多學科聯合診治妊娠合并晚期肺腺癌1 例分析

燕素英

(長治市人民醫院,長治醫學院第三臨床醫院,山西醫科大學教學醫院,山西 長治 046000)

孕婦38 歲,孕2產1,因“孕37周+6,腹陣痛8 h”于2019年10月30日01:30入住長治市人民醫院產科。孕期產檢順利。2010年“巨大兒”剖宮產,家族無惡性腫瘤記載。

入院查體:體溫(T)36.6 ℃,脈搏(P)86次/min,呼吸(R) 20次/min,血壓(BP)110/70 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),體質量70 kg,身高162 cm。一般情況良,浮腫(-),不規律宮縮,頭位,胎心好,胎兒約3 500 g。2019年10月10日血常規檢查:白細胞計數(WBC)12×109/L,血紅蛋白(HGB)127 g/L,血小板計數(PLT) 132×109/L,紅細胞計數(RBC)4.08×109/L。2019年10月10日尿常規:尿蛋白(PRO)+-。2019年10月29日血常規檢查:WBC 13.77×109/L,HGB 106 g/L,PLT 80×109/L,RBC 3.58×109/L。

入院診斷:瘢痕子宮,宮內孕37周+6,孕2產1,頭位未產,妊娠期貧血(輕度),妊娠期血小板減少癥?診療經過如下。入院復查血常規檢查:WBC 14.85×109/L,HGB 108 g/L,PLT 74×109/L,RBC 3.62×109/L;凝血纖溶檢查:抗凝血酶(AT3)72.2%,纖維蛋白原(Fg)1.59 g/L,凝血酶測定(TT) 15.4 s。纖維蛋白降解物(FDP) 35.20 mg/L,D-二聚體(D-Dimer) 3.10 mg/L,乳酸脫氫酶(LDH)465 U/L,高敏肌鈣蛋白T(hs-TnT)66.6 pg/mL,N端-B型利鈉肽原(NT-proBNP)389.50 pg/mL。肝腎功能、血尿淀粉酶、血糖及心臟、肝膽、脾腎、腹腔超聲正常。逐漸出現規律宮縮。術前討論:凝血功能障礙—妊娠期急性脂肪肝?HEIILP綜合征(妊娠高血壓疾病伴溶血-肝酶升高-血小板減少綜合征)?其他?備濃縮紅細胞、血漿、冷沉淀凝血因子,急診全麻下子宮下段二次剖宮產+宮腔填塞術:羊水清,娩一3 300 g活男嬰,阿氏評分(Apgar′s)10分,宮腔活動性滲血,碘伏繃帶紗條填塞。術中出血500 mL,輸冷沉淀10 U、血漿400 mL。術后28 h取出填塞紗布、無活動出血。出血總計約1 800 mL,輸血制品總計:濃紅4 U、冷沉淀20 U、血漿600 mL。2 h后咳嗽、胸悶、氣短,T 38.5 ℃,P 125次/min,R 22次/min,BP 125/85 mmHg,血氧飽和度(SpO2)85%,雙肺濕啰音。心臟彩超:左心射血分數(LVEF) 60%,肺動脈收縮壓(PASP)48 mmHg。雙下肢靜脈血管彩超:雙小腿肌間靜脈血栓形成。胸部正位X光片:右肺炎癥征象,心影略大。血常規檢查:WBC 15.85×109/L,HGB 86 g/L,PLT 94×109/L,RBC 2.84×109/L。FDP 61.70 mg/L,D-Dimer 36.22 mg/L,NT-proBNP 3 538.00 pg/mL,hs-TnT 45.18 pg/mL。電子計算機斷層掃描(CT)下肺動脈造影(PA)(見圖1):肺栓塞、肺動脈高壓征象、雙肺多發炎癥、肝大伴多發低密度影、脾梗死、雙腎上腺增大。補充診斷:肺栓塞、肺部感染、多發深靜脈血栓(DVT)。多學科會診,介入科血管造影:右肺上動脈主干局限性充盈缺損征象,行“下腔靜脈濾器置入+右肺動脈碎栓術”,術后癥狀緩解,SpO290%,P 115 次/min。術后4 d復查胸腹部CT(見圖2):右(R)肺上葉占位;雙肺炎癥改變,雙側胸腔積液;肝臟低密度灶;脾臟低密度灶;雙側腎上腺增粗;部分胸、腰椎、右(R)側部分肋骨、左(L)側恥骨支多發骨質破壞。女性腫瘤標記物:鱗狀上皮細胞癌抗原(SCCA)、細胞角蛋白19片段檢查(CYFRA21-1)、神經元特異性烯醇化酶(NSE)、癌胚抗原(CEA)明顯高于正常。痰培養:草綠色鏈球菌合并革蘭陽性球菌混合生長。支氣管鏡檢查:未見氣管內腫物,肺泡灌洗液未見惡性腫瘤細胞。術后11 d晨起舌頭僵硬、言語不利,伴頭暈、頸腰背部疼痛,神清,可對答,無斜視與口角歪斜。顱腦CT、頸部血管彩超未見異常。全院會診,超聲引導下左季肋區肋骨腫物穿刺術,病理檢查為腺癌,傾向肺來源。免疫組化:甲狀腺轉錄因子(TTF-1)陽性、天冬氨酸蛋白酶A(NapsinA)陽性。明確診斷:右肺惡性腫瘤,原發性,中央型,腺癌,ⅣB期,肺癌肝轉移及胸腰椎、肋骨、恥骨支多發骨轉移,腎上腺轉移,腦轉移?肺栓塞,肺部感染,剖宮產術后。基因檢測靶向藥物治療、免疫治療。期間腹脹,無排氣排便,全腹CT腸梗阻,禁食水,胃腸減壓,0.3%肥皂水灌腸,保守治療好轉。患者腰背疼痛加重,腰1,2椎體骨轉移,骨質破壞致骨折,行介入腰椎骨水泥填充術。術后腰背痛明顯好轉,精神、睡眠和食欲尚可,2019年12月5日出院。

隨訪:靶向治療、免疫治療,因腰椎與腎上腺轉移分別二次局部放射治療,積極對癥支持(見圖3)。末次出院時間2022年4月11日,顱腦頸胸腹部CT檢查,病情穩定(見圖4),全身淺表淋巴結無明顯增大。2022年6月17日女性腫瘤標記物正常范圍。

圖1 2019年10月31日胸部CT

圖2 2019年11月4日胸部CT

圖3 2019年12月23日胸部CT

討論

早期肺癌多無明顯癥狀,臨床上多數患者出現癥狀時已屬晚期,這也是肺癌預后較差的重要原因。

圖4 2022年4月8日胸部CT

如果肺癌能早發現、早診斷和早治療,生存率可顯著提高[1]。國內外證據表明[1]:對肺癌高風險人群進行低劑量螺旋CT(LDCT)檢查,可以早期發現肺癌。孕期一旦反復出現呼吸道癥狀如咳嗽、咳痰、胸痛、背痛等,應及時行影像學檢查如胸部MRI或腹部胎兒防輻射保護下CT檢查,必要時行支氣管鏡或穿刺活組織檢查,有望早診斷,及時治療,改善預后。對于早期無特異癥狀,其第一臨床表現可能是不同轉移灶的表現或腫瘤標記物升高或者孕產期更容易發生的獲得性易栓癥(如肺栓塞、DVT)[2]。骨是肺癌轉移的常見好發部位,肺癌骨轉移以多發為主,好發部位包括肋骨、胸椎、腰椎和盆骨等,四肢骨轉移相對少見,如本病例。骨轉移的癥狀因發病部位和嚴重程度而異,多表現為病變部位局限性疼痛、壓痛,嚴重的骨轉移可能發生病理性骨折或高鈣血癥,本病例就表現為腰背疼痛、腰椎骨質破壞、病理性骨折。本病例血小板與凝血因子同時減少,提示患者入院時可能已有微小血栓或處于血栓前狀態[3],病情允許時可進一步檢查,如雙下肢靜脈超聲、血栓分子標記物、血栓彈力圖等,必要時多學科討論并行胸腹部磁共振成像(MRI)或CT檢查進一步查找病因。本病例術后肺栓塞、全身多發血栓、凝血功能障礙,一般狀態欠佳,不宜行外院正電子發射體層攝影和計算機斷層攝影技術(PET-CT)或骨發射型計算機斷層顯像(ECT)。本院在凝血異常、不適宜肝穿刺情況下,最終選擇肋骨腫物穿刺病檢,明確診斷。

隨著外科技術如電視輔助胸腔鏡手術(VATS)及母嬰管理與術后鎮痛技術的發展,如果肺癌能早期診斷,即使患者是孕婦,胸外科仍有完整切除的可能。2014年Kim等[4]報道1 例孕24周合并ⅡB期肺癌的患者,采取VATS進行了肺葉切除術和縱隔淋巴結清掃;孕37周時,患者剖宮產分娩一健康男嬰;在肺葉切除術后10個月,未發現復發和遠處轉移跡象,嬰兒6 個月時發育良好[4]。如果孕期合并肺癌已轉移,不能切除的是否可以化療?由于化療藥物對胎兒的不利影響,應避免在妊娠前三個月進行全身化療。孕中晚期的化療相對是安全的,但有研究[5]提示妊娠期婦女需要的劑量可能高于標準量。雖然也有孕期接受化學治療,并生下了健康孩子的報道,但由于目前報道的病例很少,肺癌的治療方案選擇還取決于患者年齡、孕周及其他因素如癌癥的類型和分期、基因突變等,因此,孕期肺癌的化療還有待進一步研究。該病例是產后明確診斷,經靶向、免疫、局部放射治療,至今穩定。

綜上所述,近年隨著高齡孕婦、慢性病合并妊娠的增多,加之妊娠特殊的高凝狀態,使妊娠人群的易栓癥有增加趨勢,也越來越引起產科工作者的重視。該病例提示:孕期發生凝血異常時除考慮產科特有疾病之外,一定注意尋找和排除相關內外科疾病,即使孕期產檢一切正常,也不排除孕期新發生內外科疾病的可能。作為孕產婦首診醫師的產科醫生,必須具備多學科醫學知識,重視多學科診治。