蟲類藥在痹癥治療中的應用探尋

張美昱 王麗敏

痹癥是風、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，閉阻經絡而引起的以肢體關節及肌肉酸痛、麻木、重著、屈伸不利，甚或關節腫大灼熱等為主癥的一類病證，包括現代醫學的風濕性關節炎、類風濕性關節炎、骨性關節炎、痛風性關節炎等疾病，嚴重者累及臟腑。痹癥病名最早見于《黃帝內經》[1]，詳細論述了痹病的診斷、病因病機、診治及預后等內容。《傷寒雜病論》[2]也在《內經》的基礎上更加完善了痹癥的治療體系。《金匱要略》不囿于《內經》之理論，通過病例研究提出痹癥外因重濕邪， 內因重視肝脾腎之觀點[3]，是以內虛外邪共同致病，以至痹阻經絡臟腑。對于蟲類藥而言，《傷寒論》中大黃蟄蟲丸、抵當湯等多組方藥中均有蟲類藥的身影，為后世醫家在蟲類藥的廣泛應用方面奠定了基礎，此在《太平圣惠方》[4]中可見一斑。清代著名醫家吳鞠通曾云：“以食血之蟲，飛者走絡中氣分，走者走絡中血分，可謂無微不入，無堅不破。”葉天士[5]也提出：“久則邪正混處其間，草本不能見效，當蟲蟻疏逐，以搜剔絡中混處之邪。”近代更有朱良春先生[6]善于以蟲類藥搜剔經絡、解毒鎮痛之功效治療痹癥，療效顯著。對痹癥的治療來講，蟲類藥通經絡、暢氣血、緩疼痛之功效卓著，例如蜈蚣、全蝎、土鱉蟲等蟲類藥均在類風濕性關節炎、痛風等痹癥的治療過程中得到了廣泛的運用。

1 痹癥病機探尋

風、寒、濕三氣雜至，合而為痹者也，此為痹癥總的病因病機。痹癥因為邪氣淤阻筋脈，氣血運行不通，以至出現肌肉筋骨關節發生疼痛、麻木重著、屈伸不利甚則關節腫大、僵硬變形的癥狀。 邪之所湊，其氣必虛，故而本虛標實、虛邪兼存即為痹癥本質。 其入臟者死，其留連筋骨間疼久，其留皮膚間者易已。 由此可以看出，臨床所見痹癥多由于邪氣流連于營衛筋骨之間所致，那么氣機阻滯，運行不暢就是痹癥形成的關鍵因素。營衛之氣由血液化生，營行脈中，衛行脈外，血虛則無以充養營衛，導致營衛失調，機體更易受外邪侵襲[7]。《類證治裁》[8]中提到痹癥初起，實為主者居多，營衛正氣先虛，復感邪氣。因感受邪氣不同，可大致分為行痹、著痹、痛痹三類。葉天士在風、寒、濕、熱的基礎上又提出了痰瘀及其合而為病的因素：“經以風寒濕三氣合而為痹，然經年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經絡，蓋有諸矣”[9]。痰、濕、瘀、毒諸邪常相互膠結，凝聚經隧，膠著難解[10]。王建等[11]認為痰濁瘀血既是痹病的致病因素，又是病理產物。痰濁瘀血滯于經絡， 膠著難解， 痰瘀互結， 凝滯經脈而成頑痹。綜上所述，痹癥病機重點為痰瘀瘀阻經絡，需以通經活絡作為治療的基本原則，輔以散寒、祛風、除濕、清熱等治療方法。

2 蟲類藥在痹癥治療中的應用

痹癥病因繁雜，但氣血經絡瘀阻卻貫穿病程始終，縱觀蟲類藥，大多有消腫定痛，活血化瘀，祛風通絡的共同特點；凡病情較重，經常規治療病情后仍遷延纏綿難愈者，即非單純散寒除濕祛風通絡止痛之劑所能奏效。朱文等[9]認為奇經補肝腎，擇有情血肉；久痹延血絡，通法用諸蟲。臨床醫案中，眾多含有蟲類藥的方劑被廣泛應用于痹癥的治療；例如朱良春老先生所制益腎蠲痹丸，方用生地、熟地、淫羊藿、當歸、蜈蚣、全蝎，蜈蚣全蝎二味為治療痹癥的經典藥組，其搜風剔邪，蠲痹通絡之功畫龍點睛；國醫大師李士懋[12]提出以土鱉蟲、水蛭、地龍三味成為藥組治療腎寒氣虛型強直性脊柱炎，收效良好。李老認為土鱉蟲能使凝著之血流通，水蛭善通行大脈絡，能破死血，地龍常用以治療各種久痹；又因其性寒，常用以治療傷寒伏熱，且血之不利則為水，故善用地龍通利之性治療瘀血變生的水瘀互結證。《本草求真》言：全蝎味辛而甘，專入肝祛風。臨床中多用于治療類風濕關節炎及其他亞型、混合性結締組織病等邪實正虛兼瘀之證[13]。而蜈蚣與白芥子，續斷與蜇蟲兩對藥組用以治療痰瘀為重類風濕頑痹，以白芥子除皮里膜外之痰，化頑痰效果顯著，同時兼具通絡止痛之功效；與蜈蚣辛溫走竄之力相輔相成，外通經絡內達臟腑，其祛風化痰，通絡止痛之力可見一斑；蟄蟲味咸性寒，善化瘀血，能行能和，血虛體弱之人也可使用，配合續斷強筋壯骨，補益肝腎，行血通脈，二者相合破瘀之力兼具補益之功效相得益彰，對于體虛年老及久病身弱患者，為補益氣血祛瘀通絡的上佳藥組。肖永深等[14]應用祛瘀清熱湯以當歸片、桃仁、澤蘭、地龍作為君藥，取活瘀通絡之功用。若痹癥兼肝腎陰虛，出現肌膚麻木不仁，顴紅口干，眩暈耳鳴等癥狀，如系統性紅斑狼瘡，可用螞蟻益精補腎，養肝通絡。王為蘭等[15]對潛方進行聚類分析：王老常用蜂房、全蝎、蘄蛇等蟲蛇類藥，用以通絡除痹，快速緩解疼痛癥狀。同時提取出兩首潛在新方，其中之一即為蜂房、全蝎、蘄蛇、甘草組合。此三味藥物蜂房清熱通絡祛風，常用于風濕熱痹，兼具補益之功；蘄蛇搜風透骨之力更強，尤擅治療痹癥中關節紅腫熱痛，拘攣變形，骨質破壞之癥；全蝎息風止痙，通絡止痛之力尤甚。在痹癥常用蟲類藥中，全蝎、蜈蚣、土鱉蟲雖都偏向于搜風止痛，然細分療效則大有不同，其中全蝎和蜈蚣的藥力相對峻猛，土鱉蟲藥力則相對和緩，前兩者善于走竄搜風，而后者善于消磨痼疾。從治療方向上來講：全蝎性平，能息風止痙、通痹止痛，更適用于風邪所致的行痹；蜈蚣藥性溫燥，攻毒散結、通痹止痛，對于風、寒、濕所致的痹痛均是療效顯著；土鱉蟲味咸、性寒，長于破血散瘀，續筋接骨、活血止痛、軟堅散結，對于治療瘀血阻絡、瘀久化熱諸證更為適宜。趙彥等[16]提出藥物的選擇及用量要根據患者的疾病情況進行適時地調整，若遇急性發作期的患者，可酌情加大穿山甲以及烏梢蛇的藥量，以求在最短的時間內控制病情，以達到高效解除痛苦的作用；若患者長期淤滯，則應該加強擅于攻毒散結類藥物的應用 ，如全蝎、蜈蚣等，幫助患者通絡祛瘀。同時毛昀等[17]指出，臨床應用蟲類藥需認清毒性，謹慎使用，還可合理配伍，減輕蟲類藥的攻伐之力；如：應用水蛭等破血逐淤藥時，可配以黃芪、黨參、當歸等補氣益血之藥物，使用全蝎、蜈蚣等辛溫之品時，也可配以生地，甘草減緩燥烈。

3 醫案列舉

3.1 病例1

患者吳某，女，58 歲，痹癥。2021 年12 月27 日來診。3 年前患者外傷后又因勞累受涼繼而雙膝關節腫痛，就診于他院，查C- 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）：0.6 mg/L， 類 風 濕 因 子（rheumatoid factor，RF）：0.6 IU/mL，抗“O”試驗：213.5 IU/mL ↑，右膝關節MR 示：右脛骨平臺局限性骨髓水腫，考慮陳舊骨挫傷或退行性改變；考慮右膝內側半月板后角損傷；右膝關節少量積液，診斷為“骨關節炎”。予地奧司明片2 粒，2 次/d 口服，癥狀未見緩解。為求進一步系統中西醫結合治療，就診于遼寧中醫藥大學附屬醫院門診，現癥見：雙膝關節腫痛，遇寒痛增，得溫痛減，活動后加重；屈伸不利、僵硬變形，偶有頭暈，納可，寐差，二便正常。無口腔潰瘍，無雷諾現象。舌質暗紅，苔白膩，脈細。西醫診斷：骨關節炎。中醫診斷：痹癥類別痰瘀互結證。予以化痰行瘀、通絡止痛之法。方以大腹毛、綿萆薢、豬苓、茯苓、鹽車前子各20 g，黃芪30 g，絡石藤、薏苡仁各25 g，當歸、白芍、桃仁、川芎、生地、防風、土鱉蟲、伸筋草、炙甘草、炒僵蠶各15 g，紅花、附片各10 g。14 服，日二次水煎服。2022 年1 月11 日二診：患者自述服藥3 d 后雙膝關節腫痛癥狀略有減輕，復診前幾日或因勞累過度雙膝關節腫痛加重，遂以前方加用青風藤25 g、蜈蚣3 條。14服，日二次水煎服。2022 年2 月24 日三診：自述療效顯著，故又以二診方開具14 服，日二次水煎服。

本例患者雙膝表現以痰瘀為主，兼具寒象，陽氣郁遏，下肢不溫，頑痰瘀滯，屈伸不利、僵硬變形。根據臨床表現辨證為痰瘀互結證，治以雙合湯作為底方，起化痰行瘀之功，重用黃芪固表補氣；又多用豬苓、車前子、大腹毛等藥利濕去濁，茯苓、薏苡仁溫脾陽化寒濕之力尤甚，綿萆薢、絡石藤、防風、伸筋草等對癥宣風除痹、通絡止痛；又加入了土鱉蟲、炒僵蠶，其中取土鱉蟲活血、祛瘀、止痛之功，炒僵蠶消散風邪，緩筋止痛之效。雖顯效良多，但痰瘀留滯非一日之功，未能盡除；固二診加用青風藤增強祛風除濕通痹之效，又以蜈蚣搜風剔邪，直達病所，以蟲類藥攻除邪結，事半功倍。三診后經電話回診，該患者雙膝關節腫痛癥狀消失，失眠頭暈癥狀大為改善，現病情平穩。

3.2 病例2

患者石某，女，53 歲，類風濕性關節炎病史5 年余，2022 年11 月20 日來診，自述因天氣驟然變化雙上肢肘關節、腕關節、掌指關節腫脹疼痛、手指變形，遂來診。經查：RF：40.02 IU/mL↑，CRP：37 mg/L↑，紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）：40 mm/h ↑。現癥見：雙上肢肘關節、腕關節、掌指關節紅腫熱痛，屈伸不利；咽痛，口干口苦，納差，寐差，大便黏溏。舌暗紅苔黃膩，脈弦滑細。西醫診斷：類風濕性關節炎。中醫診斷：痹癥類別痰瘀痹阻證。予以化痰行瘀、通絡止痛之法。方以紫蘇梗10 g、金銀花10 g、連翹6 g、穿山龍10 g、海風藤15 g、桑枝9 g、牡蠣30 g、葛根10 g、蜜麻黃6 g、白芍6 g、甘草6 g、丹參6 g、麩炒蒼術6 g、路路通6 g、豨簽草10 g、防己6 g。7 服，日二次水煎服。2022 年12 月1 日二診：患者自述服藥5 d后雙上肢腫脹消失，但疼痛未有明顯改善，遂以前方加用地龍15 g。14 服，日二次水煎服。2023 年1 月7 日三診：雙上肢疼痛不適癥狀消失，查ESR：13 mm/h，CRP：5 mg/L，病情平穩。

該患者正氣不足復感風熱之邪，與體內濕熱相搏結，交阻于上肢經絡關節，實為積郁日久，感邪則痛；余癥及舌脈皆為痰瘀互結之象，治以化痰行瘀、通絡止痛。方中金銀花、連翹清熱解毒，又可利咽；紫蘇梗性甘微溫，取其理氣止痛之效用，同時可固護脾胃；葛根湯去桂枝、姜棗既保留了調和營衛、解肌生津之功用，又防止助長濕熱；牡蠣益陰潛陽、解熱鎮痛，穿山龍、豨簽草多用于祛風濕， 活血通絡之對癥治療；防己辛能行散，苦寒降泄，桑枝性平，海風藤性微溫，三者均有祛風濕、通達四肢經絡之效，尤善于治療痰瘀痹阻兼有熱象 ；丹參活血化瘀，清心除煩，常與桑枝同用治療關節紅腫熱痛；路路通祛風通絡、利水通經，可引濕熱下行，諸藥合用，祛瘀清熱、除濕通絡兼以解表。然藥力或有不足，故二診加用地龍化瘀通絡，使得濕熱盡去，疼痛立消。

4 現代醫學對部分蟲類藥的探究

4.1 全蝎、蜈蚣

徐龍生等[18]通過醋酸扭體法證明蜈蚣全蝎散具有較強的抗炎鎮痛效果。夏子昊等[19]實驗得出，全蝎、蜈蚣對于治療膠原免疫性關節炎大鼠關節損傷療效顯著，其作用機制可能與小腸黏膜白細胞介素-2（interleukin-2，IL-2）、白細胞介素-4（interleukin-4，IL-4）、白細胞介素-10（interleukin-10，IL-10）表達水平升高相關；必須要注意的是，蜈蚣和全蝎在治療痹癥取得良好療效的同時，其毒副作用也是不可忽視的，在臨床應用蜈蚣、全蝎常規藥量時，有少數患者出現頭昏頭脹等輕微不適癥狀。有研究證明全蝎可造成過敏、中毒、肝腎功能損傷，甚則有低概率可造成呼吸抑制癥狀[20]。

4.2 地龍

地龍醇提物不僅具有抗炎鎮痛、促進愈合、縮短炎癥周期的作用，還有溶栓、降壓、鎮靜、殺精子、抗組胺、抗癌等作用，且有明顯的促進免疫細胞-巨噬細胞活化的作用[21]。

4.3 蘄蛇

陳妙月等[22]研究蘄蛇Ⅱ型膠原蛋白對膠原誘導性關節炎（collagen induced arthritis，CIA）大鼠的作用，通過對比大鼠足趾關節腫脹程度以及X 線表現，證明蘄蛇能夠有效緩解疼痛癥狀，緩解炎癥反應，明顯改善臨床患者的類風濕活動期病理癥狀和免疫相關臨床指標。

4.4 水蛭

水蛭在中醫藥臨床應用的重要性逐漸提升，特別是在心腦血管疾病的防治方面，通脈活血膠囊、溶栓膠囊、抗血栓片等藥物不斷涌現，證實了水蛭在逐淤破血通經方面的重要功效。

4.5 土鱉蟲

有研究表明，土鱉蟲多肽可抑制抗心磷脂抗體免疫球 蛋 白G （immunoglobin G-anti cardiolipin antibody，IgGACA）和抗心磷脂抗體免疫球蛋白A（immunoglobin A-anti cardiolipin antibody，IgA-ACA）水平，增加脾臟和胸腺指數。若與黃芪合用可使補體C3 水平降低，提高免疫功能[23]。土鱉蟲、僵蠶+全蝎水提液在細胞抗炎、促進軟骨細胞增殖活性和其他細胞免疫模型中表現出較好的活性。由此，也為臨床痹癥治療提供了土鱉蟲、僵蠶、全蝎的有效組方思路。

綜上所述，蟲類藥的應用是中醫藥文化中的重要部分，更是痹癥治療的重要手段，在痰瘀互結型痹癥的治療中更獨具優勢；合理規范的應用蟲類藥能快速搜剔風、寒、濕、熱之邪，松動頑痰痼疾，改善相關指標，減低患者的痛苦。除了其祛風通絡，破血除瘀，通利關節的功效在中醫潛方中被廣泛應用外，現代醫學也對其抗炎鎮痛，調節免疫等方面有了明確認知。謹以此文驗案中蟲類藥的應用經驗為后期蟲類藥應用標準提供臨床參考。總之，關于痹癥的治療，當視其病情，謹守病機，諸藥相合，合理應用蟲類藥，可獲良效。