飲食管理對輕中度吞咽障礙患者吞咽功能和營養狀況的影響

馬偉娟,葉柳鶯,樓冬麗

(蕭山區第一人民醫院 神經內科,浙江 杭州 311200)

吞咽障礙是腦卒中患者的常見并發癥。調查顯示,我國居民腦卒中發病率平均每年增長8.3%[1],51%～73%的腦卒中患者會并發吞咽障礙[2]。吞咽障礙可發生在認知期至食管期各階段,患者會出現口腔期通過時間延長和咽期吞咽延遲,易在吞咽前和吞咽時發生誤吸[3],易引起其他具有危及生命的肺部并發癥、營養不良等問題,甚至對患者造成較大心理負擔[4]。護理管理不當可增加中風患者吞咽障礙的發生風險,或推動吞咽障礙發展。目前,吞咽障礙康復治療主要為針灸和吞咽訓練,其中攝食訓練能有效提高患者吞咽功能[5]。有研究顯示,飲食管理能給予各類疾病患者營養支持而改善預后[6]。本研究在攝食訓練基礎上進行飲食管理,觀察吞咽障礙患者的營養狀況,望為臨床改善腦卒中吞咽障礙患者的預后提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2021年1月—8月本科室收治的120例吞咽障礙患者為研究對象,采用抽簽法將所有患者隨機分為觀察組和對照組各60例,2組一般資料差異無統計學意義(P>0.05),詳見表1。納入標準:①符合《中國吞咽障礙評估與治療專家共識(2017年版)》吞咽障礙的診斷標準,患者表現為吞咽費力費時、食物滯留口腔內、流涎、進餐時嗆咳和呼吸短促,并經臨床醫生診斷為中風后吞咽障礙[7];②采用視頻吞咽造影檢查(VFSS)進行吞咽功能評定為輕中度吞咽障礙(VFSS評分>3 分);③未經過系統性吞咽障礙治療;④因中風、帕金森病等疾病因素導致的吞咽障礙;⑤患者知情同意。排除標準:①有嚴重組織器官損傷,或嚴重腫瘤、免疫缺陷、凝血造血障礙等重大疾病;②精神性疾病引起的吞咽障礙,如癔癥;③有認知障礙或精神類疾病,或依從性極差;④患者已被納入其他訓練型研究項目。所有患者均采用攝食訓練治療吞咽障礙,觀察組在攝食訓練過程中加以飲食管理。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

表1 所有患者一般資料Table1 General information of all patients

1.2 攝食訓練

1.2.1 預先訓練 用冰凍的棉簽劃患者軟腭刺激患者產生吞咽反射,用栓有細繩的水果放置患者后牙處,訓練其咀嚼。

1.2.2 正式訓練 患者呈半坐位,頭部前驅,將糊狀、有一定黏性、密度均勻的食物取適當量勻速放置患者口腔中,并指導患者進行咀嚼和吞咽[8]。每次訓練時長控制在30 min左右,3次/d,共持續4周(1療程)。

1.3 飲食管理

1.3.1 食物量及黏稠度 先使用順凝寶增稠劑加入溫開水140 mL充分攪拌,制作布丁狀、蛋羹狀、糖漿狀3種不同黏稠程度的食物,再讓患者呈坐位或半坐位,頭部前驅,喂食者依次將5 mL、10 mL和15 mL 的3種食物放入患者口腔中。患者吞咽時無嗆咳和聲音改變,則選擇該食量和該黏稠程度的食物作為患者攝食訓練中使用的食物。

1.3.2 食材 根據治療前患者血清營養指標檢測結果,判斷患者營養需求,并參考患者個人喜好選擇食材。布丁狀食物可選擇魚片、碎肉、老酸奶、水果泥、各種蔬菜、稠碎肉粥制作,蛋羹狀食物可選擇藕粉、芝麻糊、豆腐腦、碎面條、蒸蛋羹、去除瘦肉渣的稠肉泥粥制作,糖漿狀食物可選擇果汁、袋裝酸奶、豆漿、米湯、蔬菜汁制作。

1.3.3 食用量及進食環境管理 根據患者訓練當天具體食量調整食物份量、喂食速度和吞咽速度[9-10]。進行攝食訓練時,盡量保證周圍環境安靜舒適,無較大噪音,以免干擾患者吞咽進食。

1.4 觀察指標

1.4.1 治療效果 治療結束后,使用藤島一郎吞咽障礙療效分析標準評估患者治療效果,共10分,評分越高表示患者接受訓練和吞食能力越好。評分1～2分為無效,3～8分為好轉,9～10分為痊愈,治療有效率=(痊愈例數+好轉例數)/總例數×100 %。

1.4.2 吞咽功能 治療前后,使用標準吞咽功能評估量表(standard swallowing function evaluation scale,SSA)和洼田飲水試驗(water swallow test,WST)評估患者的吞咽障礙情況。SSA量表共18項評估內容,滿分18～46分,得分越高患者吞咽功能恢復越差;WST量表共分為5級(對應5分),評分越高表示患者吞水難度和嗆咳程度越高[11]。

1.4.3 營養狀況 治療前后,抽取患者空腹靜脈血5 mL,置于KDC-1044D低速離心機中離心5 min,去上層清液,使用UniCel DxC 800 Synchron全自動生化儀檢測血清中的白蛋白(albumin,ALB)、前白蛋白(prealbumin,PAB)和轉鐵白蛋白(transferrin,TRF)水平,正常值分別為35～51 g/L、280～360 mg/L和2.20～4.00 g/L[12]。生化儀購于貝克曼庫爾特國際貿易(上海)有限公司。

1.4.4 不良反應 治療期間,記錄兩組患者出現的不良反應情況,包括誤吸、吸入性肺炎、聲音改變和其他4類,不良反應率=有不良反應例數/總例數×100 %。

2 結果

2.1 治療效果 干預4周后,觀察組痊愈38例、好轉15例,治療有效率為88.33%;對照組痊愈19例、好轉21例,治療有效率為66.67%;2組差異有統計學意義(χ2=8.076,P=0.004)。

2.2 吞咽功能 治療前,2組SSA和WST評分差異無統計學意義(P>0.05);治療后,2組SSA和WST評分均下降,且觀察組低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后2組患者吞咽功能比較 (分)Table 2 Comparison of swallowing function between the two groups before and after treatment (points)

2.3 營養狀況 治療前,2組血清ALB、PAB和TRF表達水平差異無統計學意義(P>0.05);治療后,2組血清ALB、PAB和TRF表達水平均上升,且觀察組高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后2組患者營養指標比較Table 3 Comparison of nutritional indexes between the two groups before and after

2.4 不良反應情況 治療期間,對照組出現3例誤吸、2例吸入性肺炎、5例聲音改變、3例其他情況,觀察組分別為2例、1例、2例、0例;觀察組不良反應發生率(8.33 %)低于對照組(21.67 %),差異有統計學意義(χ2=4.183,P=0.041)。

3 討論

攝食是一種通過獲取食物中成分而獲得能量和營養,來保障身體各器官維持功能和基本活動的行為。研究[12]表明,吞咽障礙患者潛在營養不良風險較高,營養狀態較差,主要原因是其膳食結構不盡合理,糧谷類、蔬菜、豆和乳制品的攝入量均低于《中國居民膳食營養素參考攝入量》中的推薦量,不良的膳食結構和飲食方式均和吞咽障礙的發生相關。有研究[13]指出飲食管理能夠有效改善吞咽障礙患者生活質量,本研究也發現攝食訓練聯合飲食管理能有效改善患者吞咽功能和營養水平。

食物形狀大小可能影響攝食訓練進展。食物形態過大或性質過硬,可能導致其卡于患者咽喉部位,造成嗆咳甚至呼吸困難,同時也增加吞咽障礙患者的吞咽難度,而食物過細過軟,容易引起患者誤吸,增加吸入性肺炎或其他呼吸系統并發癥風險。而有研究指出,通過改變食物形狀大小和性質,通過增稠劑將液體黏度做出適當調整,可以提高經口進食安全性及有效性[14]。本研究中,通過調整食物黏稠度和形狀大小,基本滿足觀察組患者個人對食物的需求,其不良反應發生情況明顯降低,說明攝食訓練過程中加以飲食管理可提高安全性。另一方面,食物形狀調整不一定需要充分滿足患者情況,基于患者癥狀進行調整,聯合攝食訓練加強患者舌、咽部、食管等組織肌肉的活動性,尤其在神經性吞咽障礙患者康復治療中,防止肌肉萎縮是一項重要工作,而調整后的食物攝食訓練可以幫助患者訓練咽喉部和面部肌群,進一步幫助患者恢復[15]。因此,調整食物形狀性質能提高吞咽障礙攝食訓練效果,降低誤吸等不良反應,改善患者吞咽功能。

食物種類選擇也可以滿足患者個人需求,提供偏好食物可以改善患者食欲,增加患者主動攝食傾向。有研究指出,基于飲食偏好的食物改進攝食訓練有助于提高腦卒中患者吞咽功能及生活質量改善營養狀況[16]。另有研究指出,喜愛的食物在兒童吞咽障礙患者康復訓練中的作用得到充分發揮,通過提高患者攝食依從性,提高訓練依從性,增加食物攝入率也使患者得到營養補充[17]。此外,有研究發現進食日記也能幫助吞咽障礙患者改善吞咽功能和營養水平,該方法是通過記錄患者當天攝食情況和患者對食物的改善,提高患者對攝食訓練的參與程度,不僅能調整下一次攝食訓練準備工作,還可以有效提高患者依從性和期望值[18]。可見,選擇患者滿意食物可以提高患者的依從性,增加患者營養物質攝入率,提高患者營養水平。

綜上所述,飲食管理聯合攝食訓練能有效改善輕中度吞咽障礙患者的臨床癥狀,幫助患者提高吞咽功能,改善營養狀況。