補中益氣丸聯合物理治療在產后盆底功能障礙康復治療中的運用*

張 琪，吳曉春，周玉珍

蘇州市中西醫結合醫院，江蘇 蘇州 215000

女性盆底功能障礙（pelvic floor dysfunction，PFD）是指由盆底肌肉、韌帶及筋膜組織損傷、缺陷、退化而產生的一種婦科常見疾病。相關研究已經證實，妊娠與分娩是PFD 的獨立危險因素［1-2］，妊娠期胎兒的長期壓迫及分娩時陰道的過度擴張均會損傷盆底組織［3］，而產后早期及時進行產后盆底康復治療可有效促進盆底肌力及盆底功能的恢復［4］，對提高產婦分娩后的生活質量具有現實意義［5］。西醫學認為基于PFD病因，治療首選盆底訓練、電刺激、生物反饋等物理治療方式，以提高肌肉與韌帶彈性，增強肌力。中醫學認為產后多虛，中氣下陷，氣血虧耗是PFD 的主要病機［6］，治療當以益氣固攝為先，常采用補中益氣湯治療。在產后適時進行盆底康復訓練，有利于盆底肌肉與盆底功能的及時恢復。因此，本研究擬就補中益氣丸聯合物理治療在產后PFD 康復治療中的運用效果進行觀察。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2017 年3 月至2019 年3 月在蘇州市中西醫結合醫院進行產后42 天盆底篩查且有盆底肌力減退的產婦360例，進行盆底肌力量化評級，根據評級結果分為輕度組（240例）與重度組（120 例）。采用隨機數字表法分別將輕度、重度組各自以1∶1∶1 比例隨機分為物理治療組、中藥組、聯合治療組。各組產婦基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 各組患者基線資料比較

1.2 納入標準納入：1）符合PFD診斷標準［7］者；2）年齡18～35歲者；3）足月初產婦，且嬰兒體質量為2500～4000 g；4）惡露干凈者；5）臨床資料完善者；6）經本院倫理委員會批準，依從性高且簽署知情同意書者。

1.3 排除標準1）孕前患有子宮脫垂、陰道前后壁膨出、漏尿、性功能障礙等PFD 疾病史者；2）生殖器腫瘤病史或合并其他系統疾病影響本次試驗者；3）精神障礙者；4）依從性差，退出本次研究者。

1.4 治療方法所有入組患者均于產后6 周開始治療，治療時間持續6周。

1.4.1 物理治療組 采用生物反饋與電刺激進行治療：1）治療之前先進行生物反饋訓練，將食指和中指進入陰道，指腹貼住陰道后壁后穹窿退出2 cm處，囑患者收縮陰道，當陰道壁緊緊包繞二指即可，重復3次；2）用神經肌肉電刺激治療儀（法國PHENIX USB4）治療，初始調整頻率為8～32 Hz、脈寬為320～740 Us的生物反饋聯合電刺激，以訓練患者學會Ⅰ類肌纖維收縮及區分會陰與腹部的收縮；3）調整頻率為30 Hz、脈寬為500 Us 的生物反饋聯合電刺激，以增加Ⅰ類肌纖維肌力，持續3周；4）調整頻率為20～80 Hz、脈寬為20～320 Us生物反饋聯合電刺激，讓患者學會Ⅱ類肌纖維收縮，鍛煉Ⅱ類肌纖維肌力，持續3 周。每次治療30 min，每周治療2次。

1.4.2 中藥組 不進行物理治療，僅予中藥補中益氣丸（仲景宛西制藥有限公司，批號：20161208，每丸相當于原生藥3 g）口服，每次6 g，早晚各1次，連服6周。

1.4.3 聯合治療組 在進行物理治療（同物理治療組）期間，同時服用補中益氣丸（劑量同中藥組）。

1.5 觀察指標

1.5.1 手測陰道橫斷面肌力 根據Oxford 骨盆底肌力評分（0～5 級分別記0～5 分）進行盆底肌力手測分級，使用食指和示指，鉤掛在宮頸后彎隆，與盆底深層肌肉接觸評估整個盆底肌的肌力。

1.5.2 產婦盆底肌肉功能 應用法國產PHENIX USB4 機器檢測產婦盆底肌肉I、Ⅱ類纖維肌力、疲勞度，應用陰道壓力電極測定靜息壓、盆底收縮壓。

1.5.3 盆底肌綜合評分 盆底肌肉收縮力的綜合評分=80%機測評分+20%手測評分，綜合評分在0～3 分為重度盆底肌力下降，4～9 分為輕度盆底肌力下降。

1.5.4 臨床療效 將第n次（n=2，3）隨訪的綜合評級（Mn）與治療前的綜合評級（M1）相減得出差值（N=Mn-M1）為療效評估分數。具體結果評估為：N≤2為無效，N=3，4，5 為緩解，N=6，7，8 為好轉，N≥9 為治愈。

1.6 統計學方法采用SPSS 21.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析法，組內兩兩比較采用LSD 檢驗；計數資料用χ2檢驗，多組比較P＜0.05 為差異有統計學意義；多個組間比較P＜0.01 為差異有統計學意義；多個組間兩兩比較的校正檢驗水準P＜0.0167為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手測陰道橫斷面肌力3 種干預方式均可有效改善輕度、重度盆底肌力減退，且差異有統計學意義（P＜0.05）。組內兩兩比較發現，輕度組中，中藥組與物理治療組差異無統計學意義（P＞0.05），聯合治療組優于中藥組與物理治療組；重度組中，聯合治療組最優，其他依次為物理治療組、中藥組，且差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 各組手測陰道橫斷面肌力比較（±s） 級

表2 各組手測陰道橫斷面肌力比較（±s） 級

注：△表示與同組治療前比較，P＜0.05；*表示與中藥組治療后比較，P＜0.05；#表示與物理治療組治療后比較，P＜0.05

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2.2 肌電值及疲勞度治療前不同治療組產婦總肌電值、Ⅰ類與Ⅱ類肌纖維肌電值、Ⅰ類與Ⅱ類肌纖維疲勞度比較差異無統計學意義（P＞0.05），但不同程度組組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。與本組治療前比較，3 種治療手段均可有效改善總肌電值、I 與Ⅱ類肌纖維肌電值、Ⅱ類肌纖維疲勞值（P＜0.05），而Ⅰ類肌纖維疲勞值與治療前比較差異無統計學意義（P＞0.05）。組內兩兩比較發現，輕度組中，中藥組與物理治療組無明顯差異，而聯合治療組優于前兩組，差異有統計學意義（P＜0.05）。重度組中，聯合治療組優于物理治療組優于中藥組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3－4。

表3 輕度組治療前后肌電值及疲勞度比較（±s） μV

表3 輕度組治療前后肌電值及疲勞度比較（±s） μV

注：△表示與同組治療前比較，P＜0.05；*表示與中藥組治療后比較，P＜0.05；#表示與物理治療組治療后比較，P＜0.05

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2.3 盆底肌張力治療前不同治療組陰道靜息壓、收縮壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05），重度組產婦各測定值均低于輕度組產婦（P＜0.05）。治療后各組陰道靜息壓、收縮壓測定值均有提高，組內兩兩比較發現，輕度組中中藥組、物理治療組無明顯差異，聯合治療組優于前兩組，且差異有統計學意義（P＜0.05）。重度組中，聯合治療組優于物理治療組、中藥組，且差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 各組盆底肌張力比較（±s） cm H2O

表5 各組盆底肌張力比較（±s） cm H2O

注：1 cm H2O≈0.1 kPa；△表示與同組治療前比較，P＜0.05；*表示與中藥組治療后比較，P＜0.05；#表示與物理治療組治療后比較，P＜0.05

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2.4 臨床療效輕度PFD 者，中藥與物理治療療效相當（P＞0.05），而聯合治療總有效率優于中藥組與物理治療組；對于重度盆地功能障礙者，聯合治療療效優于物理治療，物理治療療效優于中藥（P＜0.05）。見表6。

表4 重度組治療前后肌電值及疲勞度比較（±s） μV

表4 重度組治療前后肌電值及疲勞度比較（±s） μV

注：△表示與同組治療前比較，P＜0.05；*表示與中藥組治療后比較，P＜0.05；#表示與物理治療組治療后比較，P＜0.05

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表6 各組臨床療效比較

3 討論

盆底肌肉作為重要的組織器官，通過肌肉收縮穩定和調節盆腔臟器生理功能，盆底肌肉功能的完善是女性能夠進行正常生活的重要保證。盆腔手術或妊娠分娩均可導致盆底支持性薄弱而發生PFD，輕者表現為陰道松弛、性生活質量降低，重者可表現為壓力性尿失禁、盆腔臟器脫垂、反復泌尿道感染等，臨床上可單獨出現，也可同時發生［7-8］。近年來，PFD 的發病也呈上升趨勢［9］，調查顯示，我國20%～40%的成年女性存在不同程度的PFD［10］，有預測指出，未來30 年PFD 的發病率將上升1 倍［11］。妊娠期間，產婦體質量的上升、胎兒的壓迫，妊娠期激素水平變化對結締組織的影響，以及分娩時產道牽拉，均會損傷盆底肌肉組織從而導致PFD［12-13］，而妊娠和分娩是絕大多數女性需要經歷的時段，故在產后及時有效地進行盆底功能康復是具有現實意義的。

盆底肌肉富含多種纖維，但主要由Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維發揮作用。Ⅰ類肌纖維24 h 保持等位收縮狀態，且不易產生疲勞，屬于慢纖維；Ⅱ類肌纖維發生等張收縮，敏捷迅速但容易產生疲勞，屬于快纖維。女性盆腔臟器脫垂主要與Ⅰ類纖維受損有關，Ⅱ類纖維受損則常導致糞、尿失禁。盆底肌肉康復包括主動肌肉鍛煉、電刺激、生物反饋訓練，電刺激或生物反饋訓練是通過儀器設備幫助患者被動或主動進行盆底肌肉收縮，達到增強盆底肌肉力量與耐力的目的［14-17］。研究證實，主動肌肉鍛煉能夠明顯提高陰道收縮力，從而增強盆底支撐力，而臨床上，大約70%～80%的產婦未能掌握正確的方法而導致療效甚微甚至導致病情加重［18-19］，因此，本研究在醫師的指導下對患者進行生物反饋訓練，實際上是引導產婦進行正確的鍛煉，加強主動肌肉收縮能力，使療效更優。近年來，電刺激作為一種新的物理療法，被廣泛應用于臨床盆底功能康復。研究表明，電刺激可提高肌肉的興奮性，再次激活暫停的神經細胞，以促進盆底肌、盆底神經的修復［20］。同時，電刺激治療過程中，肌電圖及壓力曲線的可視化會進一步刺激產婦肌肉神經調節鍛煉強度與時長，加強盆底肌收縮力［21］。

中醫學認為，產后氣血暴虛，具有沖任損傷，胞脈空虛的特點，根據PFD 的臨床表現可將其歸屬于中醫學“產后小便不禁”“產腸不收”等范疇，治療當以“益氣固攝，升陽舉陷”為原則。《傅青主女科》云：“凡病起于血氣之衰，脾胃之虛，而產后尤甚。”產后氣血失衡，補氣養血要重視脾胃功能，健脾益氣可使脾胃氣壯。補中益氣湯出自李東垣《脾胃論》，是臨床常用健脾益氣，升陽舉陷的代表方劑，亦是盆底功能障礙性疾病的常用臨床方劑。補中益氣丸即補中益氣湯的中成藥制劑。方中以黃芪為君，配伍升麻、柴胡等升陽之品，助黃芪補中益氣，臣以黨參、白術、當歸健脾補胃、補氣養血，達健脾益氣、升陽舉陷之功。研究表明，補中益氣湯對子宮及周圍組織有選擇性興奮作用，可改善盆底支持組織的膠原含量，從而促進盆底肌肉收縮，改善盆底功能［22-23］。

本研究結果表明，輕度PFD 產婦中藥組與物理聯合組的手測橫斷面肌力、肌電值及疲勞度、盆底肌張力相當；而重度PFD 產婦，物理治療組優于中藥組，考慮為當產婦出現重度PFD 時，需兼顧內服法與外治法。本研究結果發現，不論輕、重度PFD，聯合治療組均明顯優于中藥組與物理治療組。分析其原因，考慮為補中益氣丸具有升陽舉陷的功效，下陷之清陽得以上升，則盆底臟器得陽氣上舉。而物理治療可刺激產婦肌肉神經，加強產婦肌肉主動收縮，進而提高盆底肌肉收縮力與張力，治療不同程度的PFD 時均有一定療效，而二者治療靶點、側重方向有所不同，單獨使用略顯單一，二者相結合則既能更好的改善相關癥狀，又能恢復盆底肌力增強盆底支持作用，改善盆底功能，使疾病向愈。

總體而言，輕度PFD 產婦，單純中藥治療與單純物理治療療效相當，而中藥聯合物理治療療效更優；重度PFD 產婦，單純物理治療優于單純中藥治療，而在物理治療的基礎上配合中藥治療療效更優，說明中藥與物理治療可發揮協同效應。由此可以推論，臨床中對于輕度PFD 的產婦，可依據患者個體差異酌情選擇單純中藥治療、單純物理治療或聯合治療，而對于重度PFD 的產婦，建議選擇物理治療聯合中藥治療。