CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的護(hù)理

張明敏 夏建妹 潘潔 任小妹

三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia，TN）是臨床常見的頭面部神經(jīng)病理性疼痛［1］，表現(xiàn)為短促、電擊樣、起止突然的周期性疼痛，有“扳機(jī)點(diǎn)”，是一種難治性顏面部疼痛，多發(fā)于＞40歲中老年群體，女性患病率略高于男性，右側(cè)較左側(cè)多見［2-3］。微血管減壓術(shù)（microsurgical vascular decompression，MVD）是目前最常用的手術(shù)治療方法［4］。但MVD創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，且醫(yī)療費(fèi)用較高。自馬逸等［5］將經(jīng)皮微球囊壓迫術(shù)（percutaneous microballoon compression，PMC）引入我國以來，在臨床迅速得到推廣應(yīng)用。李強(qiáng)等［6］證實(shí)該技術(shù)在全身麻醉下完成，具有創(chuàng)傷小、操作簡便、有效率高，且安全性高，但術(shù)中不能觀察疼痛、麻木等即時(shí)效果。本院改良該技術(shù)［1］，采用CT引導(dǎo)清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下行PMC治療（倫理批準(zhǔn)號(hào)：LS2019-134），術(shù)中可實(shí)時(shí)觀察患者即刻反應(yīng)，但手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、陌生環(huán)境、手術(shù)事件等易引起患者術(shù)中血壓升高、心率加快以及焦慮、緊張等不良情緒［7］，這也在一定程度上增加了護(hù)理難度，為此，作者總結(jié)71例該類患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，為護(hù)理工作提供臨床借鑒，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇2019年11月至2020年11月本院疼痛科CT引導(dǎo)清醒鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛下行PMC治療的TN患者71例，其中男21例，女50例，平均年齡（65.8±12.0）歲。患者均有不同程度的臨床癥狀，經(jīng)術(shù)前頭顱CT、顱腦MRI檢查排除相關(guān)腦部病變后，根據(jù)TN診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，確診為TN。手術(shù)方式［1］：CT引導(dǎo)清醒鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛下行PMC治療，以患者三叉神經(jīng)原疼痛區(qū)出現(xiàn)明顯麻木感為手術(shù)結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)。所有患者均手術(shù)成功，治愈出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 （1）術(shù)前檢查及評估：進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能、心電圖、胸部CT、副鼻竇CT、三叉神經(jīng)MRI等各項(xiàng)術(shù)前檢查，了解三叉神經(jīng)與周圍組織的關(guān)系并排除腫瘤、面部感染、出凝血功能障礙等穿刺禁忌癥，準(zhǔn)確評估患者術(shù)前疼痛的部位、頻率、程度及持續(xù)時(shí)間，為術(shù)后做效果對比。（2）術(shù)前健康宣教：護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者及家屬對疾病的認(rèn)知程度，適應(yīng)性地選擇圖譜、視頻等通俗易懂的方式，有針對性地進(jìn)行疾病知識(shí)講解和科普，讓其明白該手術(shù)是在CT的精準(zhǔn)引導(dǎo)下進(jìn)行的，其治療的安全性和有效性已得到臨床證實(shí)［6］，并通過充分的溝通與交流以及臨床成功案例的講述，來緩解患者內(nèi)心的憂慮和擔(dān)心，從而使其處于術(shù)前最佳心理狀態(tài)。（3）術(shù)前飲食和皮膚準(zhǔn)備：告知患者術(shù)前禁食6～8 h，囑患者術(shù)前1 d晚上和手術(shù)日早晨使用皮膚清潔劑做好皮膚清潔工作。（4）送手術(shù)前準(zhǔn)備：測量并記錄患者生命體征，協(xié)助患者更換手術(shù)衣褲后靜脈留置套管針備用，囑患者排空小便后由專門工人護(hù)送至CT治療室。（5）術(shù)前準(zhǔn)備：提前準(zhǔn)備好一次性腦科手術(shù)用球囊導(dǎo)管套件、穿刺包、監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、刺探針，并使之處于良好備用狀態(tài)，同時(shí)備好局部麻醉藥利多卡因、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥芬太尼、血管活性藥烏拉地爾、止吐藥格拉司瓊、搶救藥阿托品、腎上腺素、麻黃堿等，備好吸氧裝置、氣管插管箱等搶救設(shè)備。

2.2 術(shù)中護(hù)理 （1）術(shù)中配合：待患者進(jìn)入CT治療室，與病房責(zé)任護(hù)士詳細(xì)按照手術(shù)患者安全核查單的要求逐項(xiàng)核查，確認(rèn)無誤方可進(jìn)行手術(shù)。首先協(xié)助患者手術(shù)體位放置，患者仰臥于CT治療床上（頭后仰），肩下墊薄枕，頭下墊硅膠頭圈固定，用寬膠帶抬高下頜并固定在CT頭架上，患側(cè)面部放置定位柵。眼部戴鉛眼罩、頸部戴鉛圍脖，做好角膜和甲狀腺的防護(hù)。靜脈推注0.5 mg芬太尼鎮(zhèn)痛，3 mg格拉司瓊，50 mL 0.9%氯化鈉溶液稀釋后靜脈推注達(dá)到超前止吐，同時(shí)監(jiān)測患者血壓、心率、氧飽和度。待CT 掃描定位后確定目標(biāo)位置，測量穿刺角度和深度，用記號(hào)筆在面部標(biāo)記穿刺進(jìn)針點(diǎn)。協(xié)助術(shù)者穿好無菌手術(shù)衣，打開穿刺包，倒入消毒液，協(xié)助術(shù)者抽取利多卡因進(jìn)行局部麻醉。經(jīng)CT多次掃描確認(rèn)穿刺達(dá)到靶點(diǎn)后，再次給予0.5 mg芬太尼靜脈推注，置入球囊，再次CT掃描，觀察球囊到達(dá)位置，確認(rèn)正確后注入碘海醇造影劑加壓，并開始記錄加壓時(shí)間，同時(shí)密切監(jiān)測生命體征的變化，根據(jù)監(jiān)測情況，及時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整血壓和心率。在整個(gè)手術(shù)過程中，積極與患者做好溝通，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程詢問患者主觀感受和面部麻木范圍，從注入造影劑（約0.5～0.6 mL）開始準(zhǔn)確計(jì)時(shí)，再次CT掃描觀察球囊的位置和大小是否滿意，并測試患者三叉神經(jīng)支配區(qū)感覺，一旦患者主訴有明顯麻木感（痛覺消失，感覺減退），立即緩慢排空球囊，記錄球囊壓迫總時(shí)間。術(shù)后觀察有無腦脊液溢出，拔出穿刺針后貼上敷貼結(jié)束手術(shù)，送回病房。（2）術(shù)中心理護(hù)理：因?yàn)榇瞬僮髟谇逍焰?zhèn)靜鎮(zhèn)痛下完成，患者全程知曉手術(shù)進(jìn)程和自身情況，此外手術(shù)引起的疼痛作為一個(gè)刺激因素，患者易產(chǎn)生害怕情緒，導(dǎo)致出現(xiàn)一定程度的躁動(dòng)，進(jìn)而影響CT定位和手術(shù)操作，此時(shí)全程術(shù)中心理護(hù)理顯得尤其重要。術(shù)中，可以通過輕音樂以及患者感興趣的話題來分散患者注意力，通過握手和撫摸肩膀等非語言動(dòng)作來給予患者心理支持，根據(jù)個(gè)體對疼痛的敏感程度及視覺模擬疼痛評分（VAS），動(dòng)態(tài)調(diào)整術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物的用量。此外還需動(dòng)態(tài)觀察患者的情緒變化，如患者出現(xiàn)煩躁等癥狀征象時(shí)，及時(shí)告知醫(yī)生，進(jìn)行鎮(zhèn)靜藥物劑量的調(diào)整。（3）術(shù)中高血壓的預(yù)防及護(hù)理：在手術(shù)過程中，持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測并記錄患者生命體征并及時(shí)向術(shù)者匯報(bào)，TN老年患者居多，合并有高血壓、糖尿病等各類其他疾病，穿刺疼痛和球囊壓迫時(shí)引起血壓和心率的變化，以血壓升高、心率減慢多見。因此，術(shù)中需嚴(yán)密觀察血壓、心率、氧飽和度等監(jiān)測指標(biāo)，維持輸液管路通暢，尤為重要。根據(jù)中國高血壓防治指南［9］，通常需要靜脈降壓藥物，即刻目標(biāo)是在30～60 min內(nèi)使DBP降至110 mmHg，或降低10%～15%，但不超過25%。遵醫(yī)囑給予烏拉地爾針、阿托品針等藥物，以控制血壓、穩(wěn)定心率。此外，高血壓易引發(fā)腦血管意外，需嚴(yán)密監(jiān)測患者神志及四肢活動(dòng)情況。本研究所有患者中無一例出現(xiàn)心腦血管意外。（4）術(shù)中特殊情況護(hù)理：術(shù)中如遇聾啞患者，無法進(jìn)行言語溝通，作者采用圖譜等表達(dá)患者需求，用視覺臉譜法評估患者疼痛情況。

2.3 術(shù)后護(hù)理 （1）休息與活動(dòng)：患者術(shù)后返回病房后常規(guī)臥床休息3 h，生命體征平穩(wěn)且無其他相關(guān)并發(fā)癥，便可緩慢進(jìn)食和日常活動(dòng)。（2）飲食與口腔護(hù)理：三叉神經(jīng)術(shù)后相應(yīng)支配區(qū)域感覺遲鈍、對溫度感覺不敏感，宣教患者以柔軟、清淡、易消化、冷熱合適的食物為主，以免損傷口腔及食道黏膜，進(jìn)食前后用溫鹽水漱口以清除口腔內(nèi)食物殘?jiān)＃?）心理護(hù)理：PMC的治療靶點(diǎn)為三叉神經(jīng)半月節(jié)，是對半月節(jié)的神經(jīng)組織進(jìn)行壓迫損傷以阻斷其傳導(dǎo)功能，術(shù)后遺留三叉神經(jīng)支配區(qū)的麻木（感覺減退）和咀嚼肌功能障礙［10］。藥物治療是臨床上最常用的緩解患者麻木感的方法，常用藥物有營養(yǎng)神經(jīng)的甲鈷胺以及改善微循環(huán)的前列地爾［11］。對于接受了三叉神經(jīng)第Ⅲ支術(shù)者，應(yīng)及時(shí)告之患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的張口困難和患側(cè)咀嚼乏力（咀嚼肌肌力下降），3個(gè)月左右會(huì)適應(yīng)或有所恢復(fù)，在此過程中，可指導(dǎo)患者進(jìn)行咀嚼肌功能訓(xùn)練［12］。（4）疼痛護(hù)理：患者返回病房后對患者進(jìn)行視覺模擬疼痛評分（VAS），并進(jìn)行效果評價(jià)，根據(jù)患者術(shù)后疼痛情況酌情給予對癥處理。（5）術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：①感染：術(shù)后發(fā)熱與局部感染和手術(shù)吸收等有關(guān)。術(shù)后換藥及各類護(hù)理均應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格無菌操作，密切監(jiān)測患者生命體征等情況，注意觀察患者瞳孔、惡心、嘔吐等情況，警惕顱內(nèi)感染的發(fā)生。②出血：觀察穿刺局部有無瘀血、腫脹、疼痛以及有無惡心嘔吐等顱內(nèi)壓增高等情況，警惕顱內(nèi)出血，穿刺處敷料有滲液、滲血、腫脹出血者給予冰袋冷敷。術(shù)后有結(jié)膜充血者，囑多閉眼休息，嚴(yán)重者可進(jìn)行眼科會(huì)診，做好相應(yīng)護(hù)理。術(shù)后10例發(fā)生輕度面部腫脹，經(jīng)冷熱敷結(jié)合治療3 d后癥狀均消退。③頭痛：有腦脊液漏者，囑去枕平臥6 h，以免產(chǎn)生低顱壓引起的頭痛癥狀。④出院指導(dǎo)：出院后避免劇烈運(yùn)動(dòng)，提倡適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持清淡易消化飲食，多吃新鮮水果和蔬菜，出院1周后門診復(fù)診或電話隨訪，若出現(xiàn)不適及時(shí)來醫(yī)院門診就診。

3 結(jié)果

本組經(jīng)術(shù)前宣教，所以患者均打消了對CT引導(dǎo)清醒鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛下行PMC治療NT的顧慮，均積極配合治療。71例TN患者經(jīng)本手術(shù)后，其中64例一次性治愈；5例無效，再行CT引導(dǎo)下三叉神經(jīng)射頻消融術(shù)后緩解；2例部分緩解，經(jīng)藥物治療觀察1 d后，視覺模擬疼痛評分（VAS）2分；術(shù)后發(fā)生面部腫脹10例、腦脊液漏21例、結(jié)膜充血30例，均無顱內(nèi)感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生，見表1。所有患者均順利安全完成手術(shù)，無其他護(hù)理并發(fā)癥情況的發(fā)生。

4 討論

4.1 CT引導(dǎo)清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下行PMC治療的優(yōu)勢 在CT引導(dǎo)清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下行PMC治療NT具有一定優(yōu)勢。CT引導(dǎo)下操作可以借助本身軟件設(shè)計(jì)穿刺路徑，測量穿刺深度和角度，使穿刺操作更為精準(zhǔn)便捷，減少穿刺調(diào)針的次數(shù)，可有效減少出血、感染、損傷周圍毗鄰結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)［1］。在CT引導(dǎo)下完成PMC治療更大的優(yōu)勢在于使用CT軟件對球囊掃描結(jié)果進(jìn)行三維重建，充盈球囊的形狀與周圍組織的位置關(guān)系可直觀地呈現(xiàn)在眼前。本操作在局部麻醉清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下狀態(tài)下完成，可以以患者的主訴原疼痛區(qū)麻木感和疼痛消失為手術(shù)結(jié)束的標(biāo)準(zhǔn)，無需依賴X線下的所謂梨形球囊投影作為預(yù)測有效的標(biāo)志，更為客觀真實(shí)。

4.2 CT引導(dǎo)清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下行PMC治療TN的護(hù)理要點(diǎn) NT具有病程長、發(fā)作頻繁和疼痛劇烈等特點(diǎn)，是一種慢性疼痛。三叉神經(jīng)痛患者因長期疼痛不適以及對疾病本身的擔(dān)心，易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒［13］。針對性心理疏導(dǎo)對改善三叉神經(jīng)痛患者不良情緒有較大幫助，注重術(shù)前的心理護(hù)理，術(shù)前仔細(xì)宣教和綜合干預(yù)，讓患者心情放松，以積極的心態(tài)接受該手術(shù)尤為重要。除術(shù)前針對性的心理護(hù)理及充分的準(zhǔn)備外，術(shù)中患者血壓、心率、氧飽和等的觀察，術(shù)中及時(shí)有效的溝通和給予正性心理疏導(dǎo)也同樣至關(guān)重要。術(shù)后并發(fā)癥的觀察和及時(shí)處置是保證患者手術(shù)成功關(guān)鍵。由表1可見，面部腫脹、腦脊液漏、結(jié)膜充血三者術(shù)后發(fā)生率分別為14.08%、29.58%、42.25%，處于較高水平。結(jié)合71例行該手術(shù)患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，對于面部腫脹患者可針對性行局部冷熱敷結(jié)合療法，一般3 d左右可見明顯改善；針對腦脊液漏的情況，護(hù)理方面應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者術(shù)中有無腦脊液漏的發(fā)生，重視患者頭痛、頭暈等方面的主訴，盡早識(shí)別腦脊液漏的高危人群，及時(shí)給予去枕平臥位，重點(diǎn)警惕患者顱內(nèi)感染的發(fā)生。對于結(jié)膜充血的患者，出血后48 h內(nèi)，用冰毛巾冷敷，出血48 h后，可用熱毛巾熱敷促進(jìn)出血吸收，重點(diǎn)關(guān)注患者結(jié)膜充血面積和充血顏色等，嚴(yán)重者可進(jìn)行眼科會(huì)診。出院宣教是患者得到延續(xù)性護(hù)理的重要舉措，個(gè)體化、針對性的健康宣教對促進(jìn)患者安全渡過康復(fù)期具有重要作用。