帕立骨化醇治療血液透析患者并發SHPT 的效果觀察

唐 丹 羅敏虹 朱浪靜 楊鐵城

中山大學附屬第八醫院（深圳福田）腎內科（深圳 518000）

繼發性甲狀旁腺功能亢進（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是血液透析患者最常見的并發癥之一，其導致透析患者出現骨代謝紊亂、血管鈣化等，嚴重影響患者的生活質量，是透析患者致殘及致死的主要原因［1-2］。目前主要推薦使用活性維生素D及其類似物治療SHPT［3］。帕立骨化醇是一種選擇性維生素D受體激動劑，可顯著降低全段甲狀旁腺素（intact parathyroid hormone，iPTH）水平，改善患者遠期生存率，國內外的指南均推薦應用于透析并發SHPT患者的治療［4-5］。目前國內研究多數都是帕立骨化醇治療3個月的療效觀察［6-9］，對于長時間用藥，藥物治療的有效性及安全性研究較少。本研究主要觀察中山大學附屬第八醫院血液凈化中心中血液透析并發SHPT的患者應用帕立骨化醇治療6個月的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中山大學附屬第八醫院血液凈化中心2019—2022年維持性血液透析且診斷為SHPT的患者共40例，分成觀察組及對照組，每組各20名，其中觀察組15名男性，5名女性，平均年齡54歲，平均透析齡72.7月；對照組13名男性，7名女性，平均年齡52歲，平均透析齡74.1月。2組患者資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。該研究通過醫學倫理委員會審批。

1.2 入組標準和排除標準

1.2.1 入組標準 ①患者年齡大于18歲，接受維持性血液透析治療，每周3次，單次Kt/V＞1.2，透析液鈣濃度為1.5 mmol/L；②基線iPTH水平超過300 pg/mL，基線血鈣小于2.5 mmol/L；③觀察組和對照組分別使用帕立骨化醇注射液和骨化三醇治療6個月及以上。

1.2.2 排除標準 ①排除甲狀腺腺瘤、原發性甲狀腺功能亢進或1年內接受過甲狀旁腺切除術；②排除治療過程中加用擬鈣劑的患者；③合并嚴重感染、惡性腫瘤、嚴重心功能不全、重度肝臟疾病或肝功能不全、廣泛/嚴重的血管鈣化或鈣化防御；④對任意治療藥物過敏或無法耐受；⑤研究者認為不適宜進入本研究的患者。

1.3 用藥

1.3.1 觀察組首次給藥 注射用帕立骨化醇注射液（勝普樂；1 mL ：5 μg），初始劑量為0.04～0.10 μg/kg。根據患者iPTH 水平不同調整首次用藥劑量：300 pg/mL＜iPTH≤500 pg/mL，5 μg/次，每周2次；500 pg/mL＜iPTH≤1 000 pg/mL，5 μg/次，每周3次；iPTH＞1 000 pg/mL，10 μg/次，每周3次。

1.3.2 對照組首次給藥 注射用骨化三醇注射液（1 mL ：1 μg），初始劑量為 0.01 μg/kg，每周3次。根據患者iPTH 水平不同調整首次用藥劑量：300 pg/mL＜iPTH≤500 pg/mL，1 μg/次，每周2次；500 pg/mL＜iPTH≤1 000 pg/mL，1 μg/次，每周3次；iPTH＞1 000 pg/mL，2 μg/次，每周3次。

1.3.3 劑量調整 納入的患者均用藥6個月以上，每1、3、6個月監測iPTH、ALP、血鈣、血磷指標，初始使用或調整劑量期間酌情增加檢測頻率。①如iPTH水平不變或上升，或降幅小于30%，增加劑量25%～50%/周；②如iPTH下降幅度在30%～60%之間，維持原劑量；③如iPTH下降幅度大于60%，或iPTH水平降低至接近目標范圍，則減少劑量25%～50%/周，在iPTH水平維持在目標范圍內的前提下，找到適于該個體的最小給藥劑量和給藥頻率，并長期維持治療；④如治療過程中患者iPTH水平降至目標范圍低限以下，或出現高鈣血癥，則減少用藥劑量甚至暫停治療。

1.4 觀察指標

主要觀察指標為：比較2組患者治療6個月后iPTH、血鈣、血磷變化情況；次要觀察指標為：觀察組治療過程中iPTH變化情況，觀察組帕立骨化醇劑量使用情況。

1.5 統計學方法

應用IBM SPSS statistics 23軟件分析數據。計數資料采用百分比記錄，計量資料如果符合正態分布，則用均數±標準差（±s）表示。組內每個隨訪節點數據與基數的比較采用配對樣本t檢驗，組間數據比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 iPTH指標情況

觀察組和對照組基線i P T H 平均值分別為（797.10±365.92）pg/mL、（667.90±286.62）pg/mL，基線水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療6個月后，觀察組iPTH下降至（284.70±153.11）pg/mL，下降幅度為64.28%；對照組iPTH下降至（390.77±150.47）pg/mL，下降幅度為41.49%；2組較基線差異均有統計學意義（P＜0.05）。且2組對比可見，治療后觀察組iPTH平均水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者基線、治療后iPTH平均水平的變化 （n=20，±s，pg/mL）

表1 2組患者基線、治療后iPTH平均水平的變化 （n=20，±s，pg/mL）

時間 觀察組 對照組 t P基線 797.10±365.92 667.90±286.62 -1.243 0.221治療后 284.70±153.11 390.77±150.47 2.210 0.033

續表

此外，我們單獨記錄了觀察組的患者使用帕立骨化醇治療過程中iPTH變化情況。可以看到，觀察組20例患者治療1、3、6月時iPTH平均值下降幅度分別為50.13%、56.94%、64.28%。見表2。

表2 觀察組治療過程中iPTH平均水平的變化（n=20，±s）

表2 觀察組治療過程中iPTH平均水平的變化（n=20，±s）

注：與基線進行配對樣本t檢驗，P＞0.05，差異無統計學意義；P＜0.05，差異有統計學意義。

時間 iPTH/（pg/mL） t P基線 797.10±365.92 1 個月 397.51±297.89 7.745 ＜0.001 3 個月 343.21±283.74 7.463 ＜0.001 6 個月 284.70±153.11 7.910 ＜0.001

2.2 血鈣、血磷指標情況

觀察組和對照組基線血鈣平均值分別為（2.24±0.11）pg/mL、（2.24±0.17）pg/mL，2組基線比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療6個月后，觀察組血鈣水平上升至（2.34±0.09）mmol/L，對照組血鈣水平上升至（2.43±0.16）mmol/L，差異較基線均有統計學意義（P＜0.05）。且2組對比可見，治療后觀察組血鈣平均水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者治療前、后血鈣平均水平的變化（n=20，±s，mmol/L）

表3 2組患者治療前、后血鈣平均水平的變化（n=20，±s，mmol/L）

注：同組比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；P＞0.05，差異無統計學意義；P＜0.05，差異有統計學意義。

時間 觀察組 對照組 t P基線 2.24±0.11 2.24±0.17 0.121 0.905治療后 2.34±0.09 2.43±0.16 2.067 0.046 t -3.054 -4.577 P 0.007 ＜0.001

觀察組和對照組基線血磷平均值分別為（2.23±0.74）pg/mL、（2.34±0.89）pg/mL，2組基線差異無統計學意義（P＞0.05）。治療6月后，觀察組血磷水平下降至（1.85±0.47）mmol/L，較基線差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組血磷水平下降至（2.13±0.50）mmol/L，較基線差異無統計學意義（P＜0.05）。對比可見，治療后觀察組與對照組差異無統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組患者治療前、后血磷平均水平的變化（n=20，±s，mmol/L）

表4 2組患者治療前、后血磷平均水平的變化（n=20，±s，mmol/L）

注：同組比較采用配對樣本 t 檢驗，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；P＞0.05，差異無統計學意義；P＜0.05，差異有統計學意義。

時間 觀察組 對照組 t P基線 2.23±0.74 2.34±0.89 0.410 0.684治療后 1.85±0.47 2.13±0.50 1.791 0.081 t 2.470 1.124 P 0.023 0.275

2.3 帕立骨化醇藥物劑量使用情況

觀察組20名患者使用帕立骨化醇平均起始劑量為（14.75±4.13）μg/周，其中有75%（15例）的患者起始治療劑量為5 μg/次，每周3次。治療過程中10名患者保持藥物劑量不變，1名患者給予藥物加量，每周加5 μg。9名患者給予藥物減量，每周減量5～10 μg。治療6月時的平均劑量為（11.25±4.83）μg/周。見表5。

表5 觀察組帕立骨化醇使用劑量變化情況（n=20，±s）

表5 觀察組帕立骨化醇使用劑量變化情況（n=20，±s）

時間 劑量（μg/周） t P初始劑量 14.75±4.13 1 個月 11.75±4.38 2.565 0.019 3 個月 12.00±4.41 2.342 0.030

續表

3 討 論

血液透析患者常并發SHPT，主要表現為iPTH升高，而降低升高的iPTH是治療SHPT的關鍵［10］。骨化三醇是一種傳統的維生素D類似物，通過調節iPTH基因的轉錄及翻譯從而降低iPTH的合成。帕立骨化醇是一種新型的維生素D類似物，通過與維生素D受體結合，選擇性活化維生素D反應通路，抑制甲狀旁腺激素的合成與分泌，從而降低iPTH水平。而且相較于骨化三醇，帕立骨化醇對鈣磷的影響較小，是血液透析患者并發SHPT的常用藥物［11］。

本研究中，經過6個月的治療，觀察組及對照組iPTH均較基線下降，說明帕立骨化醇及骨化三醇均能下降iPTH水平，但2組對比可見，觀察組iPTH下降幅度高于對照組，且治療后觀察組iPTH平均水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），說明相較于骨化三醇，帕立骨化醇降低iPTH作用顯著，這與國內外許多相關研究結果一致［6-9,12-13］。此外，通過比較觀察組治療過程中1、3、6個月iPTH下降幅度，可以發現隨著iPTH下降，帕立骨化醇對iPTH的抑制作用逐漸變緩，避免過度抑制iPTH水平。這些結果說明隨著用藥時間延長，帕立骨化醇能明顯抑制iPTH分泌，對SHPT治療顯著有效。

鈣磷代謝方面，在本研究中，觀察組及對照組治療6個月后平均血鈣水平較基線水平均上升，說明帕立骨化醇及骨化三醇對血鈣水平均有一定影響，但治療后觀察組血鈣水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），這說明相較于骨化三醇，帕立骨化醇對血鈣影響較小，這也與類似研究結果一致［12］。且治療過程中我們發現雖然觀察組血鈣水平上升，但在帕立骨化醇藥物減量或停用后，升高的血鈣水平均能回落。血磷方面，可以發現觀察組治療6個月后血磷水平下降，差異有統計學意義（P＜0.05），而對照組血磷水平變化不大，差異無統計學意義（P＞0.05），類似研究也有這一趨勢［13］，說明帕立骨化醇對腸道鈣、磷吸收的影響較小，藥物安全性較好。

本研究中，帕立骨化醇的起始劑量多數為5 μg/次，每周3次，與魏培丹等［14］研究者的推薦起始劑量一致。在治療過程中，平均藥物使用劑量逐漸減少，這也避免iPTH過度下降，減少高鈣血癥的風險，并且減輕患者的經濟負擔。但是治療過程中應避免減量過快或突然停藥，否則容易出現PTH反彈升高。藥物使用劑量需要根據患者的具體情況進行調整，并且每個患者達到主終點后的維持劑量也不盡相同，均需要個體化治療。

綜上所述，帕立骨化醇能顯著降低血透合并SHPT患者的iPTH水平，治療效果顯著，且治療過程中對鈣、磷吸收的影響較小，藥物的安全性較好。但是藥物使用劑量則需要個體化設計。