，完全閉塞；2 級(jí)，輕微殘余分流；3a 級(jí)，明顯殘余分流（部分閉塞）；3b級(jí)，RLVD殘留。首次造影后7 d 重新評(píng)估分流狀況，對(duì)3a、3b 級(jí)病例，擇期二次治療。術(shù)后6個(gè)月DSA評(píng)估復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 初始治療結(jié)果首次治療后造影顯示分流情況：1 級(jí)22 例，2 級(jí)20 例，3a 級(jí)3 例，3b 級(jí)1 例。4 例3 級(jí)病人二次治療后6 個(gè)月造影顯示瘺口完全閉塞。Borden 分型Ⅰ型2 例、Ⅲ型1 例，為3a 級(jí)，均有多瘺口。Borden 分型Ⅱ型1 例為3b 級(jí)，因基礎(chǔ)疾病不能耐受長時(shí)間全麻。Borden 分型Ⅱ型、Ⅲ型34 例中，33例（97.1%）首次治療后RLVD改善（表1）。術(shù)后發(fā)生顱神經(jīng)麻痹3例。

表1 硬腦膜動(dòng)靜脈瘺單次血管內(nèi)栓塞術(shù)后造影結(jié)果（例）

2.2 隨訪結(jié)果術(shù)后隨訪7～96個(gè)月，平均23個(gè)月。1例發(fā)生靜脈竇狹窄，行血管成形術(shù)。1例因手術(shù)相關(guān)顱內(nèi)出血致腦積水，行腦室-腹腔分流術(shù)。隨訪期間未發(fā)生與DAVF相關(guān)的卒中或死亡，4例復(fù)發(fā)。

3 討論

本文91.3%的病例單次栓塞治療后實(shí)現(xiàn)完瘺口全閉塞或僅輕微殘余分流；97.1%的Borden 分型Ⅱ、Ⅲ型病例單次栓塞治療后RLVD 改善。本文78.3%的病人優(yōu)先選擇動(dòng)脈入路，Borden分型Ⅱ、Ⅲ型病人選擇靜脈入路。另外，需要?jiǎng)用}入路治療的海綿竇區(qū)DAVF，我們選擇雙側(cè)頸內(nèi)靜脈入路，以有效地到達(dá)進(jìn)行栓塞。在單次治療時(shí)，即使有多個(gè)瘺口，經(jīng)靜脈入路也可以直接終止異常引流。然而，我們不建議填塞靜脈竇或僅僅閉塞危險(xiǎn)的瘺口。超選擇性閉塞瘺口是可行的、有效的，并且可以保留正常的靜脈引流[7]。超選擇性閉塞具有很大的優(yōu)勢(shì)：可以用少量的膠進(jìn)行選擇性地閉塞，減少膠反流或異常彌散導(dǎo)致的并發(fā)癥[8～10]。

圖1 硬腦膜動(dòng)靜脈瘺血管內(nèi)栓塞前后影像

據(jù)報(bào)道，當(dāng)初次栓塞治療后未完全消除分流時(shí)，RLVD 仍然存在，病人癥狀往往會(huì)惡化[11]。van Dijk等[12]報(bào)道伴有殘余RLVD 的Borden 分型Ⅱ、Ⅲ型DAVF病人年病死率為10%，卒中等不良事件的發(fā)生率為15%/年。這明顯高于未破裂腦動(dòng)脈瘤和腦動(dòng)靜脈畸形的年破裂率[13，14]。本文結(jié)果顯示單次栓塞治療可使分流和/或RLVD 完全消失。另外，本文隨訪顯示4 例（8.7%）復(fù)發(fā)。與先前報(bào)道的DAVF 長期復(fù)發(fā)率（9.5%～21%）相比[11，15]，本文效果更佳。文獻(xiàn)報(bào)道，Borden 分型Ⅰ型病例發(fā)展為RLVD 或轉(zhuǎn)化為Ⅱ、Ⅲ型的概率低，在（1%～4%）/年；Ⅰ型病人治療的主要目的是改善臨床癥狀[16]。然而，如果閉塞不完全，癥狀仍然存在，而且由于血流動(dòng)力學(xué)的改變，可能會(huì)使進(jìn)一步治療變得更加困難[17]。我們認(rèn)為，單次栓塞治療有助于降低這些風(fēng)險(xiǎn)。

總之，單次血管內(nèi)栓塞治療DAVF 的成功率較高，可有效閉塞瘺口，有助于預(yù)防卒中事件。