我院抗菌藥物醫囑專項點評與分析*

周紅英，駱康，劉向蕊，周勇

（重慶三峽醫藥高等?？茖W校附屬人民醫院藥學部，重慶 404000）

抗菌藥物不合理使用可導致機體損害、資源浪費及細菌耐藥等問題，社會危害極大，如何提升抗菌藥物臨床合理使用已成為各國政府和社會廣泛關注的重點[1]。為促進抗菌藥物的合理使用，國家從管理上和技術上均采取了一系列措施，近十年先后出臺了多個關于抗菌藥物臨床應用管理的文件，并從2012 年起提出抗菌藥物使用管理指標。為了解我院抗菌藥物臨床應用合理性，對我院2020 年6 月—2021 年6 月使用抗菌藥物的500份病歷實施專項點評，并對點評結果進行回顧性分析和總結，為進一步提升抗菌藥物臨床應用管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照《2013 年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》，每月對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行抗菌藥物專項點評，我院藥學部每月從醫院HIS 系統抽取使用抗菌藥物的病歷50 份，對其抗菌藥物使用的合理性進行點評，選取2020 年6 月—2021 年6 月的抗菌藥物病歷500 份，對其抗菌藥物使用情況進行分析。

1.2 方法

依據《醫院處方點評管理規范（試行）》《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 年版）》、藥品使用說明書、臨床應用指南及專家共識等權威資料，并結合我院實際情況，點評所抽取500 份病歷的抗菌藥物醫囑，重點分析抗菌藥物使用指征、品種選擇、用法用量、聯合用藥、用藥療程等是否合理，并利用WPS Excel 表對科室、住院號、年齡、診斷、藥品名稱、存在問題、不合理醫囑類型等進行統計分析。

2 結果

2.1 合理用藥點評情況

500 份病歷中不合理用藥醫囑病歷有77 份，占15.40%；不合理用藥醫囑共91 條（一份病歷存在多條不合理用藥醫囑），不合理頻次高達105次（一條醫囑存在多個不合理用藥問題）。

2.2 不合理醫囑涉及藥品分布

91 條不合理用藥醫囑涉及藥品前5 位的是注射用哌拉西林他唑巴坦鈉15 條，占16.48%；左氧氟沙星注射液13 條，占14.29%；注射用阿莫西林克拉維酸鉀12 條，占13.19%，注射用阿奇霉素10 條，占10.992%，慶大霉素注射液9 條，占9.89%，見表1。

表1 不合理醫囑涉及藥品分布

2.3 不合理醫囑類型分布

不合理用藥醫囑類型主要有以下幾個方面：無指征聯合用藥、藥物選擇起點過高、用法用量不合理、藥物選擇不適宜、用藥時間過長等，見表2。

表2 不合理用藥醫囑類型分布

3 討論

3.1 合理用藥點評情況

本研究中500 份病歷抗菌藥物不合理醫囑占15.40%，說明我院行政管理實現了抗菌藥物使用指標如抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強度等指標的達標，但指標達標不代表用藥合理，目前抗菌藥物使用中無指征用藥、濫用的現象較前明顯改善，但實際工作中仍能發現較多不合理用藥現象?？咕幬镝t囑不合理頻次高達105 次，相當一部分醫囑同時存在多個不合理用藥問題。合理、合情地使用抗菌藥物，需要把握好“菌”“藥”“人”的關系，一是根據感染發生場所、感染部位、合并癥及疾病的嚴重程度，推測可能的致病菌，參考細菌耐藥性選擇合適的抗菌藥物進行經驗性治療；二是掌握常用抗菌藥物的抗菌譜、重要的藥代動力學特征以及臨床適應證，掌握常見抗菌藥物的正確給藥方案，最大限度地發揮抗菌作用；三是對患者進行全面地評估，包括明確診斷、疾病發展進程和合并癥等，根據患者的生理、病理以及免疫狀態選用恰當的抗菌藥物，酌情篩選用藥種類和劑量，以提高治療療效、避免耐藥。

3.2 不合理醫囑涉及藥品分布

不合理醫囑涉及藥品前五位的均為注射劑，分別為注射用哌拉西林他唑巴坦鈉、左氧氟沙星注射液、注射用阿莫西林克拉維酸鉀、注射用阿奇霉素和慶大霉素注射液。哌拉西林他唑巴坦鈉不合理用藥問題主要是藥物選擇起點過高，它適用于銅綠假單胞菌和產β-內酰胺酶的腸桿菌，較多醫生因不了解其臨床定位而用于無銅綠假單胞菌感染危險因素患者和無耐藥菌感染危險因素的患者。左氧氟沙星為濃度依賴性抗菌藥，為提高療效一日劑量應集中一次給予，2012 年CFDA 已發文將左氧氟沙星用法用量修改為250～750 mg，每日一次，但因說明書更新滯后和高年資醫師用藥習慣問題，存在較多0.2 g bid 的不合理用法。阿莫西林克拉維酸鉀為時間依賴性抗菌藥物，為延長%T＞MIC 值（最低抑菌濃度），一日劑量應分次給予，標準用法用量為1.2 g，每天3～4 次，可能因為用藥頻次過多影響患者用藥依從性，發現較多2.4 g bid 的錯誤用法。阿奇霉素的不合理使用主要表現在聯合用藥上，患者所患感染性疾病的主要致病菌并無非典型病原體，經驗性治療卻在β-內酰胺類抗菌藥的基礎上聯合使用阿奇霉素。慶大霉素主要用于革蘭陽性菌感染的聯合用藥，發現臨床將其用于革蘭陰性菌感染的聯合用藥或單藥治療。不合理醫囑涉及β-內酰胺類、喹諾酮類、大環內酯類及氨基糖苷類等藥品，臨床醫師不熟悉各類抗菌藥物的臨床定位、藥動學及藥效學特點是導致不合理用藥的主要原因。

3.3 不合理醫囑類型分布

不合理用藥醫囑類型排名前三位的是無指征聯合用藥（23.81%）、藥物選擇起點過高（20.96%）和用法用量不合理（16.19%）。單一藥物可有效治療的感染不需聯合用藥，如尿路感染85%以上致病菌為大腸埃希桿菌，第三代頭孢菌素和左氧氟沙星均有良好的抗菌效果，無須聯合使用，使用其中一種即可。藥物選擇起點過高主要見于選用β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑治療對β-內酰胺類敏感的細菌感染，選用萬古霉素治療甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）感染。如化膿性扁桃體炎最常見致病菌為溶血性鏈球菌，選擇對其敏感性較好的青霉素、阿莫西林、第一、二代頭孢菌素即可，無須選用阿莫西林克拉維酸鉀或哌拉西林他唑巴坦鈉。用法用量不合理主要是給藥頻次不當和超劑量使用，如頭孢哌酮舒巴坦、頭孢呋辛等，臨床給予每日一次，而不采用每8 h 給藥或每12 h 的給藥方式；Ⅰ類切口圍手術期預防用藥頭孢呋辛單次使用劑量應為1.5 g，臨床給予每次2 g 用量過大。

4 不合理用藥典型病例分析

4.1 無指征聯合用藥

患者A，中年女性，診斷為尿路感染，入院后給予左氧氟沙星注射液和注射用頭孢噻肟聯合抗感染治療，尿路感染的主要致病菌為G 桿菌，其中大腸埃希菌在社區獲得性尿路感染和醫院獲得性尿路感染中都是最為常見的。經驗性治療應針對大腸埃希菌選擇抗菌藥物，左氧氟沙星和頭孢噻肟均對大腸埃希菌有良好的抗菌作用，單一抗菌藥可有效治療的感染，原則上不聯合用藥。

4.2 藥物選擇起點過高

患者B，老年男性，首次診斷為慢性阻塞性肺疾病急性發作期（AECOPD），經驗性給予哌拉西林他唑巴坦鈉抗感染治療，由感染引起的慢性阻塞性肺疾病急性加重最常見病原菌為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌，可選用廣譜青霉素類（如阿莫西林克拉維酸鉀）、喹諾酮類或第二、三代頭孢菌素[2]。哌拉西林他唑巴坦為抗銅綠假單胞菌青霉素，而該患者初次診斷AECOPD，無經常住院或近3 個月使用抗菌藥物，無肺部結構性病變、無使用糖皮質激素等銅綠假單胞菌感染危險因素，選用哌拉西林他唑巴坦起點過高。

4.3 用法用量不合理

患者C，青年男性，診斷為社區獲得性肺炎，入院后給予左氧氟沙星注射液0.2 g bid 聯合注射用阿莫西林克拉維酸鉀1.2 g bid 抗感染治療。左氧氟沙星為濃度依賴性抗菌藥物，抗菌作用隨著血藥濃度的增加而增強，使用基本原則是在安全劑量范圍內提高單次使用的劑量，減少用藥次數。一般將一天的藥量集中一次使用，延長給藥間隔，提高血藥峰濃度，保證藥物在體內發揮最大藥效。阿莫西林克拉維酸鉀為時間依賴性抗菌藥物，為達到甚至延長療效所要的%T＞MIC 值（最低抑菌濃度），臨床使用應采取1 日多次給藥方案，保證一定的血藥濃度維持較長時間[3]。阿莫西林克拉維酸鉀應每日3～4 次給藥，一天一次用藥不但不能殺滅細菌，還可導致細菌耐藥性的產生。

4.4 藥物選擇不適宜

患者D，青年男性，診斷為急性化膿性扁桃體炎，給予左氧氟沙星注射液治療。急性化膿性扁桃體炎的常見病原菌為化膿性鏈球菌[4]，首選青霉素，可選第一、二代頭孢菌素，盡可能不選喹諾酮類，一是化膿性鏈球菌對喹諾酮類藥物的敏感性差，二是為減少耐藥菌產生，嚴格控制氟喹諾酮類藥物的臨床應用，不推薦喹諾酮類藥物用于上呼吸道感染[5]。

4.5 用藥時間過長

患者E，老年男性，行腹腔鏡腎囊腫去頂術，預防性使用左氧氟沙星長達7 天，該患者術后無發熱、無血象升高等感染征象，故預防用藥時長過長?！犊咕幬锱R床應用指導原則》明確規定：Ⅱ類切口手術預防用藥維持時間為24 小時，過度延長用藥時長并不能提高預防術后感染的效果，還增加患者住院費用、增加耐藥菌感染的機會[6]。

4.6 聯合用藥不適宜

患者F，青年女性，診斷為急性支氣管炎，既往有青霉素過敏史，入院后使用注射用阿奇霉素和左氧氟沙星注射液抗感染治療。急性支氣管炎以病毒感染多見，也可由肺炎支原體、肺炎衣原體等非典型病原體或百日咳博德特菌等細菌引起，此時可給予抗菌藥物治療。阿奇霉素和左氧氟沙星均能覆蓋以上致病菌，無須聯合使用，且兩藥均能引起Q-T 間期延長，兩藥聯用增加該不良反應發生風險。

4.7 相互作用

患者G，中老年女性，診斷為Ⅱ型糖尿病，口服二甲雙胍緩釋片和瑞格列奈片降糖治療，患者合并甲真菌病，遵皮膚科醫師會診意見給予伊曲康唑膠囊抗真菌治療。伊曲康唑是CYP3A4 酶強抑制劑，可抑制瑞格列奈代謝，可使瑞格列奈的AUC 增加1.4 倍[7]，增加低血糖發生風險。伊曲康唑作為抗真菌感染的藥物，有較好的安全性和耐受性，但在與一些其他CYP3A4 的底物藥物合用時會導致嚴重的不良反應，臨床使用應關注其藥物的相互作用，確?；颊咧委煱踩行?。