神經外科危重病人中心靜脈導管的使用經驗

焦 卉 田世偉 彭 娜

隨著醫療技術的進步，傳統的靜脈輸液只能用于一般病人的治療。神經外科治療特點重大手術、危重、躁動、昏迷病人多，病程較長，輸液量大，輸注藥物多，且需多通道給藥，作為搶救和支持治療的通道，中心靜脈導管（central venous catheter，CVC）在整個救治過程中發揮重要作用，因此，在臨床工作中，應合理使用CVC 進行輸液，保證病人的安全性，降低置管后并發癥發生率，以延長置管時間，發揮最大作用，保障治療效果。現將CVC 在神經外科危重病人中的使用經驗總結如下。

1 病例資料

1.1 一般資料2022年1～12 月接受經皮置入中心靜脈導管581 例，其中男325 例，女256 例；年齡5～89歲；急性顱腦損傷152 例，顱內腫瘤173 例，腦出血109 例，腦血管病119 例，腦梗塞11 例，腦疝17 例；GCS評分3～14分。

1.2 置管方法均由麻醉科醫生穿刺置管，手術室置管489例，床邊置管92例；均采用德國貝朗公司生產720 雙腔CVC，管徑為16G；接頭采用貝朗正壓接頭，敷料為施樂輝Ⅳ3000 型透明敷料。

1.3 結果常規拔管397 例，帶管出院、死亡拔管45例，發生滲液、滲血10例，意外拔管5例，導管堵塞23例，形成導管相關血栓17 例，導管相關感染11 例。積極采取措施干預，達到治療目的。

2 護理方法

2.1 CVC置管后護理 評估CVC 導管的置入深度或外露長度；穿刺點周圍皮膚是否出現紅腫、壓痛。導管妥善固定，防止牽拉滑脫；交替使用雙腔管道單側通路，保持通暢；常規每周兩次更換正壓接頭，更換穿刺處敷料或貼膜，并用局部消毒，消毒范圍直徑≥10 cm，注意無菌操作，逆導管體外端方向揭、貼膜。貼膜時，注意貼膜邊緣四周與穿刺點距離最大化，建立最大無菌屏障。注意保持導管“U”形固定狀態；改變導管體外端的受力方向，增加病人的舒適度；每日更換輸液裝置、連接管路及三通等，三通連接處應用無菌敷布覆蓋；沖、封管應遵循生理鹽水、藥物注射、生理鹽水、肝素鹽水的順序原則；輸液結束，先用生理鹽水10～20 ml 沖管，再用5 ml 封管液進行正壓封管，沖至剩余約1 ml時，夾閉導管體外端。

2.2 經CVC行中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）監測的護理 臨床上，主要由護士測量CVP，推薦使用生理鹽水沖洗管路，病人采取平臥位進行測量。因病情、體位限制等不能采取平臥位時，同一病人采取相同體位測量，并在測量平面做標記，保證病人處于平靜狀態，以避免人為誤差。隨著床頭抬高，下腔靜脈受重力影響使病人回心血量減少，心臟射血能力增強，從而導致CVP下降。測量時，三通接頭數量應≤1 個，經多腔導管一腔輸注液體速度<300 ml/h，可經主腔監測CVP。機械通氣時，CVP 隨著呼吸末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）水平的升高而升高，保證病人安全的情況下，盡可能脫離呼吸機后測量。對于不能脫機的病人，應將PEEP調節為0 后測量。根據病人病情決定測量時機，連續評估其變化情況，規范操作以保證測量結果的準確性[1]。

2.3 經CVC 行靜脈高營養治療的護理危急重癥昏迷臥床病人，處于高代謝狀態，導致全身營養狀況較差，腸外營養支持時間預計超過10～14 d，每日輸注常需12～18 h，屬于高張、高滲透的溶液，每6～8 h 使用生理鹽水脈沖沖管，防止藥物沉積于導管內。嚴格控制輸液速度，速度過快易產生血糖過高、糖尿、滲透性利尿和脫水。嚴格遵醫囑將每日液體總量恒速輸入，均勻補充有利于機體充分吸收，以達到最佳效果。在進行靜脈高營養治療中，禁用該導管測CVP，不得通過該導管輸入抗生素、血液、血漿等。

2.4 特殊用藥的護理血管活性藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺、尼莫同、鹽酸尼卡地平等藥物需持續泵入，微小劑量的改變均會引起病人心率、血壓發生變化，因此用藥要求微量、均勻，使用時應在延長管做標識，每24 小時更換延長管。正確處理回血，常采用生理鹽水或葡萄糖伴緩慢輸注維持，既不會引起不良反應，又不會增加心臟負荷，還能有效阻止回血。不同藥物在經過CVC時，可能會產生結晶、顆粒或其他沉淀物等。輸注白蛋白、脂肪乳或腸外營養液等較黏稠制劑時，中途應進行沖管。

2.5 CVC 相關性血栓的觀察及護理高齡、肥胖、開顱手術、外傷等可導致血液粘稠度增高及血流速度減慢，維持導管通暢，減少血液反流引起導管堵塞是護理的核心工作[2]。按堵塞物的性質，CVC堵管分為血栓性堵管和非血栓性堵管，其中后者多由于沖管不到位、不充分導致藥物結晶沉淀、異物顆粒堵塞；前者可由于正壓封管不到位導致血液反流，在管腔內形成血凝塊或血栓[3]。結合病人自身實際情況，盡量減少導致胸腔內壓力增加，每日對病人導管堵塞風險進行評估，封管受力緩慢、均勻，減少導管損傷血管內膜引起血栓導致的非計劃拔管。

2.6 CVC 相關性感染的觀察及處理CVC 置入是一項有創操作，在置管、輸液、配液過程中任何一關有污染都會增加感染的發生率。手污染是重要的傳播途徑之一，嚴格無菌操作，保持導管連接端口的清潔，用無菌紗布包裹導管與輸液裝置。輸液時，使用消毒劑多方位擦拭接頭的橫切面與外周。避免導管留置時間過長，每天評估導管保留的必要性，CVC通常不需常規更換[4]。當無必要留管時，及時拔除導管。排除其它致熱因素，并從導管內取血和外周靜脈血做血培養，培養出相同的微生物，以此識別是否為導管感染而考慮拔管。僅有發熱，不合并低血壓或臟器功能衰竭，可不必常規拔除導管。若出現難以解釋的持續發熱，經全身抗生素治療無效或合并嚴重疾病狀態、穿刺部位膿腫時，應立即拔管，并做導管尖端培養[5]。

2.7 安全與宣教危重病人常伴有腸道功能紊亂、免疫功能紊亂、營養狀況差、呼吸衰竭及其他部位感染等，因此需要留置導管的時間也更長。加強對導管的安全管理，需提高護士對置管和維護知識的認識，提高危重病人約束、管道安全，向家屬解釋約束的原因、必要性、方法及約束產生的不良后果，簽訂《約束病人知情同意書》。

總之，CVC 是廣泛應用于神經外科危重病人輸液、輸血的通路，可有效通過導管行急性期脫水、降顱內壓、營養支持達到治療所需，避免了反復地進行外周靜脈穿刺，減輕了病人痛苦及護理工作量，有效的護理干預可降低CVC 相關并發癥的發生率，有利于延長靜脈治療的使用時間；同時，護理安全管理減少了非計劃拔管的發生率，有助于保證病人的安全。