貌似冠心病實(shí)則心肌橋

馬瀟泓 曲新凱

61歲的李先生，今年剛退休，正準(zhǔn)備好好頤養(yǎng)天年，沒(méi)曾想經(jīng)常一閑下來(lái)就覺(jué)得胸悶氣短。朋友提醒他要警惕冠心病（冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病），于是他到醫(yī)院胸痛中心做了冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)CT，結(jié)果提示“冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)異常，左前降支中段心肌橋”。

無(wú)獨(dú)有偶，李先生的老同事張先生也偶然發(fā)現(xiàn)了心肌橋。但與李先生不同的是，張先生不但有心肌橋，而且還合并了“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，右冠中段斑塊，血管50%～60%的狹窄”。看上去似乎病情更為復(fù)雜的張先生卻沒(méi)有任何不適。

兩位老先生聚在一起討論病情，都覺(jué)得納悶：“心肌橋是什么病？為什么癥狀有差異呢？”

心肌橋和冠心病是一回事嗎

心肌橋不是冠心病，而是一種先天性冠狀動(dòng)脈（簡(jiǎn)稱(chēng)冠脈）畸形。

冠狀動(dòng)脈是輸送心臟血液非常重要的血管，正常情況下生長(zhǎng)在心肌上面。而心肌橋患者的冠狀動(dòng)脈的某一段生長(zhǎng)在心肌下，屬于冠狀動(dòng)脈發(fā)育異常。于是，這部分心肌就好像一座橋梁一樣，跨坐在異常的冠狀動(dòng)脈上，被稱(chēng)為心肌橋。心肌橋可出現(xiàn)于任何一條冠狀動(dòng)脈的分支，而最常見(jiàn)于左前降支的近段和中段。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有67%～98%的心肌橋位于左前降支。

冠心病則是一種因不良生活方式引發(fā)的缺血性心臟病，即患者的冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化，引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死，患者會(huì)出現(xiàn)胸痛、胸悶等癥狀。

心肌橋會(huì)帶來(lái)什么問(wèn)題

當(dāng)心臟肌肉收縮時(shí)，作為“橋梁”的心肌也一同收縮，在“橋梁”下的冠狀動(dòng)脈自然就受到了擠壓，變得狹窄。所以，心肌橋的特點(diǎn)是在心臟收縮的時(shí)候，冠狀動(dòng)脈受到壓迫進(jìn)而引起心肌缺血。但并非所有心肌橋患者都會(huì)產(chǎn)生不適癥狀。因?yàn)椋s85%的心肌供血發(fā)生在心臟舒張的時(shí)候。因此，心肌橋引起心肌缺血從而產(chǎn)生癥狀的概率只有約15%。

同時(shí)，血液在動(dòng)脈里流動(dòng)時(shí)，速度因?yàn)閯?dòng)脈的收縮而受到限制。但當(dāng)受到“橋梁”壓迫的動(dòng)脈過(guò)于狹窄時(shí)，血流速度反而出現(xiàn)增快的現(xiàn)象。血液流速加快后，血液內(nèi)的壓力就會(huì)下降，容易對(duì)周?chē)寒a(chǎn)生吸力，把附近的血液吸走，結(jié)果導(dǎo)致周?chē)鷦?dòng)脈供血不足，從而使得受壓迫動(dòng)脈周?chē)恼?dòng)脈血流減少，給患者帶來(lái)不適感。這種情況就叫分支竊血。

心肌下冠狀動(dòng)脈的深度和長(zhǎng)度、動(dòng)脈收縮時(shí)的受壓程度等，與心肌橋引起癥狀的強(qiáng)弱程度有關(guān)。但這些并不是癥狀嚴(yán)重程度的唯一決定因素。

很少有癥狀或時(shí)有時(shí)無(wú)

作為先天性畸形，患者年幼時(shí)即患有心肌橋，但為什么直到青壯年時(shí)期仍很少有癥狀呢？這是因?yàn)槟贻p時(shí)心臟儲(chǔ)備功能好，同時(shí)冠狀動(dòng)脈沒(méi)有狹窄。隨著年齡的增長(zhǎng)，患者的心功能特別是心臟儲(chǔ)備功能逐漸下降，還有的患者患上心血管慢性疾病后冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)斑塊、狹窄，引發(fā)冠心病，心肌橋帶來(lái)的問(wèn)題就逐漸顯現(xiàn)了。

比如，原先心肌橋壓迫時(shí)會(huì)減少30%的血流，但心臟儲(chǔ)備功能好，能夠完全補(bǔ)充上減少的血流；而當(dāng)心臟儲(chǔ)備功能減弱時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生缺血現(xiàn)象。再比如，原先的冠狀動(dòng)脈是正常的，當(dāng)心肌橋壓迫時(shí)只產(chǎn)生了20%的狹窄；而當(dāng)冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)斑塊導(dǎo)致血管狹窄達(dá)到40%時(shí)，累加起來(lái)狹窄就達(dá)60%，從而導(dǎo)致癥狀出現(xiàn)。另外，心跳越慢、越弱，心肌橋壓迫程度越輕，癥狀越不明顯；心跳越快、越強(qiáng)，心肌橋壓迫程度越重，癥狀越明顯。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，心肌橋是良性疾病，但實(shí)際情況卻很復(fù)雜。在患者的一生中，心肌橋與其他疾病呈動(dòng)態(tài)的相互影響關(guān)系。

心肌橋的最佳診斷方案

根據(jù)解剖研究的結(jié)果，心肌橋的檢出率為33%～42%。目前常用的檢查方法是冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)CT。前面提到的李先生和張先生就是通過(guò)這項(xiàng)檢查被確診的。另一種方法是冠脈造影。相比較而言，增強(qiáng)CT具有創(chuàng)傷小、更便捷的優(yōu)點(diǎn)，檢出率也略高；但冠脈造影還能檢測(cè)心肌橋的功能，可以幫助醫(yī)生對(duì)病情充分評(píng)估。二者利弊參見(jiàn)下表。

最佳的診斷方案是，在患者做冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)CT篩查出心肌橋后，再通過(guò)冠脈造影對(duì)心肌橋以及心臟儲(chǔ)備功能等進(jìn)行綜合評(píng)估。

心肌橋患者一定要治療嗎

并不是所有心肌橋患者都需要治療。首先醫(yī)生在對(duì)患者充分評(píng)估后，需要進(jìn)行分型。根據(jù)目前的指南，心肌橋有3型。A型患者不需要治療，B型、C型患者、合并冠心病等危險(xiǎn)因素的患者或者心臟功能受到影響的患者，需要考慮接受治療。

目前，藥物治療仍是主要方法。β受體阻滯劑能夠減慢心跳速度、減弱心跳強(qiáng)度，是治療心肌橋的一線藥物。如果患者不適合服用β受體阻滯劑，可選用鈣離子拮抗劑。患者也可以聯(lián)合應(yīng)用這兩種藥物。

需要強(qiáng)調(diào)的是，患者要謹(jǐn)慎服用硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑。因?yàn)閯?dòng)脈被擴(kuò)張時(shí)，分支竊血也會(huì)被加重，從而加重癥狀。雖然心肌橋不是冠心病，但冠心病對(duì)心肌橋的病情有很大影響。因此，如果有其他心臟疾病，也要積極治療。

總的來(lái)說(shuō)，沒(méi)有癥狀的患者，需要糾正危險(xiǎn)因素，包括治療冠心病等；有癥狀并且合并功能異常的患者，可以給予β受體阻滯劑和/或鈣離子拮抗劑。

心內(nèi)科醫(yī)生經(jīng)過(guò)檢查評(píng)估，給李先生確診為心肌橋A型，不需要用藥。他的胸悶氣短不是由心肌橋引起的，而是因不適應(yīng)退休生活出現(xiàn)心理問(wèn)題造成的。心理科醫(yī)生給予治療、疏導(dǎo)后，李先生逐漸適應(yīng)了新的生活，胸悶氣短的癥狀自然消失。張先生因合并冠心病，醫(yī)生開(kāi)出二級(jí)預(yù)防用藥處方。如今，兩位老先生都健康快樂(lè)地享受著晚年生活。