2018—2020 年北京市延慶區流行季流感樣病例病原學檢測結果分析及中醫證候特征研究*

吳 宇，武維屏，楊燕靈，任洪芹，劉莉莉，武 瑩，狄 飛

1 北京市延慶區醫院（北京大學第三醫院延慶醫院）,北京 102100； 2 北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700；3 北京積水潭醫院，北京 100035； 4 北京市延慶區疾控中心,北京 102100

延慶區海拔高于北京市區，冬季漫長且平均氣溫低于市區5～10 ℃。結合歷年來冬春季節即是流感高發季的規律，回顧轄區內進行流感的流行病學調查甚少的現實情況，以及中醫藥在流感防治方面發揮巨大作用的優勢的事實，有必要對延慶區進行流行季流感樣病例及流感病例的調查研究，有必要結合中醫三因制宜的治療原則，給中醫藥防治流感提供前期的證候參考資料。基于北京市延慶區醫院診治的流感樣病例及流感病例占全區病例總數的75%～80%，具有代表性，為此，本研究統計描述了北京市延慶區醫院2018—2020 年流行季流感樣病例、流感病例。為了吸取歷代各家在辨證論治方面的精髓，摒除傷寒學派與溫病學派醫家在疫病研究上的爭執，更切實地方便臨床醫生的辨病辨證選方用藥，筆者將兩大學派的辨證體系初步進行融合，選取部分未經治療仍處于自然病程的患者，置于綜合了六經、衛氣營血、三焦辨證體系的框架中分析中醫證候特征。

1 臨床資料

1.1 流行病學調查的流感樣病例及流感病例來源應用橫斷面的研究方法，采集2018 年11 月7日（立冬）至2019 年3 月21 日（春分）及2019 年11 月8 日（立冬）至2020 年3 月21 日（春分）兩個時間段內北京市延慶區醫院發熱門診、內科門診、兒科門診及中醫門診的流感樣病例，并應用逆轉錄-聚合酶鏈反應（reverse transcriptionpolymerase chain reaction，RT-PCR）方法進行病原學檢測。

1.2 病例來源中醫證候分析的全部來源于“1.1”項中的流感樣病例，2018—2019 年流行季共583例，2019—2020年流行季共571例。

1.3 診斷標準西醫診斷標準：1）符合《流感樣病例爆發疫情處置指南（2012 年版）》［1］中流感樣病例定義，即發熱（腋下體溫≥38.0 ℃）伴有咳嗽或咽痛，且缺乏實驗室確定診斷為某種疾病的依據；2）流感確診病例為流感病毒核酸檢測陽性（RTPCR方法）。中醫證候診斷標準：參照溫病學教材［2］溫病學相關名著［3］和傷寒學教材［4］制定。

1.4 納入標準納入：1）符合上述中西醫診斷標準且發病處于上述流感季者；2）年齡≥18歲且≤65歲者；3）已經填寫完成《中醫證候問卷調查》者；4）自然病程大于72 h且小于等于96 h者；5）可以按時間順序清晰地敘述病史者；6）簽署知情同意書者。

1.5 排除標準排除：1）非呼吸道感染原因引起發熱者；2）發病或發病前1 周服用過影響疾病病程的藥物者，如抗病毒類藥物、抗生素等；3）發病前2 周內，曾出現呼吸道感染或耳鼻喉科感染性疾病者；4）正在應用免疫抑制劑者；5）重癥患者。

1.6 研究方法

1.6.1 病原學鑒定方法 應用流感逆轉錄-聚合酶聯反應（RT-PCR）方法確定流感陽性病例。

1.6.2 轄區人口調查方法 前往轄區派出所調取轄區各個年齡段常住人口信息。

1.6.3 證候分析病例的調查 記錄入組患者的一般情況，包括年齡、性別、自然病程、居住地、發病前1 周大致行動軌跡，重點回顧患者發病后每日的癥狀及變化、體征、理化檢查，以及發病后用藥的情況，記錄就診時患者的舌象脈象，并由兩名高級職稱的中醫醫師幫助患者完成《中醫證候問卷調查》，然后依據傷寒學的六經辨證體系證候診斷標準，分為太陽病、陽明病、少陽病、太陽陽明合病、太陽少陽合病、陽明少陽合病、三陽合病及太陽少陰合病；依據溫病學的衛氣營血辨證、三焦辨證體系證候診斷標準，分為衛分階段的風熱犯衛、燥熱犯衛、陰虛感溫，氣分階段的肺熱壅盛、燥熱傷肺、肺熱腑實、肺胃熱熾、肺熱發疹，以及衛氣同病。因傷寒學中的陽明經病、陽明腑病與溫病學中的肺胃熱熾、肺熱腑實相類似，故將以上證候暫歸入溫病學范疇。

1.7 統計學方法將全部流感樣病例信息及相應的病原學監測結果錄入數據庫，并將《中醫證候問卷調查》歸納后的證候信息錄入數據庫，應用SPSS 19.0 軟件分別對流感樣病例，流感病例及探求證候規律的流感樣病例數據進行統計分析，計量資料采用±s表示，計數資料用n，%表示，各個證候的頻率用χ2檢驗；P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料2018—2019 年流感流行季選取583例患者，其中男性247例，女性336例，平均年齡（33.2±9.8）歲；病程0～6 天，平均，病程（85.3±4.9）h。2019—2020年流感流行季選取571例患者，其中男性254例，女性317例，平均年齡（34.1±8.6）歲；病程0～7天，平均年齡（83.7±6.1）h。兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 流感樣病例及流感病原學監測結果2018—2019年流行季延慶區醫院共報告流感樣病例3153例，共檢測出流感病例1693 例，陽性率53.7%，甲型流感病例1549例，乙型流感病例144例，全部乙型流感病例發病于2019 年1 月30 日后。2019—2020年流行季共報告流感樣病例3090例，共檢測出流感病例1579例，陽性率51.1%，甲型流感病例1565 例，乙型流感病例12 例，甲型合并乙型流感病例2例，第1例乙型流感病例發病于2020年2月2日。結果見表1—2。

表1 北京市延慶區2018—2019年流行季流感監測結果

表2 北京市延慶區2019—2020年流行季流感監測結果

2.3 流感樣病例中醫證候學特征2018—2019年流行季共納入流感樣病例583 例，2019—2020年流行季共納入流感樣病例571 例，所有病例均可以歸入綜合了六經、衛氣營血、三焦辨證體系的框架中進行分析。

病因：2 個流行季，發病的始動因素中，風熱邪氣最多，為265 例（45.5%）及306 例（52.5%），風寒邪氣次之，為256 例（43.9%）及228 例（39.1%），燥邪再次之，為62例（10.6%）及37例（6.4%）。

病性：2 個流行季，發病即初見表寒證，適用于應用六經辨證分析的有256例（43.9%）及228例（39.1%），更適合歸屬傷寒學范疇；發病初即見衛分證、氣分證，適用于應用衛氣營血及三焦辨證分析的有327例（56.1%）及343例（58.8%），更適合歸屬溫病學中的溫病范疇。

病位［5］：2 個流行季，初起病位在表者（三陽經、肺、膽、胃腸）為575例（98.6%）及568（97.4%），病位在里者（少陰）為5 例（0.8%）及3 例（0.5%）。悉數病位均在衛分、氣分階段，肺熱發疹1 例（0.02%）涉及血分階段。病在上焦者（太陽經、肺）為438例（75.1%）及439例（75.3%），病在上中焦者（三陽經、肺、膽、胃腸）為111 例（19.0%）及88 例（15.1%），病在中焦者（陽明經、少陽經、膽、胃腸）為29 例（5.0%）及41 例（7.0%），病及下焦者（少陰經）為5例（0.8%）及3例（0.5%）。

病勢及轉歸：發病初始，以惡寒重發熱輕、發熱重惡寒輕或惡風輕、但發熱不惡寒、惡熱、往來寒熱、日晡潮熱等熱型為主，屬于發熱不甚，病勢輕緩者509 例（87.3%）及512 例（87.8%）。以壯熱為主，發熱為甚，病勢急重者74例（12.7%）及59例（10.1%）。發病初始即經傳由陽入陰，病勢較重者5 例（0.8%）及3 例（0.5%），逆證見逆傳心包者未見。從病勢演變趨勢方面，除太陽少陰合病從5例（0.8%）增長到12例（2.1%）及從3例（0.5%）增長到4 例（0.7%），其余均為三陽經內傳變，2 個流行季均未見逆傳。在病證發展之勢方面，病證由上焦下陷中上焦，或中焦者61例（10.5%）及47例（8.1%），病證由外而內者58例（9.9%）及73例（12.5%）。

證候分布：2 個流行季的前4 天病程中，證候的分布經檢驗后，太陽病、少陽病、太陽陽明合病、太陽少陽合病、陽明少陽合病、太陽少陰合病、風熱犯肺、燥熱犯衛、肺熱壅盛、肺胃熱熾、衛氣同病在分布特征上有顯著性差異（P＜0.05），隨著病程的延長，太陽病所占比例呈持續下降態勢，以上其余證候均呈現先升后降的態勢。三陽合病，太陽少陰合病，陰虛感溫，燥熱傷肺，肺熱腑實及肺熱發疹的在分布特征上未見統計學差異（P＞0.05）。見表3—4。

表3 北京市延慶區2018—2019年流行季流感樣病例不同病程證候分布［n（%）］

表4 北京市延慶區2019—2020年流行季流感樣病例不同病程證候分布［n（%）］

3 討論

2018—2020 年流感流行季，北京市延慶區流感病原學監測的陽性率在51.1%～53.6%。國外也有類似的報道，在流感季以流感樣病例作為臨床擬診的準確率高達77%，被認為是流感流行早期預警的重要手段［6］，同時，病原學監測也可以更有效地管理核酸檢測假陰性的部分病例。本研究的陽性率數值較低，可能由于口咽拭子采樣部位的偏差，或未給予復檢，或飲酒，或餐后時間較短即采樣等原因所致，如有可能，采用鼻咽拭子會增加采集的陽性率［7-9］。從年齡構成比分析，同樣出現了幼兒園及學校的聚集性發病［10］。研究顯示，雖然迄今世界上流行的流感病毒以甲型流感最多，乙型流感次之［11］，但乙型流感流行開始于1 月底或2月初。介于目前現代醫學仍未開發出有效地治療乙型流感的藥物，以及隨著神經氨酸抑制劑耐藥問題及不良反應報道的增多，這也為中醫藥治療甲乙型流感提供了機遇與挑戰。

流感樣病例及流感病例均屬于中醫學“外感熱病”范疇，仲景以降，中醫學界對能涵蓋所有外感熱病及疫病的辨證體系均存在爭議，即使在葉桂之后，也沒有尋找出可以將寒熱統一不言表里且療效肯定的辨證方法。六經辨證是討論寒邪由表入里的體系，衛氣營血辨證是研究溫邪由淺入深的體系，三焦辨證結合了臟腑辨證將衛氣營血的分證法融匯其中，使得病變部位更加清晰。綜合上述三大辨證體系的框架，亦融匯于八綱辨證之中，可相互補充，綱舉目張。

本研究表明，只要詳盡采集病史，記錄病證變化，目前階段，綜合了三大辨證體系的框架，基本可以全面準確而有效的分析流感樣病例。發熱是流感樣病例首要的、特征化最強的且最接近真實病機的癥狀。中醫學對發熱癥狀在客觀指標上的分型，如微熱、壯熱等，連同對發熱癥狀主觀感受的多種分型，如潮熱、往來寒熱等，結合具有中醫“肺系”指向性的咽干痛、灼痛等分型，以及多樣化的咳嗽咯痰分型，連同其他伴隨癥狀，可以更準確地進行多維度的證候辨析，中醫證候辨證越是詳細透徹，絲絲入扣，越可以從人的整體角度把握證候，處方用藥才可以增長人體抗病祛邪的能力，達到中醫藥特有的“菌毒合治”的目的［12］。

氣候及地域性差異是決定證候特征的關鍵因素，本研究亦秉承因時因地制宜的原則，以流調的證候特征為依據，匯總北京市延慶區流感樣病例的證候特征為：一是“寒”“熱”“燥”三邪多挾時行之邪為患，常以風邪為主導，符合“風為百病之長”的特性，可能與延慶區寒冷干燥多風的氣候相關。其中以風熱證最多見，其次是外寒內熱證，再次是風寒證，最后是燥證。二是病位多位于六經之半的三陽經及肺衛階段，多出現陽經合病并病，也不乏衛氣同病，但總體上邪盛而正不虛。三是溫（毒）邪氣致部分病勢急重，寒邪致病病勢輕緩，出現內陷三陰經，溫熱燥熱傷肺壅肺的演變趨勢較少。隨著病程的發展，邪實為主，正虛少見，寒證漸少而溫病漸多，切合“六氣皆從火化”［13］之論，多數為順證，絕少逆證。四是依據證候頻次，常見的證候為風熱犯衛、太陽病、少陽病、太陽陽明合病、燥熱犯衛、太陽少陽合病。