內外雙針縫合法與全內縫合法在關節鏡手術治療膝關節外側盤狀半月板損傷中的效果比較

王尉霖,王 超,王雷弟,張大剛

(四川省廣安市人民醫院 a.骨與關節外科,b.骨科,四川 廣安 638000)

膝關節半月板損傷是骨科運動醫學專業常見的疾病,通常由膝關節急性扭傷或慢性勞損導致,導致膝關節疼痛、活動受限[1,2]。盤狀半月板為畸形狀態下的半月板,韌性較差,在承受來自膝關節的負荷時,更容易因為運動不協調而發生撕裂性損傷[3,4]。半月板損傷主要采取關節鏡手術治療,手術縫合通常采用內外雙針縫合法,但該縫合技術操作復雜,步驟繁瑣,還有可能導致并發癥[5～7]。近年來,新發展的全內縫合法開始應用于臨床,手術周期更短,大大提高了手術效率[8]。本研究從膝關節功能、疼痛、并發癥等方面探討內外雙針縫合法與全內縫合法關節鏡的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020年1月至2022年1月我院收治的153例膝關節外側盤狀半月板損傷患者,納入標準:①受傷部位為膝關節外側的半月板;②MRI顯示半月板撕裂性損傷[9];③盤狀半月板[10];④采用關節鏡手術治療,符合手術指征。排除標準:①膝關節軟組織病變;②膝關節組織感染或全身性感染;③膝關節腔閉塞或關節囊有較大破損;④既往膝關節手術史;⑤凝血障礙。根據關節鏡手術的縫合方法,74例患者采用全內縫合法設為研究組,79例患者采用內外雙針縫合法設為對照組。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法對照組采取內外雙針縫合法。使用手術刀切開膝關節皮膚表面,作3個切口,關節鏡進到關節腔內,系統性地檢查膝關節的交叉韌帶、半月板等結構,在關節鏡下觀察半月板撕裂的程度。將外穿針插入口位置,在半月板撕裂的位置縫合縫線,從傷口由內向外穿出,對半月板撕裂的位置有效縫合。然后在距離半月板撕裂的部位5 mm處穿刺,固定縫線并打結(圖1)。關節鏡手術結束后,使用繃帶固定膝關節,后續進行冷敷,患肢制動。術后1 d后開始康復鍛煉,術后2周后拆線。

圖1 內外雙針縫合法 a:縫合前,關節鏡下可見半月板存在明顯撕裂;b:縫合后,關節鏡下可見半月板撕裂的位置縫線由內向外穿出

研究組采取全內縫合法。應用FAST-FIX半月板修復系統,使用2-0不可吸收超高分子量聚乙烯ULTRABRAID縫線,錨中間有縫線穿過。在關節鏡輔助下,根據患者的膝關節半月板的撕裂情況,調節縫合器的長度,然后將縫合器插入關節腔,選擇圍擋的位置,縫合器進入關節囊內,針頭穿過關節囊,縫合完畢后緩慢撤出針頭。將不可吸收的錨放置在關節囊外,拉緊預先打結的縫線,即可收緊半月板。技術要點是縫合器經半月板撕裂口穿出,至半月板后緣后將第一個固定結推出,同樣的方法推出第二個結,抽出縫合器,用推結器將打好的結拉緊,完成縫合(圖2)。關節鏡下再次檢查縫合的半月板是否穩定,縫合手術切口。關節鏡手術結束后,使用繃帶固定膝關節,后續進行冷敷,患肢制動。術后1 d后開始康復鍛煉,術后2周后拆線。

圖2 全內縫合法 a:縫合前,關節鏡下可見半月板存在明顯撕裂;b:縫合后,關節鏡下可見半月板撕裂處縫線與固定結

1.3 觀察指標①膝關節功能Lysholm評分[11]:包括8個項目,總分100分,術前、術后1、3、6個月分別評分。③膝關節功能AKS評分[12]:包括2大部分,總分100分,術前及術后1、3、6個月分別評分。③視覺模擬疼痛評分(VAS)[13]:總分10分,術前及術后1、3、6個月分別評分。④手術時間、住院時間、醫療費用。⑤并發癥發生情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差描述,組間比較采用t檢驗或重復測量數據的方差分析;計數資料以百分比描述,組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組Lysholm評分比較術后1、3、6個月,研究組Lysholm評分均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組Lysholm評分比較 (分)

2.2 兩組AKS評分比較術后1、3、6個月,研究組AKS評分均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組AKS評分比較 (分)

2.3 兩組VAS評分比較術后1、3、 6個月,研究組VAS評分均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組VAS評分比較 (分)

2.4 兩組手術時間、住院時間、醫療費用比較與對照組比較,研究組手術時間更短,醫療費用更高(P<0.05);兩組住院時間比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組手術時間、住院時間、醫療費用比較

2.5 兩組并發癥發生情況比較兩組患者均未出現關節感染、關節腔積血、止血帶麻痹綜合征、神經損傷、下肢靜脈血栓等并發癥。對照組7例(8.86%)術后1個月內在膝關節屈曲活動時有不適感,自覺膝關節過緊。研究組未出現膝關節屈曲活動時的不適感。研究組并發癥發生率低于對照組(χ2=4.992,P=0.025)。

3 討論

盤狀半月板又稱盤狀軟骨,在亞洲人群中外側盤狀半月板的發病率多于內側[14]。盤狀半月板相比正常半月板較大,纖維排列雜亂,關節滑液分布不均,導致應力不集中,無法隨股骨髁的運動而相應形變,極容易因運動不協調而誘發半月板撕裂[15]。臨床主張,盤狀半月板損傷后應在關節鏡手術下切除損傷區域并縫合保留半月板邊沿,使之逐漸恢復成正常半月板的形態[16,17]。

內外雙針縫合法與全內縫合法均為關節鏡手術的常用縫合技術,本研究探討兩種縫合技術的優劣,結果顯示,術后1、3、6個月,兩組Lysholm評分、AKS評分逐漸升高,且研究組Lysholm評分、AKS評分高于對照組。上述說明,兩種縫合方法均能有效修復撕裂損傷的盤狀半月板。促進提膝關節功能的恢復,不過全內縫合法的效果更優于內外雙針縫合法。術后1、3、6個月,兩組VAS疼痛評分逐漸降低,并且研究組的VAS疼痛評分低于對照組。上述說明,兩種縫合方法均能減輕膝關節疼痛,改善癥狀,不過全內縫合法減輕膝關節疼痛的效果更優于內外雙針縫合法。本研究發現,研究組的手術時間短于對照組,研究組并發癥率也低于對照組。鄢含坤等[18]研究也表明盤狀半月板損傷關節鏡手術治療中,全內縫合法能有效減輕術后疼痛,而且手術用時短,術中出血少。

內外雙針縫合法可以在關節鏡下行半月板褥式縫合,容易損傷血管和神經,臨床上為了避免相關并發癥,醫師需要在半月板后方額外作切口并分離皮下組織,增加了創傷,延長了手術時間,步驟繁瑣、操作復雜;而且縫合后半月板部分時操作空間受限,損傷患者血管和神經的風險增加,縫合有一定難度。分析全內縫合法的原理與優勢[19,20]:全內縫合法基于FAST-FIX系統,使用兩個可滑動的專門的半月板縫合器,可以有效固定傷口處,縫合穩固,不會壓迫關節內外側的血管神經,故而降低了神經損傷并發癥的發生率。全內縫合法解決了內外雙針縫合法的上述缺陷,更適合于盤狀半月板的修復。就技術而言,市場上開發了更為精細的、專門的半月板縫合器,簡化了操作,熟練后操作方便快捷,大大縮短了手術時間,但缺點是醫用耗材貴、手術費用較高。

綜上所述,針對盤狀半月板損傷的關節鏡手術,相比內外雙針縫合法,全內縫合法操作更加簡單,膝關節功能恢復更好。