痛風(fēng)的中醫(yī)發(fā)病認(rèn)識(shí)及探討

聶姣 羅淋銣 馬熙 馬武開(kāi)

【摘 要】 痛風(fēng)是臨床少見(jiàn)的中西醫(yī)同名的疾病，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，包括濁毒致病、痰瘀致病、熱毒致病、瘀熱致病，以及臟腑功能紊亂等，目前尚沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。檢索痛風(fēng)發(fā)病機(jī)制的相關(guān)文獻(xiàn)并歸納總結(jié)，提出痛風(fēng)發(fā)病的外因以外感風(fēng)、寒、濕熱邪為主、內(nèi)因?yàn)榕K腑功能失調(diào)，不內(nèi)外因?yàn)轱嬍巢还?jié)、肥甘厚味致使脾虛不運(yùn)、代謝失常，以期為痛風(fēng)的病因病機(jī)研究及辨證論治提供參考。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)；高尿酸血癥；病因病機(jī)；痰濁；毒瘀

痛風(fēng)是由于嘌呤代謝紊亂引起血尿酸增高，導(dǎo)致尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍組織所致的特征性關(guān)節(jié)炎癥，臨床上以高尿酸血癥、特征性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、痛風(fēng)石形成為特點(diǎn)，嚴(yán)重者可致關(guān)節(jié)畸形及功能障礙，甚至引起急性梗阻性腎病或痛風(fēng)性腎病［1］。本病起病急驟，患者多于午夜因劇痛而驚醒，最易受累部位是第一跖趾關(guān)節(jié)，局部常表現(xiàn)為紅腫熱痛并可伴頭痛、發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)功能障礙等全身癥狀。急性發(fā)作期主要采用秋水仙堿、非甾體抗炎藥等口服緩解疼痛，嚴(yán)重者可短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，緩解期以降尿酸為主，需要將尿酸水平長(zhǎng)期維持在目標(biāo)值以下才能有效控制痛風(fēng)發(fā)作。痛風(fēng)是中醫(yī)藥治療優(yōu)勢(shì)病種之一，尤其對(duì)維持長(zhǎng)期緩解及并發(fā)癥等方面具有較好優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)藥發(fā)揮療效的關(guān)鍵是對(duì)痛風(fēng)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)及準(zhǔn)確的辨證論治。本文通過(guò)挖掘痛風(fēng)發(fā)病機(jī)制的相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合課題組的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)痛風(fēng)的中醫(yī)病因病機(jī)進(jìn)行分析，為辨證論治提供參考。

1 古代醫(yī)家對(duì)痛風(fēng)病名的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)對(duì)于痛風(fēng)的描述，最早見(jiàn)于《華佗神醫(yī)秘傳》，直到元代，朱丹溪在《格致余論》首次提出“痛風(fēng)”一詞，并指出：“痛風(fēng)者，四肢百節(jié)走痛，書(shū)中謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證是也。”隋唐以前，痛風(fēng)屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹也。”其風(fēng)勝為行痹，寒勝為痛痹，濕勝為著痹，而痛風(fēng)歸屬于“痛痹”范疇［2］。東漢張仲景在《金匱要略》中把《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的行痹乃至痛痹具體化稱為“歷節(jié)病”。隋唐時(shí)期，巢元方在《諸病源候論》將本病稱為“歷節(jié)風(fēng)”［3］。王燾在《外臺(tái)秘要》中稱其為“白虎病”［4］。孫思邈在《備急千金要方》和《千金翼方》稱其為“風(fēng)毒”。明清時(shí)期，張景岳在《景岳全書(shū)》中將痛風(fēng)描述為“風(fēng)痹”。清·喻嘉言［5］在《醫(yī)門(mén)法律》中稱其為“白虎歷節(jié)風(fēng)”。近代醫(yī)家統(tǒng)一將其歸為“痛風(fēng)”，是臨床少見(jiàn)中西醫(yī)同名的疾病。

2 古代醫(yī)家對(duì)痛風(fēng)發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)

2.1 從熱論 朱丹溪《格致余論》描述痛風(fēng)：“大率因血受熱，己自沸騰，其后或涉冷水，或立于濕地，或偏取涼，或臥于當(dāng)?shù)兀疀鐾獠瑹嵫煤蹪崮凉宰魍矗箘t痛甚，行于陰也。”明確指出，痛風(fēng)的發(fā)病為自身血分受熱，再受風(fēng)寒濕邪等引誘，故發(fā)為本病，發(fā)作時(shí)疼痛難耐，如被虎咬［6］。《醫(yī)學(xué)傳燈》云：“痛風(fēng)是由于肝經(jīng)血少火盛，熱極生風(fēng)而發(fā)為本病，并非是由外來(lái)之邪。”也指出了痛風(fēng)的發(fā)作與熱有關(guān)。《萬(wàn)病回春》中提出：“一切痛風(fēng)，肢體痛病者屬火。”認(rèn)為火熱內(nèi)生可以引起肢體關(guān)節(jié)疼痛。《類證治裁》提出：“痛風(fēng)一證，由風(fēng)寒濕邪外感阻于陰分，久則化熱攻痛。”張景岳在《景岳全書(shū)》中指出“痛風(fēng)”一病，由外感寒濕侵襲皮肉筋脈，加之飲食肥甘厚味過(guò)度，傷及脾胃，致濕濁下壅，阻于肌膚，導(dǎo)致病變部位紅腫熱痛，久則傷及骨節(jié)。這與西醫(yī)學(xué)痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致關(guān)節(jié)變形相似。《千金要方》云：“熱毒流于四肢，歷節(jié)腫痛。”提出痛風(fēng)的發(fā)作不僅是由于熱毒誘發(fā)，而且還描述了痛風(fēng)發(fā)作時(shí)病變部位紅腫熱痛，與西醫(yī)學(xué)痛風(fēng)發(fā)作時(shí)癥狀相似，這對(duì)于當(dāng)代痛風(fēng)的中醫(yī)治療意義重大，也為西醫(yī)學(xué)診治痛風(fēng)提供了新的思路。

2.2 從痰瘀論 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痰和瘀都是病理產(chǎn)物，痰是由于機(jī)體臟腑功能失調(diào)，脾胃運(yùn)化功能失常，致水液代謝失衡而化生的病理產(chǎn)物，瘀血是體內(nèi)血液運(yùn)行溢于脈外留而不行的病理產(chǎn)物。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中又將痰飲和瘀血稱為“積飲”和“菀陳”。隋·巢元方認(rèn)為，痰瘀同病的重要因素為飲食不節(jié)，致脾胃運(yùn)化功能失常，脾胃為中焦運(yùn)化之樞紐，氣血生化之源，后天之本。若脾失健運(yùn)，氣機(jī)升降失常，樞機(jī)不利，則經(jīng)脈阻澀，氣滯成瘀，故導(dǎo)致經(jīng)脈氣血瘀滯［7］。脾運(yùn)化功能失常，泌別清濁與傳輸功能失職，痰濕堆積體內(nèi)，則血中尿酸生成過(guò)多，可發(fā)為痛風(fēng)［8］。朱丹溪《格致余論》指出：“肢節(jié)腫疼，脈澀數(shù)者，此是瘀血。”《太平惠民和劑局方》指出：“白虎風(fēng)病，皆因正氣內(nèi)虛，外感風(fēng)寒濕之毒導(dǎo)致經(jīng)脈結(jié)滯，氣血不通，阻于骨節(jié)之間而發(fā)病。”從論述可以看出古人已經(jīng)認(rèn)識(shí)到痰濁、瘀血在痛風(fēng)發(fā)病中的作用，為后世提出從痰濁、瘀血論治痛風(fēng)的理論奠定了基礎(chǔ)。

2.3 從飲食論 飲食不節(jié)與痰濁的產(chǎn)生密切相關(guān)，有嗜食肥甘厚味易生痰濕之說(shuō)。《景略全書(shū)》云：“自內(nèi)而致者，以肥甘度，酒醋無(wú)節(jié)，或多食乳酪濕熱等物，致令熱壅下焦，走注足脛，而日漸成腫痛，或上連手節(jié)者。”《萬(wàn)病回春》指出：“肢體腫脹疼痛難耐者為痛風(fēng)，痛為火，腫脹為濕，所以肥甘厚味之人多喜食煎炒、酒肉內(nèi)臟等易患痛風(fēng)、惡瘡等疾病。”《格致余論》更是提出“更節(jié)厚味而自愈”的說(shuō)法。《諸病源候論》也提出了痛風(fēng)的發(fā)病與飲酒關(guān)系密切。《醫(yī)學(xué)正傳》提出“慎口節(jié)欲”可以減輕痛風(fēng)的病情和減少?gòu)?fù)發(fā)的觀點(diǎn)。這些論述與現(xiàn)代研究提出的痛風(fēng)的發(fā)病是由于長(zhǎng)期高嘌呤飲食導(dǎo)致血尿酸持續(xù)升高所致的觀點(diǎn)相吻合。

3 現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)痛風(fēng)的辨證認(rèn)識(shí)

3.1 從濁瘀論治 國(guó)醫(yī)大師朱良春［9-11］提出“痛風(fēng)非風(fēng)”的觀點(diǎn)，認(rèn)為痛風(fēng)的發(fā)生主要是濕邪瘀濁，阻于血脈之中，與血相結(jié)合形成瘀濁，結(jié)于經(jīng)脈；嚴(yán)重者則引起骨節(jié)腫痛、關(guān)節(jié)畸形、破潰、滲溢脂膏。并指出患者多為形體豐腴之人，并有嗜酒、喜啖之好，長(zhǎng)期易導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，升清降濁無(wú)權(quán)；或郁閉化熱，聚而成毒，損及脾腎，最終成“關(guān)格”危候，即“痛風(fēng)性腎炎”而至腎功能衰竭之癥，故認(rèn)為痛風(fēng)病機(jī)用“濁瘀痹”論述較為確切。在治則上采取“泄化濁瘀”的治法，一方面可以促進(jìn)濕濁泄化，溶解瘀結(jié)；另一方面又可推陳致新，正所謂瘀血不去，新血不生。范黎明等［12］認(rèn)為，脾腎不足只是痛風(fēng)的發(fā)病基礎(chǔ)，濁瘀痹阻才是關(guān)鍵。脾胃為后天之本，主運(yùn)化水濕和痰濁。脾的運(yùn)化功能失調(diào)，則痰濁內(nèi)生。腎主水，為先天之本，主開(kāi)闔，司二便。若開(kāi)闔功能失調(diào)，則痰濁排泄異常，內(nèi)聚為患，久而瘀積痹阻于關(guān)節(jié)則發(fā)為痛風(fēng)。治療上主張以泄?jié)峄鰹橹鳎嬲{(diào)補(bǔ)脾腎。李建洪等［13］提出“痰瘀同治”理論，認(rèn)為痛風(fēng)在發(fā)病過(guò)程中，痰瘀始終相互膠結(jié)，治痰要兼治瘀，化瘀要兼治痰，認(rèn)為痰瘀貫穿于疾病發(fā)展過(guò)程的始終。以上醫(yī)家都認(rèn)為，痛風(fēng)的發(fā)病與濁瘀痹阻于經(jīng)脈骨節(jié)相關(guān)，故在治療上方向皆同。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痛風(fēng)的發(fā)生是由于人體內(nèi)代謝紊亂，導(dǎo)致血尿酸水平過(guò)高，超出腎臟排泄的范疇，沉積至關(guān)節(jié)處形成結(jié)晶物質(zhì)而發(fā)為本病。總之，無(wú)論是從中醫(yī)還是西醫(yī)而言，痛風(fēng)的發(fā)生究其根源都是體內(nèi)的代謝環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，體內(nèi)有形之邪阻于機(jī)體所致。

3.2 從毒論治 從毒論治是近年來(lái)研究較多的觀點(diǎn)，因痛風(fēng)發(fā)作時(shí)局部紅腫熱痛，痛不可觸，故很多醫(yī)家提出濁毒是發(fā)病的重要因素。徐兆輝等［14］從辨毒理論出發(fā)，認(rèn)為先天稟賦不足，臟腑功能失調(diào)，蓄毒于內(nèi)難以排出，致熱盛化火而內(nèi)瘀積于臟腑，外溢經(jīng)絡(luò)，灌注肢體經(jīng)脈，引發(fā)關(guān)節(jié)紅腫熱痛；并認(rèn)為痛風(fēng)之毒從陽(yáng)明胃經(jīng)溪谷逐步向內(nèi)深入，日積月累，內(nèi)滲于臟腑，病情深重。翟聯(lián)霞［15］認(rèn)為，痛風(fēng)“乃濁毒流注關(guān)節(jié)，瘀阻經(jīng)絡(luò)，非一般風(fēng)邪所為”。楊倉(cāng)良［16］將痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制歸結(jié)于風(fēng)、痰、濕、熱、寒、瘀、虛七毒，且認(rèn)為痛風(fēng)的發(fā)生是七毒相互博結(jié)的產(chǎn)物。張露等［17］從毒邪致病理論闡述，認(rèn)為痛風(fēng)發(fā)作始于患者先天不足，后天失養(yǎng)，致脾腎兩虛，化生腎精不足，脾虛失養(yǎng)，運(yùn)化能力減弱，水谷精微布散失常，蓄積于脾，則排濕泄?jié)峁δ芟陆担瑵駶峋鄱鵀槎拘埃绊憵庋⒄］敳迹患又指型庑埃瑑?nèi)外合邪，誘發(fā)關(guān)節(jié)腫脹熱痛，發(fā)為痛風(fēng)。從毒邪理論出發(fā)并應(yīng)用于臨床皆取得廣泛的療效，為臨床治療痛風(fēng)、研究痛風(fēng)發(fā)病因素提供新的思路。

3.3 從臟腑論治 臟腑致病學(xué)說(shuō)被比較多的醫(yī)家認(rèn)同，認(rèn)為痛風(fēng)的發(fā)病是由于臟腑功能紊亂、津液代謝失常所致。王再謨認(rèn)為，痛風(fēng)是以脾腎虧虛為本，濕濁、痰瘀、濁毒為標(biāo)，指出痛風(fēng)乃本虛標(biāo)實(shí)之證［18］。張鐘愛(ài)等［19］也認(rèn)為，痛風(fēng)是以脾腎虧虛為本，濕濁內(nèi)盛為主要病機(jī)。脾失健運(yùn)，腎失氣化，導(dǎo)致體內(nèi)水液代謝失常，久則化濕生痰，釀生濁毒，流注于骨節(jié)、經(jīng)脈，此時(shí)若遇外邪以及七情或飲食不節(jié)等誘因，則發(fā)為本病。陳湘君［20］認(rèn)為，本病基本病理以脾虛為本，濕熱瘀毒為標(biāo)。李振華［21］認(rèn)為，痛風(fēng)是由于脾胃運(yùn)化失調(diào)，濕熱痰濁內(nèi)生，濕濁內(nèi)聚，注于關(guān)節(jié)，痹阻經(jīng)脈而形成。吳生元［22］認(rèn)為，痛風(fēng)乃本虛標(biāo)實(shí)之證，由先天稟賦不足、脾胃功能失宣所致，脾虛濕盛乃其本，而外邪侵襲則為其標(biāo)。崔淑梅等［23］認(rèn)為，先天稟賦不足，后天飲食不節(jié)，勞倦過(guò)度，或久居濕地，或受外邪等因素導(dǎo)致肝脾腎三臟以及三焦等臟腑功能失調(diào)，津液運(yùn)行失常，濕聚生痰，痰與瘀博結(jié)，痹阻而發(fā)為痛風(fēng)。歸納起來(lái)比較一致的觀點(diǎn)是，痛風(fēng)發(fā)病的基礎(chǔ)為脾胃功能運(yùn)化失常，機(jī)體水液代謝功能紊亂，產(chǎn)生濕、濁、痰、瘀等病理產(chǎn)物，最終形成痛風(fēng)。

4 小 結(jié)

中醫(yī)對(duì)于痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)歷史悠久，但痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制至今尚未取得統(tǒng)一的定論。痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制可以簡(jiǎn)單概括為內(nèi)因、外因和不內(nèi)外因。內(nèi)因以脾腎虧虛為本，致使痰濁內(nèi)患，排泄障礙，痹阻于經(jīng)脈骨節(jié)，這與西醫(yī)的痛風(fēng)發(fā)病理論即體內(nèi)嘌呤物質(zhì)增多，代謝超出腎臟排泄閾值的觀點(diǎn)一致。外因是外感風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣，痹阻關(guān)節(jié)筋脈，不通則痛。不內(nèi)外因包含飲食、情志等因素，導(dǎo)致臟腑功能紊亂，機(jī)體蘊(yùn)熱成毒或濕熱內(nèi)蘊(yùn)濁毒，熱毒、濁毒附著四肢骨節(jié)，阻滯血脈筋骨所致，而熱毒、痰濁、瘀血是疾病發(fā)展過(guò)程中的主要病理產(chǎn)物，也是誘發(fā)痛風(fēng)的主要原因。但在臨床上還要根據(jù)痛風(fēng)發(fā)病的不同時(shí)期進(jìn)行分期治療，急性期、間歇期以及高尿酸血癥期病理因素不一致，具體還需結(jié)合患者的體質(zhì)特點(diǎn)、伴隨癥狀等進(jìn)行辨證論治。

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收稿日期：2022-12-14；修回日期：2023-01-29

基金項(xiàng)目：貴州省高層次創(chuàng)新型人才培養(yǎng)計(jì)劃—“百”層次人才項(xiàng)目（黔科合平臺(tái)人才〔2016〕5650）；貴州省中醫(yī)風(fēng)濕免疫病臨床研究中心（黔科合平臺(tái)人才〔2020〕2202）

作者單位：貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550001

通信作者：馬武開(kāi)