兒童去骨瓣減壓術后早期顱骨成形術的療效分析

黃 濤 伊江浦 楊 晨 田啟龍 屈 延 王舉磊

顱骨缺損對兒童大腦功能和形狀都有影響[1，2]。兒童顱骨缺損的病因，包括創傷、感染、腫瘤、血管畸形及先天性顱骨缺損，如腦膨出。無論何種病因，顱骨缺損需手術修補。顱骨成形術是神經外科常見的手術，但兒童顱骨成形術的時機存有爭議。2016 年10 月到2020 年12 月早期顱骨成形術16 例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料16例中，男12 例，女4 例；年齡2～13歲，平均6.4歲。1例血管畸形，15例顱腦損傷；采用鈦網10 例，聚醚醚酮6 例。成形術前3 例出現腦膨出，1例出現硬膜下積液。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則。

1.2 顱骨缺損部位及大小顱骨缺損位于右側額顳頂部7例，左側額部1例，左側額頂部1例，左側額顳頂5 例，左側顳頂枕部1 例，右側顳頂部1 例。缺損范圍6.18 cm×5.12 cm～16.53 cm×14.71 cm。

1.3 術前影像檢查及材料制備術前行頭顱64排CT薄層掃描及刻光盤，詳細記錄顱骨缺損信息，再將顱骨缺損信息傳到相關公司，采用數字化三維成型制作鈦網。

聚醚醚酮材料的制備：我院3D打印中心得到需要修補的顱骨片數據，于修補材料表面設計孔洞和固定預留孔，后期用于材料的固定，運用FDM 3D打印機打印。打印結束后，進行熱處理、去支撐、表面打磨及超聲清洗。

1.4 手術方法均在去骨瓣減壓術后3～6個月行顱骨成形術。16 例采用氣管插管全身麻醉，切開皮膚前給予0.1%的腎上腺素生理鹽水分層浸潤麻醉。原切口切開皮膚，同時剪去皮緣瘢痕組織。在帽狀腱膜下游離皮瓣，涉及顳肌，需將顳肌游離，后將顳肌置于修補材料外表面，完全暴露缺損部位。鈦網成形時，應將鈦網與顱骨邊緣緊密貼合，用鈦釘將鈦網固定在顱骨表面。聚醚醚酮成形時，用磨鉆磨顱骨邊緣，便于聚醚醚酮材料精準吻合，用聚醚醚酮連接片及鈦釘固定聚醚醚酮材料。頭皮下放置引流管，固定顳肌，逐層縫合皮下組織及頭皮。

1.5 隨訪及觀察指標采用電話及門診預約，記錄隨訪時間。記錄術后復查CT 情況，有無硬膜外出血、硬膜下出血、硬膜外積液及硬膜下積液、切口感染等。記錄隨訪時頭顱外觀有無畸形，材料有無外露、畸形及凹陷等。

2 結果

2.1 成形術結果16例術后切口一期愈合，無紅腫、感染，術后復查頭顱CT 并三維重建，顯示顱骨成形材料塑形滿意，骨窗邊緣貼合緊密。3 例腦膨出術后未出現意識障礙、功能障礙及顱內壓增高癥狀；1例硬膜下積液術后積液吸收。16例均痊愈出院。

2.2 隨訪結果術后隨訪8～48 個月，其中3 例2～3 歲患兒隨訪36～48 個月。頭顱外觀無畸形，面部雙側對稱，切口愈合良好。9 例鈦網成形患兒復查頭顱CT并三維重建顯示顱骨與鈦網骨窗邊緣貼合緊密，未出現凹陷、變形等，無頭皮刺痛、卡壓；1例因摔倒致頭部再次受傷，使鈦網凹陷變形；6例聚醚醚酮成形術后復查頭顱CT 并三維重建顯示聚醚醚酮完整鑲嵌在顱骨缺損處，貼合緊密，未出現畸形。

2.3 典型病例3歲8個月男孩，2017年5月因顱腦損傷在外院行左額顳頂部去骨瓣減壓術。術后2個月復查CT示左側額顳頂部硬膜下積液（圖1A）；術后7個月復查CT 示左側額顳頂部硬膜下積液有所吸收（圖1B～D）。為行顱骨成形術于2017 年12 月轉入我院，完善術前準備，給予鈦網顱骨成形術治療。成形術后1 個月，復查頭顱CT，無顱內出血，植入物固定良好，與缺損部位貼合緊密，左側額顳頂部硬膜下積液完全吸收（圖1E、1F）。隨訪3年，患兒頭顱面部發育正常，雙側對稱，切口愈合良好，未出現鈦網外露、頭皮卡壓痛。

圖1 幼兒去骨瓣減壓術后早期鈦網顱骨成形術前后影像

3 討論

兒童顱骨缺損的病因與成人相同，主要是創傷、腦血管畸形及其他原因導致顱內壓增高，最終行去骨瓣減壓術[3]。缺失顱骨保護的大腦，暴露于大氣壓下，顱內壓力不平衡，可能引起腦組織移位、腦脊液動力學紊亂及腦血流灌注異常[4]，輕者出現頭痛、眩暈、易激惹，重者出現癲癇，甚至導致患兒產生腦積水、腦膨出等。本文3 例去骨瓣減壓術后出現腦膨出，1例出現硬膜下積液。顱骨缺損還可導致頭顱畸形，極易引起患兒生理及心理問題，影響患兒身心健康；同時，因患兒保護性差，好動，易摔倒，極易導致顱腦再次受損。本文1例鈦網成形術患兒因摔倒致頭部再次受傷，使鈦網凹陷、變形，由于鈦網保護，患兒大腦免于再次損傷。顱骨成形術可通過改善腦血流、腦脊液流體動力學和腦代謝活動來促進神經功能恢復[5]，還可恢復患兒的頭顱美觀。

依據中國顱腦創傷外科手術指南[6]，顱骨成形術指征包括：①顱骨缺損>2 cm；②影響美容；③通常在傷后3個月進行顱骨成形術，對于較大顱骨缺損，可適當提前；④對于兒童，出現較大顱骨缺損，影響正常學習和生活，頭皮發育良好，可不受年齡限制。本文患兒顱骨缺損范圍6.18 cm×5.12 cm～16.53 cm×14.71 cm，缺損范圍較大，且頭皮發育良好，依據指南達到顱骨成形術指征。但兒童期顱骨成形術一直存有爭議。隨年齡增長，兒童的生長發育變化較大，成形材料可否穩定在顱骨、頭皮有無卡壓、面部有無畸形等，是臨床關注的焦點。兒童在1 歲內頭圍增長速度最快，在2 歲內頭圍增長速度減慢，2 歲后增長速度趨于平穩，至6 歲時基本與成人相同[7]。因此，依據兒童顱骨生長規律，2歲后行顱骨成形術理論可行的[8]。本文患兒年齡2～13 歲，顱骨成形術后隨訪時間8～48 個月，切口均一期愈合，頭顱面部雙側對稱，無畸形，鈦網成形患兒未出現卡壓、頭皮痛，聚醚醚酮成形患兒切口邊緣整齊；復查頭顱CT并三維重建顯示，鈦網成形材料貼合緊密、未出現松動，聚醚醚酮材料完整鑲嵌在顱骨缺損處。

兒童顱骨成形材料包括自體骨、異體骨及異體材料，理想成形材料應具備：組織相容性好，硬度高，成本低、易獲得，術后并發癥少等。本文16例中，采用鈦網10 例，聚醚醚酮6 例。鈦網優勢包括生物相容性好，耐熱，耐腐蝕，術中操作簡單，可塑性高；缺點包括鈦網外露可卡壓頭皮，并可能造成感染[9]。聚醚醚酮的優勢包括鑲嵌式自然輪廓，張力高，彎曲強度高不易變形，導熱系數低；缺點包括價格昂貴，鑲嵌式修補，術中可能磨出骨窗邊緣，手術操作難度較高，術后硬膜下積液、術后感染等[10，11]。本文16例顱骨成形術后均未出現并發癥，塑性均滿意。

總之，兒童顱骨缺損使大腦缺乏顱骨保護，極易造成大腦再次受損；同時，頭顱畸形，對學齡兒童生理及心理產生極大危害。早期顱骨成形術，可以有效保護兒童顱腦再次受損，同時有助于兒童心理及生理的康復。