醫(yī)院死亡病例質(zhì)控與急救能力提升

陳 芳,韓小彤,祝益民

(1.湖南省急救醫(yī)學研究所,急危重癥代謝組學湖南省重點實驗室,湖南 長沙 410005;2.湖南省人民醫(yī)院急診醫(yī)學科,湖南省急危重癥臨床醫(yī)學研究中心,湖南 長沙 410005)

死亡是指心肺功能的停止。美國布拉克法律辭典將死亡定義為血液循環(huán)全部停止及由此導致的呼吸、心跳等身體重要生命活動終止,即死亡是指個體生命功能的永久終止。死亡過程分為瀕死期、臨床死亡期和生物學死亡期,這是以心跳、呼吸停止為臨床死亡標志的基礎上而提出[1]。住院死亡病例質(zhì)量控制對于提升醫(yī)療質(zhì)量安全和提高急救能力水平具有重要價值。

1 死亡的診斷

早在1968年,世界第22次醫(yī)學大會上,美國哈佛醫(yī)學院特設委員會發(fā)表報告,提出新的死亡概念,即腦死亡,又稱全腦死亡,包括大腦、中腦、小腦和腦干的不可逆死亡,并制定了世界上第一個腦死亡的診斷標準,指出不可逆腦死亡是生命活動結束的象征。其診斷標準包括:①無感受性和反應性,對刺激完全無反應,即使劇痛刺激也不能引出反應;②無運動、呼吸,觀察1 h后撤去人工呼吸機3 min仍無自主呼吸;③無反射,瞳孔散大、固定,對光反射消失,無吞咽反射,無角膜反射,無咽反射和跟腱反射;④腦電波平坦。因此,臨床死亡的標志為心跳、呼吸的停止,而腦死亡的診斷標準之一為不可逆的自發(fā)性心跳、呼吸停止,有學者建議把腦死亡并入臨床死亡期[2]。

醫(yī)院內(nèi)患者發(fā)生心臟驟停后,采取心肺復蘇,40%～60%無法復蘇成功[3]。沒有脈搏、沒有自主心率、瞳孔散大固定、心肺復蘇超過15～20 min仍然無自主循環(huán)的情況下,復蘇成功的概率很小[4～6]。我國的標準:凡人工呼吸、心臟按壓和反復給藥后經(jīng)過至少30 min以上的時間,心臟始終無反應;或僅有小塊心肌蠕動;或心肌已僵硬;或出現(xiàn)尸僵等,即可停止心肺復蘇[7]。2002年中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會復蘇組《中國心肺復蘇指南》中明確,凡來診患者心臟驟停、呼吸停止行心肺復蘇已歷時30 min者,出現(xiàn)下列情形是終止心肺復蘇的指征:瞳孔散大或固定;對光反射消失;呼吸仍未恢復;深反射活動消失;心電圖成直線[8]。因此,當患者心肺復蘇30 min后自主循環(huán)和呼吸沒有恢復,心電圖成直線,臨床醫(yī)生進行綜合評估,腦功能有不可逆喪失表現(xiàn),停止心肺復蘇,宣布臨床死亡。

2 死亡病例的管理

世界衛(wèi)生組織指出,全球每年約有500萬人死亡與醫(yī)療服務質(zhì)量相關,高質(zhì)量醫(yī)療服務可以避免250萬心腦血管疾病患者和一半以上的孕產(chǎn)婦死亡[9]。1999年美國醫(yī)學研究所報告,美國每年有44000～98000例患者死于醫(yī)療不良事件[10]。有文獻報道,醫(yī)療機構可避免死亡的發(fā)生率在3.6%～14.6%(平均7.9%)[11～16]。

早在1981年,美國愛荷華大學通過對醫(yī)療機構死亡病例分析,發(fā)現(xiàn)醫(yī)療系統(tǒng)的缺陷和漏洞,強調(diào)提升醫(yī)療服務質(zhì)量和安全[17]。隨后,世界衛(wèi)生聯(lián)合國際婦產(chǎn)聯(lián)盟等組織發(fā)布《孕產(chǎn)婦死亡評審技術指南(Maternal Death Surveillance and Response: Technical guidance)》,英國國家衛(wèi)生系統(tǒng)網(wǎng)站發(fā)布《向死亡病例學習(Learning from Deaths in the NHS)》方案,美國賓夕法尼亞大學發(fā)表《死亡病例評審委員會:一種新型可測量的降低住院死亡率的方法》,澳大利亞進行外科死亡病例評審[18]。我國非常重視死亡病例的質(zhì)量控制,2006年衛(wèi)生部制定“降消項目”《孕產(chǎn)婦死亡評審規(guī)范》并持續(xù)督查落實,提升了孕產(chǎn)婦和新生兒的醫(yī)療服務質(zhì)量,降低了死亡率。醫(yī)療機構在各種專科疾病診療中,堅持醫(yī)療核心制度,包括急危重患者搶救制度、死亡病例討論制度等,對死亡病例的質(zhì)量控制提出了要求,但死亡病例評審還缺乏科學規(guī)范系統(tǒng)的評價。

3 死亡病例的質(zhì)量控制

死亡病例質(zhì)控流程包括數(shù)據(jù)采集、質(zhì)量控制、結果分析與反饋、問題改進四個步驟。參考世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《孕產(chǎn)婦死亡評審技術指南》流程[19],見圖1。每一例死亡病例診療過程中,都可能存在持續(xù)改進的問題,醫(yī)療機構管理人員和業(yè)務科室醫(yī)務人員應該采集數(shù)據(jù)確保每一例死亡病例都進行質(zhì)控分析,并通過合適的途徑上報,確保數(shù)據(jù)的真實性和完整性。

圖1 產(chǎn)婦死亡評審與反饋系統(tǒng)持續(xù)改進閉環(huán)

3.1 搶救現(xiàn)場質(zhì)量控制高質(zhì)量的搶救是避免死亡的重要環(huán)節(jié),美國心臟協(xié)會(AHA)每5年更新一次心肺復蘇指南,對心肺復蘇和心血管急救實踐進行建議推薦和指導[20]。各級醫(yī)院需加強臨床醫(yī)護人員急救能力的培訓,建立急危重癥快速反應小組,提高整體急救水平。為實施搶救措施的同質(zhì)化,依據(jù)國內(nèi)外相關文獻,制定和規(guī)范患者搶救記錄十分必要。

3.2 科室死亡病例討論死亡病例發(fā)生后,科室在7 d內(nèi)完成討論,討論參與人員要求涵蓋病例所涉及的各個專科醫(yī)務人員,包括但不限于病例所涉及的各專科醫(yī)生、專科護士、輔助科室人員(藥學、輸血、放射、影像、檢驗等),必要時請醫(yī)院醫(yī)務質(zhì)控部門或其他相關專科參加;圍繞病例的搶救、診療和所涉及的醫(yī)療核心制度等方面進行詳實的討論;收集所有臨床一線醫(yī)務人員對病例診療和搶救過程的思考和看法,必要時利用視頻等還原現(xiàn)場,協(xié)助專家討論時問題的定位和挖掘;討論后給出結論并提出持續(xù)改進措施,填寫科室死亡病例討論記錄表[21～23]。

3.3 醫(yī)院死亡病例質(zhì)量控制醫(yī)療機構病例質(zhì)控的行政管理部門,對各科室死亡病例評審質(zhì)控全覆蓋進行評價[22]。按照質(zhì)控要求,參考世界衛(wèi)生組織《孕產(chǎn)婦死亡評審技術指南》中的評價指標,構建和制定科室死亡病例質(zhì)控質(zhì)量評價,督促科室提升死亡病例討論質(zhì)量和改進效果。同時,質(zhì)控部門每月總結全院死亡病歷質(zhì)控信息,選擇典型死亡病例組織院級死亡病例討論/評審/講評,由院領導主持,參與人員包括專科醫(yī)務人員和行政管理專門人員,可酌情邀請院外專家。如果臨床科室對院級死亡病例結果有異議,可以進行申訴,必要時可再次組織討論。

3.4 衛(wèi)生行政部門死亡病例評審衛(wèi)生健康行政部門組建評審專家?guī)?定期組織死亡病例個案評審。建議縣級每月全部死亡病例評審,市級每季度進行抽樣質(zhì)控,省級每半年組織一次。評審時可將病例資料進行去識別化,評審專家必須確保信息的保密性,并按要求簽訂保密協(xié)議。采取隨機抽樣質(zhì)控,包括發(fā)現(xiàn)有重要的醫(yī)療不良事件、非計劃性再次手術死亡、大出血死亡、住院超30 d死亡等可能存在問題的死亡病例。或根據(jù)死亡病例風險等級確定不同比例的病例抽樣,如低風險病例50%、中高風險病例5%、低風險病例病種目錄參考三級醫(yī)院評審標準。

4 死亡病例質(zhì)控的評價

死亡病例的內(nèi)涵和書寫是質(zhì)控管理流程中的核心步驟,通過對質(zhì)控形式、內(nèi)容和監(jiān)管的規(guī)范,改善死亡病例質(zhì)控環(huán)節(jié)的臨床質(zhì)量,通過死亡病例診療過程中存在問題的審查和討論,發(fā)現(xiàn)醫(yī)療系統(tǒng)和(或)醫(yī)療行為中的缺陷、漏洞,從而提出和促進改進措施。質(zhì)量評價是提升質(zhì)量的基礎,死亡病例質(zhì)控質(zhì)量評價是死亡病例質(zhì)控管理的重要步驟。Donabedian提出,質(zhì)量評價應該從結構、過程(數(shù)據(jù)采集、質(zhì)量控制、分析反饋、問題改進)、結果三個方面進行[24]。

4.1 分析方法①質(zhì)性分析:用于探索未知。對未知領域的結果進行分析,評審過程中發(fā)現(xiàn)的問題,可以應用質(zhì)性分析的方法進行編碼、歸納,提煉主題,從系統(tǒng)和理論的角度發(fā)現(xiàn)醫(yī)療問題,發(fā)展假設。②量性分析:用于驗證假設。對死亡病例質(zhì)控過程中產(chǎn)生的所有量性數(shù)據(jù)進行分析,包括原因、診斷、問題、評分、例數(shù)、發(fā)生率、地域、人群、時間等,用表格或圖形的方式呈現(xiàn),發(fā)現(xiàn)特定的趨勢,定位重點問題。

4.2 反饋方式①即時反饋:科室參與死亡病例討論時及時信息反饋,吸取經(jīng)驗教訓,提升個人能力。②周期性反饋:醫(yī)療機構每月死亡病例質(zhì)控總結分析在內(nèi)部發(fā)布,或每季度在全院性醫(yī)療質(zhì)量講評會上對死亡病例質(zhì)控內(nèi)容通報和反饋,發(fā)現(xiàn)共性問題,提出系統(tǒng)性的整改方案,杜絕相同的錯誤多次出現(xiàn)在不同的醫(yī)務人員身上。③政策性反饋:各級衛(wèi)生健康行政部門通過對死亡病例質(zhì)控問題的總結分析,從政策的制定、制度流程的修訂等方面發(fā)布文件,給予政策性反饋,加大執(zhí)行力度。

4.3 問題改進針對存在的問題提出改進的措施并落實是確保死亡病例質(zhì)控管理效果的關鍵,除了每次病例質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題要立整立改外,醫(yī)療機構管理部門和各級行政部門要定期進行階段性總結分析,發(fā)現(xiàn)共性問題,如搶救措施不規(guī)范、搶救技術應用不到位、不同科室同質(zhì)化救治能力參差不齊等,需要建立醫(yī)院急危重癥快速反應小組、規(guī)范搶救流程、強化急救培訓、改善設施設備等,從政策或制度上加大整改力度。針對死亡病例質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療系統(tǒng)或醫(yī)療行為問題,通過管理督查的方式確保落實。對于無法立整立改或無法落實整改的,通過循證實踐或品管圈等科學的方式進行改進項目設計、實施與效果評價。

5 死亡病例質(zhì)控有利于降低患者死亡風險

開展死亡病例的質(zhì)控管理,建立死亡病例信息平臺,提升死亡病例數(shù)據(jù)質(zhì)量,分析死亡病例病情演變趨勢,確定醫(yī)療系統(tǒng)和醫(yī)療行為中存在的問題,尋找科學系統(tǒng)的改進方案,以確保醫(yī)療制度與搶救流程落實,最終實現(xiàn)降低醫(yī)療機構可避免死亡的發(fā)生,提升醫(yī)療質(zhì)量和安全。①強化醫(yī)療機構首診負責制,從源頭嚴防風險。避免急診重癥患者就診和住院過程中病情加重惡化,規(guī)范入院標準,強化收治專科的準確性和診治的專業(yè)性。根據(jù)患者十大安全目標的要求及預防不良事件的發(fā)生。②開展重癥患者風險篩查與評估,做到有效預警。加強住院病危(病重)患者規(guī)范管理,有生命危險的患者先搶救,危重患者或發(fā)生特殊緊急情況病人(包括操作、用藥)隨時評估,及時會診或轉科,加強手術病人圍術期評估與處置,防范不良結局,保障患者安全。③落實醫(yī)療核心制度,強化協(xié)同配合。強化急危重搶救制度/記錄和死亡討論制度/記錄。建立急危重癥患者安全協(xié)調(diào)和多學科參與的工作機制(MDT),針對問題進行評估、改進和反饋。

6 死亡病例質(zhì)控促進急救能力與復蘇水平提高

①提高基礎救護能力。急診和意外隨時發(fā)生,尤其是心源性猝死,在非醫(yī)療區(qū)和急救條件薄弱的部門,難于在第一時間得到有效的急救處置。因此,要普及急救知識與技能,規(guī)范培訓具有急救技能的合格第一目擊者。②強化同質(zhì)化救治能力。醫(yī)療機構的非急診重癥科室、專科病房、醫(yī)技部門、門診等對急診重癥患者的早期發(fā)現(xiàn)、病情觀察、快速處置具有一定的局限性,因此,要建立醫(yī)院主導,醫(yī)務部門牽頭組建,急診或重癥學科技術力量為主體,多學科參與,醫(yī)院統(tǒng)一調(diào)度管理的急危重癥快速反應小組,有條件者建立醫(yī)院初級或高級復蘇中心。③提升整體急救能力。避免或早期發(fā)現(xiàn)心跳驟停,有效進行心肺復蘇,是減少死亡的關鍵,需要建立急診急救一體化的完整急救醫(yī)療服務體系。120急救與院內(nèi)急救有機銜接、密切配合、統(tǒng)一管理。按照平戰(zhàn)結合的原則,完善醫(yī)療機構平戰(zhàn)機制建設,開展應急培訓與演練,提升整體急救能力。