腦卒中康復現狀與健康管理研究進展

鄭思婷,何春渝△,周 均,閭 娜,孔 葉

腦卒中是常見的急性腦血管疾病之一,具有高發病率、高致殘率、高死亡率、高復發率和高經濟負擔五大特點[1]。根據最新的全球疾病負擔研究,全球平均卒中風險從1990年的22.8%上升到2016年的24.9%,而我國終生卒中總體風險為39.9%,居世界首位[2]。全世界約有2500萬人患有腦卒中,其中70%～80%的患者在發病后會出現不同程度的功能障礙[3],然后患者將經歷漫長的康復階段。腦卒中后有效的康復活動可以幫助患者建立正確的角色行為,維持或改善身體功能,從而降低殘疾程度,提高生活質量。2017年,國務院頒發《中國慢性病防治中長期規劃(2017-2025)》,強調要以健康管理和健康促進為手段,提高全民健康素質,降低可預防慢性病的發病率、死亡率和致殘率。健康管理是為預防和控制疾病的發生和發展而提出的一種管理模式,它被認為是幫助卒中患者最大限度地保持健康的有效手段[4]。近年來,隨著對腦卒中健康管理研究的增多,健康管理模式也呈現出多樣化的發展趨勢。現對腦卒中康復現狀及腦卒中健康管理模式的應用進展進行綜述,旨在為我國腦卒中患者的更好地實施健康管理提供參考。

1 腦卒中康復現狀

1.1 康復介入時機康復干預的時機對預防卒中患者出現并發癥至關重要,卒中后肢體功能恢復的最佳時機是發病后的前3個月,但目前對早期或超早期康復的定義以及康復鍛煉開始時間仍存在一定爭議。在挪威,卒中后24小時內進行離床活動被廣泛用作卒中護理的常規操作,但一項國際性、多中心、超早期第3階段康復試驗的結果表明,卒中后24小時內開展超早期、更頻繁的活動對次年的生活質量并不會產生顯著影響[5]。2019年,美國卒中協會發布的急性缺血性腦卒中早期管理指南中也指出,卒中發作后24小時內不應進行大量、超早期的康復動員。因此,腦卒中超早期康復的臨床應用仍存在爭議。目前認為,隨著腦卒中患病時間的延長,卒中患者的康復效果將明顯減弱,大多數國際卒中康復指南均建議早期即進行康復治療,但早期康復開始時間尚不清楚[6]。Yen等[7]已經證明卒中后24～72小時在卒中中心的早期步行訓練可以改善患者的功能獨立性,縮短住院時間,世界衛生組織建議只要生命體征穩定,神經功能障礙不再進展,48小時后患者即可進行卒中康復訓練。然而,現階段臨床早期康復仍存在一些爭議,主要爭論觀點在于早期康復是否會導致神經功能進一步損壞,使腦卒中二次并發,增加患者致死率。康復伴隨著腦卒中患者從急性發病期到恢復期的整個過程,但目前缺乏康復具體介入時間或者干預措施的明確建議,康復介入時機仍存爭議。

1.2 社區康復資源及利用度社區康復是在社區和家庭進行的康復治療,能充分調動社區和家庭的力量,提高患者生活質量。對于腦卒中后遺留不同程度功能障礙的患者,在醫院進行早期康復治療后,需要回歸到社區和家庭進行后續長期的照護和管理[8]。一項系統評價結果表明[9]社區康復治療是一種有效的輔助治療方式,可以顯著提高卒中后偏癱患者的運動功能、促進其自理能力的恢復及提高患者生活質量。腦卒中的社區康復是滿足廣大患者基本康復需求的主要途徑,但我國腦卒中社區康復仍存在一些問題,主要包括設施設備缺乏、經費限制、專業人才缺乏、現有人員學歷結構偏低、健康宣教不到位、卒中患者疾病及康復知識缺乏等;開展的研究也多限于社區康復服務發展較好的示范區,而鄉村及經濟相對落后區域相關研究較少。由于卒中患者疾病相關知識的缺乏和社會對康復治療宣教不充分以致患者對康復治療缺乏有效認知,使卒中患者不能很好地利用社區康復資源,從而影響了卒中患者的康復結局和生活質量。

1.3 居家康復需求卒中患者從醫院返回家庭后常面臨卒中相關知識不足、依從性偏低、康復技能缺乏等健康問題,如何提高腦卒中患者的居家自理能力及其生活質量已成為卒中康復中迫切需要解決的問題。良好的居家康復不僅可以延遲或恢復其自理能力的喪失,緩解慢性病痛,還可以節約醫療成本,減輕患者經濟負擔。Veen等[10]研究表明構建跨學科、多專業的居家康復合作團隊有利于腦卒中患者出院后的康復。劉啟雄等[11]通過一項隨機對照試驗探討了“互聯網+”健康教育在腦卒中偏癱患者居家康復訓練中的應用效果,研究結果顯示其可提高腦卒中偏癱患者對康復知識的認知,提升康復訓練依從性。Tchero等[12]研究發現遠程康復是為偏遠或康復服務不足地區腦卒中患者提供居家康復服務的有效方式。目前農村的醫療衛生、公共服務等與城市比較還有很大差距,農村地區腦卒中居家康復護理也相對薄弱,我國城市地區腦卒中患者居家康復需求量高但滿足率卻很低,農村地區需求滿足率則更低。必須要縮小腦卒中居家康復的城鄉差距,培養專業的康復技術人員,加強農村地區患者的康復指導和教育,滿足腦卒中患者的居家康復需求。

2 卒中健康管理模式

健康管理的理論和實踐起源于20世紀20年代末的美國,是指對個體或群體進行全面檢測、分析和評估,提供健康咨詢和指導,制定健康管理策略,以實現患者健康水平最大化的一系列活動[13]。腦卒中健康管理是指通過康復管理、健康教育等方式,為卒中患者提供系統、高效、持續及個性化的健康護理服務,以降低復發率和死亡率,提高患者生存率和生活質量[14]。近年來我國腦卒中健康管理發展迅速,健康管理模式呈現多樣化趨勢。

2.1 自我管理的健康管理模式在卒中患者的健康管理中,自我管理被認為是患者在醫療衛生專業人員的支持下積極參與卒中康復,進行疾病及癥狀自我管理,幫助自身恢復健康的過程。國外學者探索開發了社區日間康復中心卒中后自我管理計劃[15]、腦卒中自我管理健康授權干預[16]等健康自我管理模式,這些研究大多聚焦于腦卒中后的社區及家庭康復管理,涉及醫療、心理、康復鍛煉等多個方面,顯示了自我管理在提高腦卒中患者自我效能、運動功能、生活質量等方面的積極作用。目前,自我管理在美國、英國已經成為一種普遍的、常規的社區服務,而我國自我管理研究起步較晚。孫文佳[17]對300例腦卒中患者進行隨機對照試驗發現腦卒中患者經基于授權理論的自我管理模式干預后,其自我效能感、自我管理能力及出院后日常自理能力得到了有效提升。自我管理對腦卒中患者至關重要,患者能否主動調整生活方式,積極參與疾病的治療、管理及各項決策是康復的關鍵。

2.2 社區健康管理模式社區健康管理模式通過整合社區的優質資源,由社區醫護人員組成健康管理團隊,主要針對回歸家庭和社會的腦卒中患者實施健康管理,以促進全面恢復。焦麗艷等[18]在4個社區選取200例腦卒中患者進行健康管理,實施1年的隨訪管理,督促其按方案用藥,并進行戒煙、限酒、合理膳食、適量運動等生活方式指導,降低了腦卒中的發生率和病死率。王艷紅等[19]探討了健康管理在社區腦卒中人群中的實施效果,發現健康管理在促進卒中患者神經功能的修復、提升運動功能等方面具有顯著效果。社區健康管理在國外發達國家已經成為疾病防控的主要手段之一,但我國社區健康管理尚處于探索階段,應積極開展社區健康管理,繼續建立更多的社區卒中單元并加強其協同作用,以實踐最佳的醫療方案。

2.3 醫院-社區-家庭協同的健康管理模式醫院-社區-家庭協同的健康管理模式通過醫院、社區、家庭三者之間的相互協調和聯系,以提高腦卒中患者的康復效果,減輕照顧者負擔。Wood[20]建立了醫院-社區-家庭三位一體的腦卒中管理模式,醫院負責患者的早期康復治療,社區為出院后患者建立健康檔案,評估患者身體功能狀況并為其制定康復計劃,由家庭全程管理患者健康,確保康復措施的有效落實。葛佳楠等[21]在醫院-社區-家庭醫療聯體管理模式下對急性腦卒中患者實施健康教育,有利于急性腦卒中患者神經功能的恢復和肢體功能障礙情況的改善。倪維欣等[22]研究顯示醫院-社區-家庭三元聯動管理能夠顯著改善腦卒中后抑郁患者的焦慮抑郁情緒,提高患者生活質量。

2.4 基于信息技術的健康管理模式信息網絡技術能突破時間和空間的限制,具有廣泛、便捷高效、互動性強的特點,通過信息技術對腦卒中患者進行健康管理,不僅是經濟實惠的健康策略,而且在落實健康監督工作及居家康復護理等方面也取得良好效果。遠程醫療是利用各種信息技術提供遠程醫療保健的一種方式,已被美國卒中協會推薦用于腦卒中患者的健康管理,Zerna等[23]構建了用于腦卒中患者健康管理的遠程醫療網絡,其提供的虛擬康復治療加速了患者的功能恢復,減輕了照顧者的負擔。張書凡等[24]通過云計算、大數據等技術的支持,初步構建了基于互聯網智慧醫聯體平臺的新型區域性腦卒中患者全流程管理模式,使腦卒中高危人群得到了優質醫療服務以及規范化社區隨訪的全程健康管理。

2.5 中醫健康管理模式中醫健康管理模式以中醫學理論為基礎,運用整體觀念、辨證施護理念對腦卒中患者進行健康管理,促進腦卒中患者肢體功能恢復,提高患者疾病自我管理能力。方靜芬[25]研究發現對腦卒中患者開展以生活指導、情志干預、中醫康復、飲食管理、健康教育為主的中醫五位一體健康管理,可有效促進患者肢體運動功能康復,提高生活質量及滿意度。何斌[26]在腦卒中患者中開展中醫特色延續護理管理,向患者講解中醫護理的特點和實施方法,開展艾灸治療、浴足、耳穴埋豆、穴位按摩等中醫護理技術,有效提升了患者的遠期康復效果和生活質量。有學者[27]研究發現,中醫健康管理在提高卒中恢復期患者自我效能感和日常生活能力、緩解不良情緒及改善疾病預后等方面均具有積極作用。我國慢病管理體系現在還不夠完善,主要集中在醫院、社區等醫療機構,且很少有中醫中藥的干預,在腦卒中管理中加入中醫特色的健康管理,充分利用中醫中藥的優勢,能更加有效的預防和控制腦卒中的發生和發展。

2.6 其他健康管理模式Joubert等[28]建立了復發性腦卒中危險因素管理模型,該模型是由五家醫院的卒中中心進行協調,專業的腦卒中專家與基層醫療保健醫生之間雙向反饋,多學科團隊提供相關方法,護理人員和參與風險因素管理的一種綜合風險管理模式。Kushner等[29]對老年腦卒中住院患者實施基于Siebens領域管理模式的干預,結果顯示,干預組患者住院時間更短,且回歸社區率是對照組的4倍,國內對于Siebens領域管理模式的應用及研究仍處于探索階段。Siebens領域管理模式整合生物醫學模型和生理、心理社會模型,系統地管理慢性病患者的心理狀態、身體功能和生活環境,是慢性病護理管理、醫療記錄和交流溝通的良好框架。Anycheck 健康管理模式通過與區域信息平臺、醫院HIS系統對接,構建醫院、社區、家庭三位一體的慢性病管理服務模式,提供信息采集、建檔、評估、干預及隨訪的一系列服務,成功阻斷、延緩、甚至逆轉慢性疾病的發生發展過程,滿足慢性病的健康管理需求, 有研究者[30]應用該模式提高了腦卒中患者二級預防的依從性,改善了患者的康復效果,降低了腦卒中的復發率。

3 展望

腦卒中康復是一個長期的過程,健康管理有助于實現腦卒中患者的健康最大化,從而促進其康復進程。近年來,我國腦卒中健康管理發展迅速,已經取得了一定的成效,但在一些方面仍有待提高。未來應加強社區護理服務體系建設,充分利用社區康復資源,提高社區健康管理服務;加強對從事健康管理工作人員的專業培訓,改善基層社區健康管理人才匱乏的現狀;應加強信息技術建沒,積極發展遠程醫療,為腦卒中居家康復提供更為便捷高效的健康管理方式;應充分發揮我國中醫中藥防病、治病、康復等的獨特優勢和作用,探索中醫管理在腦卒中健康管理中的積極作用。目前,腦卒中健康管理大多都是單一模式的應用和實施,未來的研究可探索對腦卒中患者實施融合多種模式的健康管理的應用效果。