神經重癥病人腦疝發生前的預判及護理干預

彭 娜 周 佳 華 莎

顱內壓持續增高可以引起一系列中樞神經系統功能紊亂和病理生理變化，主要表現為腦血流量減少和腦疝形成，其中腦疝是顱內壓增高最嚴重的并發癥，病情兇險、變化快，病死率高[1]，是神經重癥病人最需要緊急處理的急癥，分秒必爭，需要神經外科全體醫護人員及時的反應[2]。早期發現、及時干預對改善腦疝發生前病人的顱腦功能、降低病死率、減少并發癥、改善病人預后具有重要的意義。本文總結神經重癥病人腦疝發生前的臨床護理經驗，為臨床提供參考。

1 病例資料

1.1 病例選擇標準①我科收治的神經重癥病人；②手術治療；③頭顱影像學檢查顯示幕上血腫>20 ml、水腫導致中線偏移、顱內占位；④術前GCS 評分3～12分；⑤病程以及臨床資料完整。

1.2 研究對象回顧性分析2021 年1 月至2022 年12月收治的1 042例神經重癥病人的臨床資料，其中男535 例，女507 例；平均年齡（67.61±7.47）歲；GCS 評分3～12 分；顱腦損傷150 例，顱內腫瘤526 例，腦出血266例，腦血管病100例，顱內壓監測453例。

1.3 結果1042例中，781 例通過護理干預及對癥處理顱內壓增高癥狀得到有效控制；221 例通過護理預判并配合外出檢查及手術治療，避免了腦疝的發生；34 例發生腦疝，6 例死亡。術后隨訪半年，存活的1 036例中，Barthel 指數<40分51例，40～60分274例，>60分711例。

2 護理方法

2.1 嚴密觀察病情、早期識別腦疝先兆

2.1.1 意識的變化 每30～60 min 觀察病人意識一次。提示腦疝早期征兆包括：病人轉入嗜睡狀態或大聲刺激才能喚醒，大小便失禁，對刺疼不敏感；病人躁動不安后轉為嗜睡；意識障礙進行性加重，出現持續昏迷等。

2.1.2 瞳孔的變化 正常情況下，雙側瞳孔等大、等圓，直徑2.5～4.0 mm，對光反射靈敏。嚴密觀察瞳孔的變化情況，在排除原發性動眼神經損傷或其它藥物導致的瞳孔變化外，雙側瞳孔不等大、散大及縮小，對光反射表現出消失或遲鈍，說明有腦疝發生的可能，應根據病情動態進行相應的干預。

2.1.3 生命體征的變化 對體溫、脈搏、呼吸、血壓變化情況進行仔細觀察，腦疝前驅期伴有“二慢一高”征象：脈搏緩慢而洪大，呼吸深慢伴鼾聲，血壓上升,尤其是脈壓差增大、收縮壓升高時，應積極采取針對性的干預措施。

2.1.4 神經系統體征 若病人出現肌張力或肌力減弱，腱反射亢進或消失，肢體偏癱、抽搐，陽性病理體征等，同時伴有意識障礙進行性加深，應立即通知醫生并外出行頭顱CT檢查。

2.1.5 顱內壓監測 正常成人顱內壓在5～15 mmHg。顱內壓超過20 mmHg，即為顱內壓明顯增高，應先排除護理方面因素對顱內壓的影響，如仍然偏高，及時通知醫生進行處理。

2.2 顱內壓增高的控制方法

2.2.1 體位 床頭抬高15°～30°，避免頭頸扭曲，利于顱內靜脈回流，以防因頭頸扭曲而反射性地引起顱內壓增高；昏迷病人取側臥位，便于呼吸道分泌物排出。

2.2.2 吸氧 持續或間斷吸氧，必要時使用輔助過度通氣，降低PaCO2，使腦血管收縮減少腦血流量，降低顱內壓。過度換氣持續時間不宜超過24 h，以免引起腦缺血。

2.2.3 避免病人躁動 保持病室安靜，避免病人情緒激烈波動，必要時使用保護性約束或鎮靜，以免病人躁動時增加腦部血流灌注，使血壓驟升而增高顱內壓。避免意外損傷，維持正常體溫和防止感染[3]。

2.2.4 保持呼吸道通暢 當呼吸道梗阻時，會使PaCO2增高，致腦血管擴張，腦血容量增多，加重顱內壓增高。排痰困難者或昏迷病人，必要時配合醫生建立人工氣道。

2.2.5 防止劇烈咳嗽和用力排便 病人咳嗽排便需用力的情況下會出現胸、腹腔內壓力升高的現象，可能引起腦疝發生。囑病人多吃粗纖維類食物，對促進腸蠕動具有有效作用，便秘患者不可用力屏氣排便，通過服用緩瀉藥物及低壓小量灌腸通便，不可高壓大量灌腸。

2.2.6 亞低溫治療 根據醫囑靜脈泵入冬眠藥物，對其速度進行調節實現冬眠深度的有效控制，等病人進入冬眠狀態，可采取物理降溫方式。如果沒有進入冬眠狀態就出現降溫跡象，病人因御寒反應可能表現出寒戰，將大幅提升機體代謝率、增加耗氧量，出現顱內壓升高。亞低溫治療階段需防止皮膚凍傷及壓力性損傷等情況出現。

2.2.7 引流管護理 需將引流管固定于其開口比側腦室平面高10～15 cm 的位置，維持顱內壓處于正常狀態。保持引流處于通暢狀態，對引流速度與引流量進行精準把控，一天引流量控制在500 ml 內效果最好，當發生堵管及引流不暢時，應立即通知醫生對癥處理。

2.3 腦疝的急救與處理

2.3.1 藥物治療 建立靜脈通道，20%甘露醇以5～10 ml/kg 的劑量或3%高滲鹽水以2～5 ml/kg 劑量，10～20 min 快速靜脈滴注，必要時加用速尿20～40 mg 靜脈注射，以降低顱內壓，改善腦水腫，控制腦疝的進程[4]。

2.3.2 保持呼吸道通暢 平臥，頭偏向一邊，將口鼻分泌物與嘔吐物快速吸出，采取緊急氣管插管，呼吸衰竭者呼吸機通氣。

2.3.3 快速術前準備 如具備手術指征，根據醫囑立即備血、禁食禁水、頭皮部位備皮，留置導尿；備好床旁錐顱器械和物品，配合醫師進行側腦室引流術，必要時通知麻醉科行開顱血腫清除并去骨瓣減壓術。

3 討論

腦疝是顱內壓增高的最終病理表現，疝出的腦組織壓迫臨近的神經、血管等組織結構，引起相應組織缺血、缺氧，造成組織損傷功能受損且預后效果不理想。研究表明，在腦疝早期即進行有效的預防及治療，更具有實際意義[5]。因此，臨床工作中通過精細化的觀察與護理，搶在病人腦疝發生之前發現病情變化，并根據病人病情采取有效處理措施及嫻熟的急救護理技術預防腦疝形成是挽救生命的重要保證，可以明顯改善病人預后。

我們對1 042 例神經重癥病人進行密切觀察與仔細護理，除6例病人因病情嚴重死亡外，其余病人都恢復較好。由此可見，護理干預對神經重癥病人腦疝發生前的應用可以及早發現腦疝的先兆癥狀贏得搶救關健時間，顯著改善神經重癥病人顱內壓增高、腦疝及相關并發癥，使病人生活質量與治療護理滿意度得到大幅提升，為病人后期康復創造更多有利條件。