宮頸癌嗜神經侵犯的研究進展及臨床策略

邵盼球 陳堯 夏百榮 單武林 湯慧敏 陳繼明 施如霞

1 保留盆腔自主神經根治性子宮切除術的發展概況

近百年來，根治性子宮切除術（廣泛性子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術）一直是治療早期宮頸癌的經典術式，因其療效和安全性確切而被沿用至今［1］。然而，由于傳統根治術宮旁組織韌帶切除范圍廣，不可避免地損傷部分盆腹腔自主神經，清掃腹主動脈周圍淋巴結時甚至會造成腹主動脈神經叢損傷，導致患者術后發生不同程度的盆底功能障礙（包括膀胱功能、結直腸功能和性功能），以膀胱功能受損最為突出，其發生率高達70%以上，對患者術后生活質量產生嚴重的影響［2-4］。隨著醫學技術的變革和社會觀念的發展，傳統醫療模式轉變為生物心理社會醫療模式，腹腔鏡及機器人手術系統在婦科腫瘤臨床實踐中廣泛應用，在保證宮頸癌患者腫瘤學結局的前提下，醫患雙方對于術后的生存質量有了更高的關注和期待［5-6］。

保留盆腔自主神經的根治性子宮切除術（nerve-sparing radical hysterectomy，NSRH）在臨床實踐中應用而生，并初步證明了其可行性與安全性［7-8］。1961年日本婦科腫瘤學者Kobayashi在Okabayashi術式基礎上，開創性提出在主韌帶水平識別并保留自主神經的改良術式［9］。隨后，Sakamoto等［10］又提出將主韌帶分為上層松軟的血管部和下層質韌的神經部，并且首次將該理念用英文報道傳播給全世界。此后，西方國家婦科腫瘤學者相繼開展保留神經術式的探索，Hockel等［11］提出從識別骶岬前方的腹下神經（Hypogastric nerve，HN）上叢開始，沿著直腸系膜的解剖走行順勢進入盆腔，一路保護HN，并且利用吸脂術吸除主韌帶內的淋巴脂肪以實現暴露宮旁組織支持結構的效果。又有日本學者將神經電刺激技術和免疫組化方法引入保留神經術式，探索解決術中識別和定位支配盆底功能相關神經的難題［12］。如今，在國內外眾多學者的努力下，NSRH已經能做到對盆腹腔血管、淋巴結和宮旁組織韌帶中自主神經精準識別、精細解剖，極大限度降低對自主神經的損傷，明顯減少了患者術后盆底功能障礙的發生。2008年，NSRH術式被納為國際宮頸癌手術分型標準Q-M分型中的C1型術式，成為宮頸癌個體化手術治療的典范［13］。

然而，NSRH的手術適應證尚缺乏統一規范的標準，目前臨床實踐大多是經驗性地參考早期宮頸癌的手術指征。有學者［14］認為宮頸癌在腫瘤直徑＜4 cm、沒有宮頸間質深層浸潤及盆腹腔淋巴結轉移時施行NSRH術式較為合理，但這也忽視了嗜神經侵襲（perineural invasion，PNI）現象對宮頸癌病理預后的影響。近年來，腫瘤-神經交互作用的基礎研究取得了一定的進展，需要進一步審視PNI對于NSRH臨床決策的影響［15］。

2 宮頸癌PNI的機制

2.1 惡性腫瘤PNI的解剖學基礎和定義 外周神經由神經纖維和包繞著的結締組織構成，這些具有保護作用的結締組織由內向外分為3個層次，即神經內膜、神經束膜和神經外膜。神經內膜是從中樞神經（大腦或脊髓）一直延伸到突觸水平的致密結締組織鞘膜；神經束膜分隔神經纖維成束狀，并構成緊密連接的選擇性屏障；而神經外膜的內層也是排列致密的膠原纖維和彈性纖維，形成隔離外周淋巴的保護性屏障［16］。正是因為神經組織特殊的解剖結構，惡性腫瘤PNI的過程不同于淋巴結轉移，而是通過神經和腫瘤細胞之間信號分子的介導。相對于直接蔓延、血管淋巴轉移等常見的惡性腫瘤傳播途徑，早期研究階段PNI定義為腫瘤細胞侵入神經內部，包繞或者穿過神經［17］。后來，由于該定義不能界定腫瘤細胞浸潤神經組織層次，不利于后續研究。2009年，Liebig等［16］修正PNI的定義為腫瘤細胞至少浸潤周圍神經外三層結締組織中任意一層并包繞33%以上的周徑，這一概念得到學界廣泛認可，并成為PNI病理確診的依據。

2.2 宮頸癌PNI中神經-腫瘤的相互作用 子宮宮頸和宮體都有豐富的自主神經支配，包括交感神經和副交感神經［18］。生物結構學研究顯示，在神經膠質細胞的支持下，神經形態結構表現出超強的穩定性［19］，因此，在腫瘤浸潤的早期階段，神經形態結構上卻很難出現改變。表明宮頸癌PNI不是簡單的組織細胞上的擴散，很可能是神經及其相關因子為腫瘤發出了信號或提供了侵襲途徑。最新文獻也提出了神經系統與腫瘤微環境在PNI機制中起到了積極作用，腫瘤生長增殖形成的微環境改變誘導了新生神經元的發生，腫瘤又沿著新生神經進一步擴散，這樣腫瘤與神經就像雙腳一樣交替邁步，共同發展［20］。

在PNI過程中，腫瘤組織與神經細胞之間的相互作用是連續過程。首先，二者之間產生信號識別、轉導并應答，繼而組織形態上發生改變，最后，腫瘤組織與神經細胞之間出現接觸、遷移運動。施萬細胞是外周神經的神經膠質細胞，主要起到支持神經元的作用［21］。研究發現，在腫瘤細胞侵犯神經前，施萬細胞先被腫瘤細胞募集，向其所在部位異形遷移，與之接觸并生成突起，誘導腫瘤細胞沿著神經突起反向遷移［22］。表明施萬細胞在PNI過程中發揮著積極作用，直接參與并促進了腫瘤細胞的增值擴散［23］。Ayala等［21］在模擬體內環境中將小鼠神經節與癌細胞一起進行離體培養，發現有神經細胞存在時癌細胞的集落面積明顯大于單一腫瘤細胞培養組，進一步觀察到癌細胞有選擇性的向神經方向延伸遷移；神經和癌細胞共同培養時也觀察到神經的軸突長度、突起數目都有著顯著提高。這些研究明確了腫瘤細胞在PNI過程中發生的變化，神經也有可能率先驅動腫瘤的PNI過程，提示可以用阻斷施萬細胞的新策略來針對性干預惡性腫瘤的PNI過程。

2.3 信號分子在宮頸癌PNI中的作用及其臨床意義 在腫瘤-神經的相互作用中，腫瘤細胞通過釋放神經生長因子等刺激信號來誘導產生支配其自身的新生神經，反過來神經又通過釋放神經遞質調控腫瘤細胞的增殖和遷移。PNI發生發展過程中的信號通路主要由神經營養因子、神經細胞黏附分子、趨化因子以及神經遞質建立起來的。胰腺癌中神經生長因子（nerve growth factor，NGF）及其受體P75具有活躍表達，而P75的抑制劑在神經-腫瘤細胞離體培養中能抑制腫瘤細胞沿著突起向神經方向遷移［24］；腦源性神經營養因子（brain derived neurotrophic factor，BDNF）及其受體TrkB介導PNI的發生方式是通過誘導腫瘤細胞向施萬細胞樣轉化［25］。趨化因子及其配體13（CXCL13）與癌細胞表面活躍表達的CXCL13的受體CXCR5結合，介導了PNI過程中腫瘤細胞向神經方向的選擇性地延伸、遷移［26］。神經細胞黏附分子1（neural cell adhesion molecule，NCAM1）在PNI過程中發揮作用的機制是使神經-腫瘤微環境中發生黏附，這種黏附有利于腫瘤細胞在神經內增殖并遷移［27］。研究發現，神經遞質甘丙肽（galanin，GAL）及其受體2（GALR2）通過介導前列腺素的釋放，進而促進腫瘤細胞向神經方向的移動［28］。上述研究闡釋了信號分子在PNI中的作用，也為腫瘤靶向治療提供了新的思路。

3 宮頸癌PNI對NSRH術式的影響及相應對策

3.1 宮頸癌PNI要求明確NSRH的手術指征 2003年，國外首先開展宮頸癌PNI的臨床研究，2013年，四川省腫瘤醫院的婦瘤中心在國內率先開展PNI與宮頸癌預后結局的相關性研究［29］。研究發現，PNI在宮頸癌中的發生比例為7.0%～35.1%，PNI不僅與宮旁組織侵犯、組織切緣病理陽性、淋巴結陽性等高危因素密切相關，還與宮頸癌腫瘤病灶大小、宮頸間質浸潤深度、淋巴血管間隙浸潤關系密切，是導致腫瘤復發、轉移的獨立危險因素，也是宮頸癌術后選擇輔助放化療等補充治療不可忽視的因素［30］。NSRH術式有利于盆底功能減少損失和快速恢復，從而提高患者術后生存質量，但是宮頸癌PNI現象又對NSRH術后患者的生存預后產生威脅。但生活質量的改善不能以較差的腫瘤學結局作為代價。綜合國內外相關研究，認為NSRH手術應該限定在腫瘤直徑＜2 cm、沒有淋巴脈管間隙浸潤（lymph-vascular space invasion，LVSI）及宮頸間質深層浸潤的早期宮頸癌患者中選擇性開展。

3.2 宮頸癌PNI的術前預測、診斷及個體化治療 宮頸癌PNI機制的基礎研究進一步明確了PNI對于病理預后的不良影響，由此更需關注NSRH手術的適應證，術前預測宮頸癌PNI現象也就勢在必行。術前通過陰道鏡活檢、宮頸錐形切除等組織病理學檢查排除LVSI，結合CT、MRI等影像學檢查排除影響宮頸癌預后的其他中高危因素，對于篩選出適合行NSRH手術的患者具有重要意義。術前CT和MRI在評估癌細胞PNI的敏感度、特異度及準確性上尚存在局限性，研究顯示，高分辨MRI在鑒別神經纖維結構上有一定的臨床價值［31］。宮頸癌PNI的診斷主要是通過術后病理學檢查，微小病灶的神經浸潤常常被忽視，因此需要更精細的連續病理切片，并且術中通過熒光免疫染色行快速冰凍切片病理檢查來明確診斷。此外，根據每一個宮頸癌患者臨床分期及病理結果，可以施行保留單側神經或者雙側神經的個體化根治性子宮切除術，當然，保留雙側神經的臨床效果優于保留單側神經。

4 結語與展望

NSRH提高生存質量與PNI導致預后不良是難以取舍的矛盾，也是目前NSRH術式產生爭議的關鍵所在。宮頸癌PNI的機制復雜，神經-腫瘤微環境中各種因子相互作用，還需要進一步探索PNI發生發展過程中的分子標志物，為宮頸癌PNI的診斷與靶向治療指明方向。研究和探索宮頸癌PNI機制的初衷并不是在于否定NSRH的意義和價值，而是需要在更加嚴格遵循腫瘤治療的原則和把握NSRH的手術指征基礎上進行仔細權衡、合理選擇、謹慎實施，從而最大限度地發揮出該術式的優勢，同時避免不良結局，真正實現生存預后和生活質量的雙贏局面。