11 例煙粉依賴患者心理治療體會

車向通，李曉東，毛瀚尉，李曉迪，胡浩康

（1.廣州華佑醫院心理科，廣東 廣州 510800；2.北京昌平華佑醫院，北京 102200；3.武漢華佑醫院心理科，湖北 武漢 430040）

近年來，伴隨國家禁毒部門對毒品打擊力度的增強，社會上耳熟能詳的毒品越來越少，但毒品替代物卻越來越多。在《2021 年中國毒情形勢報告》中提到了一種名為“煙粉（含依托咪酯）”的替代物，很多人對此感到陌生，不知其危害，實則“煙粉”在部分區域（廣東陽江地區）已經泛濫成災且濫用者極易形成依賴，而關于“煙粉”依賴的報道和研究很少。本文基于對11 例“煙粉”依賴者的心理治療，希望能從心理學角度發現患者的共性心理特征并探索性地進行系統心理干預，以此為后面的研究提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般情況

收集2022 年5 月1 日—2022 年7 月31 日廣州華佑醫院治療的“煙粉”（廣東省陽江市公安局檢測并公布該地區煙粉主要含依托咪酯）依賴患者11 例，均為男性，年齡16～37 歲，其中15～24歲3 例，25～40 歲8 例；已婚6 例，未婚5 例；民族均為漢族；文化水平介于小學與初中之間，其中小學文化3 例，初中文化8 例；當前均處無業狀態；病例主要分布于廣東一帶，其中陽江市7 例，清遠市2 例，云浮市1 例，惠州市1 例；“煙粉”濫用時長最久者12 個月，最短者3 個月；使用原因均與環境刺激和朋友引誘有關；使用后因意識模糊跌倒摔傷者6 例，燙傷者2 例（摩托排氣管燙傷），反復出現嘔吐癥狀者2 例，使用期間出現易激惹、脾氣暴躁、偏執者11 例（停止使用后情緒較穩定，偶有偏執），停止使用后1 周內出現輕中度焦慮者6 例，因胃痛使用者1 例，有其他物質濫用史者4 例。上述11 例均因“煙粉”濫用對現實生活均造成明顯影響。病例情況見表1。

1.2 治療經過

依據ICD-10 的診斷標準，該11 例患者均符合依賴綜合征診斷。心理治療：考慮到患者軀體癥狀表現都不明顯，所以主要采用心理治療的方式對患者依賴行為進行干預[1]。

1.2.1 前期訪談：了解使用“煙粉”原因、體驗及認識，評估治療動機

通過心理訪談發現11 例患者濫用“煙粉”均與環境刺激和朋友引誘有關，其中10 例患者為被動入院，自覺“煙粉”無須戒；1 例患者為主動入院，自覺可能形成了依賴。11 例患者使用“煙粉”前均被告知“不成癮、公安不抓、不是毒品”等信息，其中有2 例患者是在觀察朋友使用“煙粉”數次后確定沒有公安監管才開始正式使用的；1 例患者是因胃痛難忍在朋友介紹下開始使用的（為止痛），其他患者則是受環境影響基于好奇使用的。按患者描述，“煙粉”在其所在地較易獲得，且價格實惠（每克/支300～500 元），使用人員較多，易上頭，體驗感高，而且公安不抓（只抓“煙粉”制造者和販賣者，不抓吸食者）。由此看來，11 例患者并沒有意識到濫用“煙粉”的客觀危害（一不知道自身出現的癥狀和濫用“煙粉”有關；二不清楚“煙粉”濫用會形成依賴），這也造成了絕大多數患者缺乏治療動機。另外，濫用人員身邊聚集了很多物質濫用者（以濫用海洛因和卡哇潮飲人員為主），該問題可能和本地文化有關。總而言之，從心理治療角度來看強化治療動機、糾正對濫用“煙粉”的錯誤認知都將是干預的重點[2]。

1.2.2 心理測評：了解患者人格及心理狀態，為心理干預提供參考方向

考慮到11 例患者均無嚴重精神障礙，且自知力完好，所以本次測評選用自評量表，主要為卡特爾人格測試（16PF）和90 項癥狀自評清單（SCL-90）。16PF 結果顯示，11 例患者均具備“樂群性和懷疑性高”的特點，即外向且固執，這說明濫用“煙粉”者人格特征中存在共同之處。SCL-90 測評結果顯示，有焦慮癥狀者6 例，其他人心理狀態良好。但SCL-90 的測評結果和心理訪談期間了解到的患者情況有一定差異，訪談時患者稱煙粉使用期間很容易暴躁和偏執，但在測評結果中患者們在敵對和偏執維度上得分均在2 分以下，處于正常水平，部分患者在敵對項上的分值的確略高，但依舊未到達異常值。而造成這一差異的原因和“煙粉”作用于人體的藥效時長有關。從整個測評結果來看，在未來的心理干預過程中關注人格和情緒因素也是必不可少的環節。

1.2.3 心理干預：認知行為治療為主，支持性心理治療為輔

考慮到成癮問題屬于高復發性疾病，其心理干預重點是放在復吸方面，而已有證據表明認知行為療法對成癮復吸問題可以起到較好干預效果，所以本次干預主要方法選用認知行為療法、支持性心理治療則作為輔助方法。干預重點將放在成癮常識的心理教育、識別和吸“煙粉”有關的自動化思維，并針對負性自動化思維進行處理、討論復吸及相關干預措施[3]。由于我院針對成癮患者開設的是療程治療，所以患者住院天數相對較久，也為心理治療提供了便利條件。所有患者住院期間均接受了不同程度的認知行為干預。

干預分三階段完成，第一階段主要開展支持性心理治療，以建立良好咨訪關系、了解患者基本資料、對患者復吸問題進行個案概念化為首要任務，借機強化治療動機。在個案概念化的過程中發現，絕大多數患者存在悲傷、無望和焦慮情緒，尤其是在對比同齡人已經事業有成時，這種悲傷、無望和焦慮情緒更為明顯，而當這些負面情緒出現時“自己什么也沒有”“我老婆會和我離婚”“我賺不到錢”“我還不起房貸了”等自動化思維則隨即產生。另外，在概念化過程中發現，11 例患者中有10 例患者有酗酒經歷。由此可知，患者們存在想反復利用“煙粉”或“酒精”達到麻痹自己的目的。除上述外，在個案概念化過程中還發現，患者們的無望感主要源于文化程度低和沒能力工作兩點。該階段主要以形成初步的個案概念化為結束依據。但個案概念化是貫穿整個治療過程中的，所以后期干預過程中還會繼續完善概念化內容。

第二階段主要計劃是基于認知三角對患者呈現出的自動化思維、中介信念以及核心信念進行處理（因時間限制中介信念和核心信念討論較少）。本階段利用到的工具和方法主要有負性思維記錄表、損益分析表、餅形圖、證據分析法和認知連續體法。針對患者普遍存在的悲傷、無望情緒，利用負性思維記錄表進行深入討論，幫助患者理清負面情緒源于自動化思維，并對自動化思維的真實性進行證據分析。經過數次個體咨詢后，絕大多數患者負面情緒的主觀評分分值均有所下降，而且能夠清晰的認識濫用“煙粉”是無效的解決問題的方式。本階段主要以患者學會利用負性思維記錄表、能意識到無效解決方式改變不了客觀現狀為結束依據。

第三階段主要是討論復吸及處理措施。利用想象暴露的方式反復與患者討論復吸場景，并對危險場景和事件進行逐級分類。在患者出院前和患者討論出院后隨訪計劃（2 個月隨訪一次，但遇緊急情況可及時聯系心理醫生）和復吸的處理方式，并再次告知患者成癮疾病屬于高復發疾病，要持科學、客觀態度積極應對。上述是整個心理治療過程。在干預過程中發現，有2 例患者存在“以販養吸”問題，雖然“煙粉”未被列入毒品行列，但該行為依舊很危險，為此單獨開設了一堂法律常識科普課。

1.3 治療結果

11 例患者平均住院31.2 d。通過三階段干預工作，患者對煙粉和依賴均有了科學認識。想象暴露階段經過反復逐級暴露，最后11 例患者對煙粉都處于低渴求狀態。每例患者出院前均作出了不再使用“煙粉”的承諾。患者出院后進行隨訪，于2022 年9 月中旬發現1 例患者復吸“煙粉”（患者稱在家無意間發現過去剩余的“煙粉”沒控制住導致復吸），另1 例患者出院2 個月沒有復吸“煙粉”，但改為濫用右美沙芬片（患者稱在朋友強烈推薦下開始嘗試使用），這2 例患者已經回院復診。從隨訪結果看，2 個月內復發率為18%；2022 年10 月初隨訪發現1 例患者近1 周在濫用“上頭電子煙”，主要成分不詳，其他患者未復吸，且未復吸患者中有2 名已經找到新工作，開始了新的生活；2022 年12 月初隨訪11 名患者，均處于操守中，未復吸。從每2 個月的連續隨訪中發現，出院后2 個月內復吸的可能較大，而后復吸率逐漸降低。從隨訪結果來看，心理干預（認知行為療法）對“煙粉”濫用患者的確起到了積極效果，而且效果持續時間較久。

2 討論

從心理教育角度看，發現患者和家屬對“煙粉”主要成分和危害存在嚴重的錯誤理解。關于“煙粉”，社會上流傳的其實有2 種，一種以氟胺酮為主要成分，一種以依托咪酯為主要成分。2022 年6 月，國家禁毒委發布的《2021 年中國毒情形勢報告》中提及了“煙粉”，明確稱現階段流行的煙粉主要成分是依托咪酯，并將其定為毒品替代物質[5]。從我院實際收治的患者來看，尿檢也同樣未檢出氟胺酮成分，加上本地公安的公告，已經可以確認當前流行的煙粉主含依托咪酯成分。而網絡上傳播的關于“煙粉”即氟胺酮的說法并不嚴謹，甚至有很強誤導性。在心理治療過程中發現，部分患者或家屬過往以網絡答案為準以訛傳訛，致使在心理教育環節遇到不少阻礙。為此，醫院組織了幾次“煙粉”專題講座、張貼“煙粉”科普海報才一定程度上糾正了患者錯誤認知。

從心理治療過程來看，發現依賴”煙粉”患者比濫用海洛因、冰毒、K 粉的患者具有更好依從性。過往在面對濫用海洛因、冰毒和K 粉患者時，很難開展系統的心理治療，絕大多數患者在接受一兩次心理治療后便開始拒絕甚至根本不愿接受心理治療。而“煙粉”患者不管是主動入院還是非主動入院，對心理治療均有較好依從性，這為系統的心理治療提供了基礎性條件。不過值得注意的是，患者的依從性不是完全自發性，是基于心理治療師共情與接納的前提下逐步產生的，這一點從患者們對待心理治療師和其他醫護人員的態度中能夠感受到。

從心理治療要點來看，住院期間從臨床角度給患者貼上“病人”標簽很重要[6]。需要讓患者充分理解到醫院是治療疾病的專業醫療場所，而入住者是需要治療的患者。之所以強調這點是因為11 例患者都沒有“患病”的概念，提及“煙粉”第一反應往往就是“不需要刻意戒”，但煙粉依賴本質上屬于物質依賴歸為成癮疾病，只有讓患者真正理解自身的患病事實才有可能讓患者認真對待治療。同時，該點也是深入討論患者負面認知的前提，需要讓患者意識到自己的負面認識是基于自己患病基礎上的，伴隨藥物治療和心理治療的起效當疾病好轉時，相關負面認知也會減少。

從疾病特征角度來看，心理治療到后期一定要討論復吸問題。絕大多數人未想過自己會復吸，但成癮疾病屬于慢性的、容易復發的、復雜性腦病，疾病特征預示著該病有極高的復發率。而在心理治療過程中意識到“煙粉”危害卻不愿意討論復吸相關事情，持“走一步看一步”“計劃沒有變化快”觀點的人員出院后更易復吸。本文中2022 年9 月中旬回院復診的1 例患者就是不愿討論復吸問題者。因此，引導患者積極思考復吸相關事情也是心理治療中不可缺少的環節。

從心理療法角度來看，當前全球有數百種心理療法，但反復經過循證且國際社會認可度最高的無疑是認知行為療法，從后期對患者或家屬的隨訪情況來看，也證實了系統的認知行為治療對“煙粉”依賴者確有明顯效果，值得進一步研究。

3 建議

“煙粉”一類毒品替代物和傳統意義上的毒品有很大區別，毒品的成癮性更強，部分毒品戒斷過程中還有明顯的軀體不適，但以依托咪酯為主要成分的“煙粉”在戒斷過程中未發現有明顯軀體不適。從復吸周期來看，煙粉復吸周期似乎也比毒品復吸周期要長。對于首次戒“煙粉”的患者，如能給予積極的引導和治療，或可協助他們回歸正常生活。依托咪酯本身是非列管物質，但有關依托咪酯的動物實驗表明[7]，該藥可能會抑制海馬nAChR 功能。另外也有報道稱[8]，該藥非常規劑量使用有死亡風險，因此對含依托咪酯的“煙粉”還是應嚴加管控的。另外，針對治療動機較弱的患者，強化治療動機，鼓勵完成治療是治療全程的重點，建議給予高度重視。結合我院治療經驗，治療前期不建議組織開展團體治療（建議開展系統的認知行為治療），因“煙粉”和毒品不同，戒毒品的患者絕大多數都不止戒一次，少則戒數十次，多則戒上千次，他們對毒品危害有深刻認識，團體討論時會更積極。但戒“煙粉”患者幾乎都是首次吸食，被家人發現送入院治療，治療前期他們很少能充分意識到“煙粉”的危害，如果將他們聚集在一個團體，很容易出現互相交流“貨源”“買賣價格”“販賣利潤”“互留聯系方式”等問題，加之當前“煙粉”區域性泛濫嚴重，本院收治的11 例患者中就有居住在同一個城區的，為避免出院后彼此相互影響，所以治療前期不建議開展團體治療，待患者對“煙粉”危害有一定認識，再評估考慮是否開展團體治療更穩妥。