預穿刺在多通道經皮腎鏡碎石取石術中的應用價值探討

包鵬飛,吳 琦,張會江,潘 昊

(1.浙江大學醫學院附屬第一醫院 泌尿外科,浙江 杭州 310016;2.麗水市人民醫院 泌尿外科,浙江 麗水 323000)

經皮腎鏡碎石取石術(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)以其微創、取石效率高、術后恢復快等優點,成為腎結石首選的術式[1-2]。特別是在多發結石、鑄型結石等復雜性腎結石手術過程中[3-4],行單一通道碎石往往殘石率較高,需建立多通道碎石[5]。梁元等[6]報道了在鹿角形腎結石PCNL中,多通道能大幅提高一期結石清除率。超聲引導穿刺靈巧方便已被廣泛用于穿刺通道的定位[7],但在臨床上我們發現建立第一通道碎石取石后,往往會出現腎內積血、腎臟水腫、腎周積液積氣、腎臟移位及腎造瘺口漏水等情況,顯著增加后續通道的超聲定位穿刺難度[8]。預穿刺將后幾個多通道的超聲定位穿刺一并提前開展,避免通道擴張及碎石影響后續超聲定位穿刺,有利于快速精準建立多個安全的皮腎通道,提高復雜性腎結石的一期手術結石清除率,降低手術風險。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年7月—2022年2月在麗水市人民醫院泌尿外科行多通道PCNL治療的復雜性腎結石患者92例。按照隨機數字表法將患者分為常規穿刺組46例和預穿刺組46例。其中常規穿刺組男32例,女14例,年齡40～74歲,術前S.T.O.N.E腎結石評分8～12分;預穿刺組男34例,女12例,年齡30～74歲,術前S.T.O.N.E腎結石評分8～13分;2組患者一般資料差異均無統計學意義(P>0.05,表1),所有手術都由同一組醫生完成。本研究經醫院倫理學委員會審批,患者及家屬均知情同意。

表1 兩組患者一般臨床資料比較Table 1 Comparison of general clinical data of two groups of patients

納入標準:①年齡≥ 18 周歲;②經B超、腹部CT平掃或CTU檢查確診為腎結石,術前S.T.O.N.E腎結石評分≥ 8分,且評估為需術中行多個經皮腎通道碎石取石[9];③所有患者術前行尿常規、尿培養、血常規、血生化、凝血功能等,如術前尿常規提示WBC ≥ 2+、亞硝酸鹽或尿培養陽性,經驗用藥或根據藥敏試驗用藥3～7天,貧血患者血紅蛋白糾正至Hb≥100 g/L,糖尿病者血糖降至空腹血糖8.0 mmol/L以下。排除標準:①術前檢查合并膿腎需要引流者;②凝血功能異常;③總腎功能不全或合并有心、腦、肝等重要臟器不全的高危患者。

1.2 手術方法

1.2.1 常規穿刺組 患者接受氣管插管全身麻醉,截石位留置患側輸尿管導管,生理鹽水滴注創造人工腎積水。改健側臥位,穿刺部位定在12肋下至10肋間腋后線到肩胛線之間的區域[10],先確定多通道中取石效率最高的為主通道,在超聲(日本日立公司,型號:ARIETTA 60)引導下,用18 G(20 cm)經皮腎穿刺套管針,遵循“腎盞穹窿盞頸軸線”的原則穿刺目標腎盞,置入J型硬質彎鉤導絲,利用擴張引流套件(深圳庫珀公司,型號:KP-18F)建立一個F18(或F22)的主碎石通道,置入F12腎鏡(德國R.Wolf,型號:8968405)運用鈥激光(科醫人P100H)清除當前通道視野內的結石,根據術前CT及超聲探查殘余結石,再用超聲引導穿刺殘余結石部位的腎盞,建立第二通道碎石取石,根據需要重復建立第三通道碎石取石。如超聲檢查無殘余結石或殘余結石直徑<5 mm,則留置輸尿管內雙J管及腎造瘺管后結束手術。

1.2.2 預穿刺組 穿刺前操作步驟同常規穿刺組,視結石分布情況,在穿刺區域設定多個穿刺點(一般不超過3個),在超聲引導下成功穿刺所有設定的穿刺通路(圖1),置入J型硬質彎鉤導絲后保留及固定,選取其中一根碎石效率最高的通道導絲并沿其擴張及置鞘,鈥激光碎石取石后根據超聲檢查如發現還有殘余結石直徑≥5 mm,再根據殘余結石部位通道上預留的導絲擴張建立第二通道并予以清石(圖2),依次利用預先穿刺留置的導絲擴張建立次級通道,直到超聲檢查無殘余結石或殘余結石直徑<5 mm。在取凈結石后可將尚未啟用擴張的導絲緩慢拔除。

圖1 碎石前預穿刺三個通道Figure 1 Prepuncture three channels before lithotripsy

圖2 預穿刺建立雙通道及留置第三通道導絲Figure 2 Pre-puncture to establish double channels and indwell the guide wire of the third channel

1.3 觀察指標

1.3.1 一期多通道建立成功率 一期術中實際建立的通道個數與術前計劃要建立通道的個數比。

1.3.2 結石清除率 結石清除判斷標準為:術后3～5天復查泌尿系CT平掃,尿路中高密度影或者可見直徑≥5 mm高密度斑點,則判定為結石殘留,反之則為結石清除[11]。

1.3.3 建立通道時間 記錄超聲引導穿刺針開始穿刺至剝皮鞘留置后腎鏡觀察鞘成功置入集合系統的時間,在預穿刺組中同樣包括超聲引導穿刺多個通道留置導絲的時間。

1.3.4 手術輸血及相關并發癥 記錄術中及術后因出血較多導致的輸血、介入下超選擇腎動脈栓塞止血、胸膜、肝脾及腸管等臟器損傷[12]情況。

1.4 統計學處理 數據錄入后,采用SPSS 18.0軟件分析。計量資料以均值±標準差表示,兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;計數資料以百分率表示,組間比較使用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組均有部分通道建立失敗的患者,常規穿刺組為11例,預穿刺組為3例。剔除部分通道建立失敗患者后予以對比,結果顯示:預穿刺組建立通道數目為(2.37±0.49)個,常規穿刺組為(2.29±0.46)個,2組差異無統計學意義(P=0.463);預穿刺組平均每個通道的建立時間為(11.98±4.16)min,常規穿刺組為(15.04±3.39)min,2組差異有統計學意義(P=0.001)。 預穿刺組的一期多通道建立成功率、結石清除率均明顯高于常規穿刺組,輸血例數及手術相關并發癥發生率低于常規穿刺組,差異均有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者手術相關情況比較Table 2 Comparison of surgery-related conditions between the two groups of patients

3 討論

當前大部分醫療中心在開展多通道PCNL手術時,往往是采用常規的逐級穿刺擴張法,即在建立第一通道碎石后對于不能探及的腎內平行腎盞結石,予以再次超聲定位穿刺建立后續通道碎石[13],我們發現此種方法因前一通道的手術操作顯著增加再次超聲定位穿刺的難度,使得部分后續通道穿刺失敗而終止手術,即使勉強建立通道也增加了術后并發癥發生概率[8]。我們中心采取“預穿刺”理念用于復雜性腎結石一期PCNL多通道的建立,在不增加手術器械要求的前提下改進手術方式,調整手術關鍵步驟的順序,結果顯示:預穿刺巧妙地避開了影響超聲定位的眾多因素,簡化手術難度,提高了多通道建立成功率,增加手術清石率,減少出血等手術并發癥。

在實踐研究中我們總結有以下體會:(1)提高一期多通道建立成功率。在預判的區域超聲引導下預穿刺留置好導絲,當第一通道內結石清除完全后,馬上可以啟用預留的導絲擴張順利建立第二、第三通道,降低了超聲重新定位的難度。(2)妥善固定預留導絲及硬質彎鉤導絲的運用。預穿刺組術中關鍵且容易忽視的問題是導絲的固定,術中因腎臟擺動、光滑的導絲以及碎石器械牽扯等因素,導致部分預置的導絲頭端滑脫出腎臟集合系統,甚者導絲滑落影響后續通道建立。本項研究預穿刺組中存在3例患者通道建立失敗,分別是1例預留第三通道的導絲滑落,1例預留的第二通道導絲和另1例預留的第三通道導絲頭端滑脫在腎實質內,盲目的擴張導致通道丟失出血而終止手術,如術中選用斑馬或泥鰍導絲時,建議將其盡量充分置入,最好是導絲頭端能置入輸尿管上段,但也由于過多導絲預留置集合系統內,存在干擾碎石過程。我們的經驗是選用J型的硬質彎鉤導絲,它的頭端是柔軟彎曲成J型,置入集合系統后能牢固有效地鉤住黏膜而又不損傷正常黏膜,既能避免因腎臟過度擺動而滑脫,又無需使導絲置入過長而影響后續碎石過程,導絲的后半段整體偏硬,使得在逐級擴張時導絲不出現彎折而導致通道丟失[14],同時建議采用縫線纏繞固定導絲。(3)縮短穿刺通道建立時間。預穿刺組中術前批量化的穿刺可減少操作步驟,避免多個通道穿刺區域相互交叉的影響,降低穿刺難度,加快穿刺速度,從而縮短穿刺通道建立時間。本研究中發現,預穿刺組平均每個通道建立時間上要比常規穿刺組快3.06 min。(4)避免部分多余通道建立。在碎石過程中如發現集合系統內預留的導絲,可將其作標記,順其找到平行腎盞或小盞頸內隱藏的結石,因部分腎臟質地柔軟彈性較大,擺動工作鞘后可探及少部分術前評估角度較小或平行腎盞的結石,并結合激光光纖頭端撬推結石等碎石技巧清除結石[13],則予以將預穿刺留置的導絲緩慢退出,進而可減少碎石通道,降低出血風險,保護腎功能。(5)出血風險更低。通常我們在單通道經皮腎鏡手術取石時,為了追求結石取凈,會無意間過度調整腎鏡角度,增加通道鞘的擺動幅度,容易出現腎盞撕裂導致大出血,而建立精準安全的多個通道減少了工作鞘擺動幅度,有利于減少出血風險[15]。有報道認為與單通道相比,多通道PCNL治療復雜性腎結石大出血的發生率更低[16]。同時,在常規多通道逐步穿刺擴張時,往往會因前一通道碎石后導致超聲圖像顯示不清,此時勉強穿刺建立下一通道可能會因路徑的偏差導致大血管損傷,增加大出血風險,而預穿刺則將超聲定位提前,相對清晰地觀察腎臟輪廓及結石位置,在穿刺時更能遵循“腎盞穹窿盞頸軸線”的原則,避開腎臟大血管,進而極大地降低了出血風險。此外,我們使用18G的腎穿刺針,穿刺針道的損傷極小,退出穿刺針及導絲后腎組織能迅速壓迫止血,少部分病例因提前取凈結石而拔除穿刺針及導絲并不增加出血風險,本研究中預穿刺組中有4例患者術前都預穿刺留置3根導絲,術中擴張建立2個通道后予以取凈結石,術畢將第3根導絲緩慢拔除后腎鏡直視下觀察發現腎盞黏膜穿刺點無明顯出血。

綜上所述,運用預穿刺留置導絲一期建立多通道PCNL對復雜性腎結石患者進行治療,有利于提高通道建立成功率,增加通道建立安全性,縮短建立通道時間,減少術后結石殘留,降低出血及相關并發癥,同時避免多次手術給患者帶來的創傷痛苦和經濟負擔,值得推廣與應用。但本研究為單中心研究,病例數量有限,還需多中心、大樣本進一步研究。