神經內鏡輔助腦室外引流對腦室出血患者臨床療效、腦微循環及血清相關因子的影響

尚 彬,陳華軒,羅 波,張 淵,云德波

(四川省南充市中心醫院神經外科,四川 南充 637000)

腦室出血(intraventricular hemorrhage,IVH)為腦室或腦室周圍結構血管破裂,血液破入腦室導致的腦血管疾病[1]。因IVH多發病急,且進展迅速,若患者不能獲得及時有效治療,常易導致患者殘疾或死亡[2]。對于IVH,臨床多行腦室外引流(external ventricular drainage,EVD),以有效引流腦室內血液,降低顱內壓,改善癥狀,但因EVD常易導致其他組織、血管損傷,增加手術風險,導致不良預后[3]。資料顯示,神經內鏡于鏡下操作,可清晰分辨顱內組織結構,減少組織血管損傷,對于清除IVH患者顱內血腫,改善腦微循環具有良好的輔助作用[4]。研究證明,IVH常易導致神經損傷及炎癥反應,致使部分血清相關因子水平改變,監測這些血清相關因子水平改變對于評價臨床療效具有積極意義[5]。2020年7月至2022年6月我院將神經內鏡輔助EVD應用于IVH的臨床治療,以評價其對臨床療效、腦微循環及血清相關因子的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年7月至2022年6月于我院行EVD的IVH患者86例,納入標準:符合《中國腦出血診治指南(2019)》[6]中IVH相關標準,并經頭顱CT證實者;生命體征穩定者;出血量低于50 ml者;輕中度意識障礙;格拉斯哥評分>9分;本人或家屬知情同意者。排除標準:腦血管畸形、顱內動脈瘤及顱內腫瘤導致的IVH者;既往顱腦手術者;既往神經系統疾病或神經功能障礙者;出凝血功能異常或使用影響出凝血功能藥物者;肝腎功能異常者;依從性差者;合并惡性腫瘤者。其中男51例,女35例;年齡48～78歲[(61.85±6.43)歲];病程1～10 h[(3.69±0.39) h];出血部位:兩側腦室31例,側腦室25例,側腦室及第三腦室20例,側腦室及第三、四腦室10例;IVH類型:原發性28例,繼發性58例。依據隨機數字表法將86例患者分為內鏡組與對照組各43例,兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究獲南充市中心醫院倫理委員會批準(編號:20221220)。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法對照組行EVD。患者局麻,穿刺點選取中線旁約2.5 cm、冠狀縫前約3 cm位,與矢狀面平行鉆孔,深度約1.5 cm,留置引流管。單側IVH行單側引流,雙側IVH行雙側引流。術畢給予尿激酶溶解血栓,以引流管將充分溶解于生理鹽水(5 ml)的尿激酶(3萬U)溶液注入腦室,以生理鹽水(3～5 ml)沖管,封管4～6 h。內鏡組在神經內鏡輔助下行EVD。留置引流管及行尿激酶使用方法同對照組,常規置入神經內鏡(史托斯神經內鏡,型號:28162AUA),將腦室內血腫清除,確保腦脊液循環,電凝止血,然后于神經內鏡輔助下引流。

1.3 觀察指標觀察兩組手術時間、留置引流管時間、術后1 d殘余血腫量、血腫清除時間、住院時間等圍術期指標;兩組患者術前、術后7 d血小板計數(PLT)、血小板聚集率(PAG)及纖維蛋白原(Fib)等腦微循環指標;血清軸突生長抑制因子A(Nogo-A)、正五聚蛋白3(PTX3)、成纖維細胞生長因子受體-1(Fibroblast growth factor receptor-1,FGFR-1)等血清相關因子水平。腦微循環指標以全自動凝血分析儀檢測;血清相關因子水平以ELISA法檢測;神經功能以美國國立衛生院神經功能缺損評分(national institutes of health stroke scale,NIHSS)[7]評價,總分42 分,內容包括視野、凝視、面癱、意識水平及上下肢運動等11項,每項評分0～2分,評分越高說明神經功能缺損越嚴重。療效評價標準[6]:基本痊愈:NIHSS評分較術前降低91 %以上,病殘0級;顯效:NIHSS評分較術前降低46%～90 %,病殘1～3級;有效:NIHSS評分較術前降低18%～45%;無效:NIHSS評分較術前未見改變或增加。總有效=基本痊愈+顯效+有效。觀察患者術后并發癥。

1.4 統計學方法應用SPSS 19.0統計軟件分析數據。計量資料以均數±標準差描述,組內比較行配對t檢驗,兩組間比較行獨立樣本t檢驗;計數資料以例數(百分率)表示,組間比較行χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較內鏡組手術時間、留置引流管時間、術后1 d殘余血腫量、血腫清除時間、住院時間等圍術期指標均少于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍術期指標比較

2.2 兩組腦微循環指標比較術前,兩組PLT、PAG及Fib水平差異均無統計學意義(P>0.05);術后7 d,兩組PLT、PAG及Fib水平均較術前降低,且內鏡組指標低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組腦微循環指標比較

2.3 兩組血清相關因子及NIHSS評分比較術前,兩組血清Nogo-A、PTX3、FGFR-1水平及NIHSS評分差異均無統計學意義(P>0.05);術后7 d,兩組血清Nogo-A、PTX3水平及NIHSS評分均降低,FGFR-1水平升高(P<0.05);且內鏡組血清Nogo-A、PTX3水平及NIHSS評分均低于對照組,FGFR-1水平高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組血清相關因子及NIHSS評分比較

2.4 兩組臨床療效比較內鏡組總有效率明顯高于對照組,差異有統計學意義(χ2=4.389,P<0.05)。見表5。

2.5 兩組術后并發癥比較內鏡組術后并發癥發生率低于對照組(χ2=8.346,P<0.05)。見表6。

表6 兩組術后并發癥比較 [n(%)]

3 討論

因血腫液化及血腫周圍組織產生的不良代謝產物常易導致腦部繼發性損傷,發生IVH后若不需快速清除腦室血腫,常易導致腦組織不可逆損傷,甚至危及患者生命[8]。有效的EVD是臨床治療IVH的重要術式,但是否能夠達到引流的目的與手術醫生的技術息息相關[9]。EVD于非直視狀態下,不但置管位置易出現失誤,給IVH患者帶來不可避免的腦組織創傷,影響患者神經功能。此外,EVD還存在術后易堵管,并發癥發病率高等缺點[10]。

本研究中,內鏡組各圍術期指標均優于對照組,總有效率高于對照組,說明神經內鏡輔助EVD可縮短手術時間,增加引流速度,減少殘余血腫量,提高療效。其原因主要是神經內鏡將立體定向與影像導航技術相結合,視野清晰,定位準確,可在避免傷及腦室周圍組織的同時快速有效引流血腫[12]。神經內鏡橫截面窄,鏡身長,且于鏡下操作,適用于進出腔隙等狹小部位并完成操作,從而有效避免手術牽拉,降低傷及周圍腦組織及腦部血管的風險[13]。神經內鏡可實現直視下放置引流管,提高引流管放置的精確性,提高引流效果,縮短康復時間[14]。本研究以神經內鏡輔助EVD不但可快速引流IVH患者腦部血腫,還可有效避免手術創傷,達到微創治療IVH的目的。

本研究術后7 d,內鏡組PLT、PAG及Fib水平低于對照組,說明神經內鏡輔助EVD可有效改善IVH患者腦微循環。IVH發生后,隨著血腫的不斷增大,顱內壓也不斷升高,腦組織的損傷也不斷加重,甚至導致部分神經細胞壞死,損傷及死亡神經細胞可誘導炎癥反應,刺激腦血管痙攣或收縮,或者加重血管功能損傷,致使腦微循環紊亂[15]。本研究以神經內鏡輔助EVD治療IVH,可快速引流血腫,降低顱內壓,減輕神經組織及血管損傷,緩解炎癥反應,促進神經細胞修復[16]。此外,以神經內鏡輔助EVD可有效促進局部血供恢復,改善腦微循環,為神經組織及血管修復提供所需的物質和能量,恢復受損神經組織及血管功能[17]。

內鏡組血清Nogo-A、PTX3水平及NIHSS評分均低于對照組,FGFR-1水平均高于對照組,說明神經內鏡輔助EVD可有效抑制Nogo-A、PTX3生成,促進分泌FGFR-1,改善IVH患者神經功能。Nogo-A可經結合其相關受體阻斷神經細胞增殖、修復,抑制生長錐功能,促進神經功能損傷。神經組織損傷可促進Nogo-A結合其受體,激活下游信號通道,加重線粒體損傷,致使神經細胞凋亡[18]。研究證明,Nogo-A水平與腦出血患者神經損傷嚴重程度正相關,其水平越高,說明患者神經損傷越嚴重[19]。PTX3為炎癥損傷標志物,可參與傳導炎癥信號,促進表達內皮因子形成,促進血栓形成[20]。PTX3可經促進生成過氧化低密度脂蛋白誘導炎癥反應,加重神經組織及局部血管損傷[21]。FGFR-1可經結合其受體參與新生血管及內皮細胞形成或修復。FGFR-1可誘導細胞增殖,在促進血管形成的同時維持其通透性,改善局部血供,促進神經組織修復[22]。NIHSS評分為評價神經功能的重要指標,其結果與神經組織損傷負相關[23]。本研究以神經內鏡輔助EVD應用于IVH的臨床治療,可有效調節Nogo-A、PTX3、FGFR-1水平,改善患者神經功能。此外,本研究中,內鏡組術后并發癥發生率低于對照組,說明神經內鏡輔助EVD可有效減少術后并發癥,具有較高的安全性。

綜上,神經內鏡輔助EVD可提高IVH臨床療效,增強腦微循環,改善血清相關因子水平,促進神經功能恢復,術后恢復快,并發癥少,可推薦于IVH患者的臨床治療。