急性腦梗死患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受相關(guān)因素分析

楊婷,李玉

(中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院,安徽 合肥 230031)

急性腦梗死(ACI)又稱急性缺血性腦卒中,是指腦血供中斷導(dǎo)致的腦組織壞死,多因腦動(dòng)脈狹窄、堵塞所致,發(fā)病突然,具有高致殘率和高致死率[1-2]。ACI患者一般表現(xiàn)為半身不遂、口角歪斜、言語含糊不清等臨床癥狀,伴隨吞咽困難和意識(shí)障礙,常因難以正常進(jìn)食引發(fā)營養(yǎng)不良,從而導(dǎo)致肺部感染、肌肉萎縮等一系列并發(fā)癥[3]。腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)是治療ACI患者營養(yǎng)不良的重要手段,但部分ACI患者會(huì)出現(xiàn)腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受(EFI)[4-5]。據(jù)報(bào)道[6],30%以上接受EN支持的重癥患者會(huì)出現(xiàn)EFI,EFI的發(fā)生使患者達(dá)不到目標(biāo)喂養(yǎng)量,增加敗血癥及多器官衰竭風(fēng)險(xiǎn),影響預(yù)后。目前如何確保EN的順利實(shí)施是臨床急需解決的難題,尋找EFI發(fā)生的危險(xiǎn)因素可以為ACI患者臨床診療提供幫助[7]。本研究回顧性分析了ACI患者的臨床資料,探討ACI患者發(fā)生EFI的可能危險(xiǎn)因素,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6月—2021年6月收治的符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的ACI患者120 例。納入標(biāo)準(zhǔn):患者起病急,局灶或全面神經(jīng)功能缺損,影像學(xué)可見責(zé)任病灶,符合ACI診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];年齡≥18 歲;接受EN,預(yù)計(jì)EN時(shí)間≥7 d;患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):合并消化道出血、腸梗阻、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病等;胃腸道疾病史、手術(shù)史;因其他原因終止EN者;7 d內(nèi)死亡者;急、慢性感染病患者。共納入120 例ACI患者,EN期間,58 例發(fā)生EFI(EFI發(fā)生組),62 例未發(fā)生EFI(EFI未發(fā)生組)。EFI診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]:有胃腸道癥狀與體征(如嘔吐和腹脹等),EN因各種原因中斷,24 h胃殘留量(GRV)≥500 mL。本研究符合《赫爾辛基》宣言。

1.2 研究方法

收集患者電子病歷,采集以下資料。基本資料:性別、年齡、文化程度、并發(fā)癥、拉斯哥昏迷評(píng)分法(GCS)評(píng)分、急性生理與慢性健康(APACHE-Ⅱ)評(píng)分、序貫器官功能衰竭(SOFA)評(píng)分;EN監(jiān)測(cè)記錄:腸鳴音、腹內(nèi)壓(IAP)、乳酸、GRV、EN開始時(shí)間、營養(yǎng)液滲透濃度、首次營養(yǎng)液輸液量、達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量時(shí)間、是否鼻飼;治療記錄:抗菌藥物、促胃動(dòng)力藥、鎮(zhèn)靜藥、血管活性藥、益生菌、谷氨酰胺的使用以及添加膳食纖維、機(jī)械通氣、亞低溫療法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床資料比較

兩組患者年齡、并發(fā)低蛋白血癥、APACHE-Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分和凋亡抑制蛋白及EN開始時(shí)間、營養(yǎng)液滲透濃度、鼻飼情況比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

2.2 兩組患者治療相關(guān)因素比較

兩組患者抗菌藥物使用、鎮(zhèn)靜藥使用、血管活性藥使用、添加膳食纖維、機(jī)械通氣、亞低溫療法比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

2.3 ACI患者接受EN支持后發(fā)生EFI的多因素分析

以年齡>60 歲(是=1、否=0)、并發(fā)低蛋白血癥(是=1、否=0)、高APACHE-Ⅱ評(píng)分(連續(xù)變量,原值)、高SOFA評(píng)分(連續(xù)變量,原值)、IAP[>15 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)=1、≤15 mmHg=0)]、EN開始時(shí)間(≥72 h=1、<72 h=0)、營養(yǎng)液滲透濃度(≥330 mmol/L=1、<330 mmol/L=0)、鼻飼(是=1、否=0)、抗菌藥物使用(是=1、否=0)、鎮(zhèn)靜藥使用(是=1、否=0)、血管活性藥使用(是=1、否=0)、添加膳食纖維(是=1、否=0)、機(jī)械通氣(是=1、否=0)為協(xié)變量,EFI(是=1、否=0)為因變量,行Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,年齡>60 歲、高APACHE-Ⅱ評(píng)分、營養(yǎng)液滲透濃度≥330 mmol/L、機(jī)械通氣是ACI患者接受EN發(fā)生EFI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,方差膨脹系數(shù)(VIF)<3(見表3)。

3 討 論

ACI是臨床常見的腦血管疾病,據(jù)報(bào)道我國腦梗死發(fā)病率和病死率高居世界第一,嚴(yán)重威脅到我國居民的生命健康。ACI患者會(huì)出現(xiàn)吞咽障礙和意識(shí)障礙,機(jī)體難以獲得充足營養(yǎng),導(dǎo)致ACI患者營養(yǎng)不良,影響患者胃腸、免疫功能等,甚至并發(fā)肺部感染、心腎功能不全等疾患[10-11]。研究報(bào)道[12]早期EN對(duì)ACI患者的營養(yǎng)支持十分關(guān)鍵,可以提高患者免疫功能,促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)。EFI是ACI患者EN過程中的重要并發(fā)癥,是導(dǎo)致ACI患者暫停或終止EN的主要原因之一,會(huì)影響ACI患者臨床預(yù)后。既往文獻(xiàn)報(bào)道[13],重癥患者EFI發(fā)生率為30.5%～65.7%,本研究ACI患者EFI發(fā)生率為48.33%(58/120),與既往研究相符,但高于EFI平均發(fā)病率,可能與各研究EFI界定不同有關(guān)。本研究ACI患者EFI多發(fā)生在1～3 d內(nèi),該階段患者處于神經(jīng)系統(tǒng)重創(chuàng)初期,機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)較劇烈,更易發(fā)生EFI,因此ACI發(fā)病后3 d是防控EFI的重要階段。

本研究發(fā)現(xiàn)年齡>60 歲是ACI患者發(fā)生EFI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高齡患者食道括約肌松弛,易引發(fā)胃食管反流癥狀,加上高齡患者身體機(jī)能衰退,胃腸道功能減弱,腸道蠕動(dòng)功能差,不利于EN攝入和胃排空。對(duì)于年齡>60 歲的ACI患者,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡早監(jiān)測(cè)患者胃腸功能及胃腸道動(dòng)力學(xué),對(duì)有EFI先兆的患者及時(shí)調(diào)整EN途徑,保障EN順利實(shí)施。本研究結(jié)果表明,高APACHE-Ⅱ評(píng)分是ACI患者發(fā)生EFI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。APACHE-Ⅱ評(píng)分反映患者病情嚴(yán)重程度,劉華等[14]報(bào)道APACHE-Ⅱ評(píng)分越高,患者越容易發(fā)生EFI。高APACHE-Ⅱ評(píng)分患者病情更嚴(yán)重,機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈,胃腸功能及耐受性下降,患者對(duì)營養(yǎng)液難以耐受,更易發(fā)生EFI。對(duì)于高APACHE-Ⅱ評(píng)分ACI患者,醫(yī)護(hù)人員同樣應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)測(cè),及時(shí)評(píng)估有無EFI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),避免EFI發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)液滲透濃度≥330 mmol/L是ACI患者發(fā)生EFI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。吳超等[15]發(fā)現(xiàn)接受EN支持的患者應(yīng)用低滲透濃度的營養(yǎng)液治療效果及耐受性都更理想。營養(yǎng)液滲透濃度過高會(huì)刺激消化道腺體,引起強(qiáng)烈肌肉活動(dòng),加上為了使ACI患者盡早達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量,短期內(nèi)營養(yǎng)液的大量輸入超過腸道吸收極限,導(dǎo)致患者出現(xiàn)EFI。對(duì)于營養(yǎng)液滲透濃度過高的患者,可以在營養(yǎng)液中加入生理鹽水降低滲透濃度,利于腸道吸收,還可以根據(jù)患者GRV調(diào)整輸注速率。本研究結(jié)果表明,機(jī)械通氣是ACI患者發(fā)生EFI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ACI患者換氣功能較差,多數(shù)ACI患者需要進(jìn)行機(jī)械通氣,而機(jī)械通氣會(huì)導(dǎo)致患者胸腔內(nèi)壓力升高,影響心輸出量,胃腸道供血不足,從而影響患者胃腸道功能,同時(shí)機(jī)械通氣還會(huì)損傷患者食管括約肌功能,導(dǎo)致胃食管反流,繼而出現(xiàn)EFI。對(duì)于接受機(jī)械通氣治療的患者,不僅要及時(shí)評(píng)估胃腸功能,還要監(jiān)測(cè)呼吸功能,對(duì)可以進(jìn)行自主呼吸的患者盡早停止機(jī)械通氣,減少EFI發(fā)生。張偉等[16]對(duì)危重癥患者EFI危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)年齡>60 歲、高APACHE-Ⅱ評(píng)分、機(jī)械通氣是危重癥患者EFI危險(xiǎn)因素,與本研究相符。但本研究另外發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)液滲透濃度≥330 mmol/L也是EFI危險(xiǎn)因素,曹金鳳等[17]在早期也發(fā)現(xiàn)高營養(yǎng)液濃度會(huì)導(dǎo)致EFI發(fā)生。由于研究樣本有限,來源單一,需進(jìn)一步對(duì)結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。

表1 兩組患者臨床資料比較

表2 兩組患者治療相關(guān)因素比較 單位:例(%)

表3 ACI患者接受EN支持后發(fā)生EFI的多因素分析

綜上所述,ACI患者采取EN支持措施易發(fā)生EFI,年齡>60 歲、高APACHEⅡ評(píng)分、營養(yǎng)液滲透濃度≥330 mmol/L及機(jī)械通氣是ACI患者EFI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,對(duì)可控危險(xiǎn)因素采取合理護(hù)理可以降低EFI發(fā)生率。