改良布朗式吻合術聯合畢羅Ⅱ吻合術在腹腔鏡遠端胃癌切除術52例中的應用

翟振鵬，張懷波，馬榮龍

作者單位：濮陽市油田總醫院肝膽胰胃外科，河南 濮陽457000

腹腔鏡遠端胃癌切除術（LADG）因具有對機體損傷小、術后恢復迅速等優勢而較常用于早中期胃癌治療中。但LADG可改變食物消化的通道，使胃功能受到部分影響，易引起體質量丟失、貧血等多種并發癥［1］。故為預防上述術后胃腸道并發癥，臨床通常對行LADG 的胃癌病人實施消化道重建。畢羅Ⅱ吻合術為一種傳統的消化道重建方法，但該吻合術應用于LADG術中的效果有限，病人術后仍可能發生膽汁反流、胃癱等并發癥［2］。近年來，王龍躍等［3］研究認為，在殘胃-空腸吻合的同時在距吻合口40 cm 位置做一個布朗式側側吻合（改良布朗式吻合），有利于減少并發癥的發生。本研究回顧性分析了103例行LADG治療病人的臨床資料，旨在為今后更好地為LADG病人進行術中消化道重建提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料對2019 年5 月至2021 年3 月濮陽市油田總醫院接收的103 例LADG 臨床資料進行回顧性分析。納入標準：（1）術前胃鏡及術后病理檢查明確為遠端胃癌者；（2）具備LADG 指征，且由同一高年資醫師開展手術；（3）年齡范圍為20～80 歲；（4）TNM 分期為Ⅰ～Ⅲb 期；（5）入組時意識清醒，溝通無障礙，充分理解手術目的，并簽署手術同意書。排除標準：（1）身體狀況差，無法耐受LADG 者；（2）胸部增強CT示腫瘤遠處轉移者；（3）合并感染、凝血功能異常者；（4）近期接受重大外科手術者；（5）合并其他胃腸疾病、重度營養不良者；（6）住院、隨訪資料不全者。依據病灶位置、大小及醫師手術經驗選擇吻合術式，并根據吻合術式的不同劃分入畢羅Ⅱ組（n=51）和聯合組（n=52），組間基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

表1 腹腔鏡遠端胃癌切除術103例基線資料比較

1.2 方法所有病人均接受LADG，即保持分腿式平臥狀態，全麻成功后采用以5孔法創建人工氣腹，使壓力維持于1.6 kPa。腹腔鏡進行探查，確定病灶所在及是否存在淋巴結、腹腔轉移情況。在腔鏡下將大網膜打開，向左、右依次分離至胃網膜左、右血管，并用生物夾對其實施夾閉處理（見圖1A），隨后予以離斷；沿肝總動脈向上找到胃右血管，對其根部進行夾閉并離斷，將肝門充分暴露后，切開十二指腸韌帶，使肝動脈顯露；分別沿著肝下緣、胃小彎將小網膜向上、向下游離，上端到達賁門右側，下段到達腫瘤下部5 cm 位置，于預定切緣位置裸化并離斷十二指腸（見圖1B），在胃上部預定切緣平面，用切割閉合器將胃壁切斷（圖1C），移除遠端胃、大網膜并置于標本袋內。

圖1 腹腔鏡遠端胃癌切除術：A為分離結扎胃網膜左血管；B為裸化并離斷十二指腸；C為距腫瘤近端5 cm處離斷胃

畢羅Ⅱ組實施畢羅Ⅱ式吻合術，方法：將橫結腸提起，于屈氏韌帶下約10 cm 位置行畢羅Ⅱ式殘胃-空腸吻合（見圖2A）。檢查吻合口是否存在出血情況，以切割閉合器閉合共同開口。對腹腔進行沖洗，并于胃腸吻合口旁、脾窩位置留置引流管。聯合組行改良布朗式吻合術聯合畢羅Ⅱ式吻合術，即畢羅Ⅱ式殘胃-空腸吻合（方法同畢羅Ⅱ組）完畢后，于距吻合口40 cm 位置行布朗式側側吻合（見圖2B），于吻合口上10 cm 輸入袢位置以7 號絲線對腸管進行結扎（見圖2C），吸收線間斷縫合，同時包埋漿肌層。

圖2 腹腔鏡遠端胃癌切除采用的改良Braun布朗式吻合術聯合BⅡ畢羅Ⅱ式吻合術：A為B-Ⅱ式胃殘端-空腸吻合；B為布朗式側側吻合；C為用7號絲線結扎腸管

1.3 觀察指標（1）手術情況：記錄兩組手術用時、重建時間（提起橫結腸至閉合吻合口時間，由助手常規記錄）、術中失血量、淋巴結清掃數目（通過病理報告了解）、首次排氣時間、進流食時間、離床時間、術后住院時間。其中術中失血量（mL）=［胃癌術后紗布重量（g）-術前紗布重量（g）］∕1.05。出院標準：病人一般情況良好，二便正常，恢復半流質飲食；切口無感染，腹部觸診無明顯壓痛感，腸鳴音趨于正常；腹部超聲提示無包裹性積液等情況存在。（2）于術前、術后6個月檢測兩組血紅蛋白、白蛋白水平。同時采用電子秤測量兩組體質量。（3）觀察兩組術后有無吻合口瘺、胃癱、腸梗阻、膽汁反流等并發癥發生，并計算總發生率。其中吻合口瘺診斷標準［4］：術后7 d 內引流管產生異常引流物，病人發熱，且白細胞升高，或行胃部造影發現造影劑由引流管流出。胃癱診斷標準［5］：通過檢查顯示不存在機械性梗阻；胃引流量連續10 d以上超過800 mL∕d。腸梗阻診斷標準［6］：病人出現惡心嘔吐、腹痛等癥狀或在24 h內無排氣或排便；腸鳴音響亮，腹部隆起，叩診呈鼓音；腹部X線片顯示氣液平。膽汁反流診斷標準［7］：有頻繁灼熱感，且口腔內有酸味；吐黃綠色液體；黏液糊存在黃綠色液體染色。（4）生活質量：于術后6 個月采用胃腸道生活質量指數（GIQLI）對兩組進行評定［8］。GIQLI 由36 個項目組成，均按采用5 級評分法（全部時間計為0分，多數時間計為1分，有時計為2分，偶爾計為3 分，從無計為4 分）評分，總評分范圍為0～144分。得分越高，病人生活質量愈好。

1.4 統計學方法運用SPSS 19.0 軟件分析，年齡、腫瘤長徑、手術指標、體質量、血紅蛋白、白蛋白及GIQLI 評分等計量資料經檢驗確認符合正態分布后用描述，兩組間比較用獨立樣本t檢驗，同一組內兩個時間點比較采用配對樣本t檢驗；性別、腫瘤所在部位、癥狀、術后并發癥發生率等計數資料用例（%）描述，采用χ2檢驗。TNM 分期、組織學類型等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較聯合組術后首次排氣時間、進流食時間明顯短于畢羅Ⅱ組（均P＜0.05），其他手術指標和畢羅Ⅱ組比較差異無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組手術情況比較∕

表2 兩組手術情況比較∕

2.2 兩組術后并發癥發生率比較聯合組術后并發癥發生率為9.62%，明顯低于畢羅Ⅱ組的27.45%（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后并發癥發生率比較∕例（%）

2.3 兩組體質量、血紅蛋白、白蛋白比較兩組術前體質量、血紅蛋白、白蛋白比較均差異無統計學意義（均P＞0.05）；術后6 個月兩組體質量、血紅蛋白、白蛋白均明顯低于同組術前（均P＜0.05），且聯合組術后上述指標均明顯高于畢羅Ⅱ組（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組術前后體質量、血紅蛋白、白蛋白比較∕

表4 兩組術前后體質量、血紅蛋白、白蛋白比較∕

注：①和同組術前比較，P＜0.05。

2.4 兩組術后GIQLI 評分比較術后6個月，聯合組GIQLI 評分為（103.2±7.4）分，BⅡ式組畢羅Ⅱ組為（95.8±9.3）分。聯合組GIQLI 評分明顯高于BⅡ式組畢羅Ⅱ組，差異有統計學意義（t=3.96，P＜0.001）。

3 討論

胃癌早期診斷效力差、病死率高，故其一旦明確診斷后應及時開展手術治療。以LADG 為代表的微創術式是遠端胃癌的首選術式，其安全、有效性已獲大量研究數據支持［9-10］。但LADG 可破壞消化系統的完整性，影響胃對食物的消化、吸收，進而出現營養障礙、貧血等并發癥。研究表明，良好的消化道重建對于規避上述并發癥的發生具有重要意義［11］。目前，有70 余種消化道重建方法可供選用，其中畢羅Ⅱ式吻合術可防止LADG 術后吻合口張力過大，進而可減少吻合口瘺的發生［12］。但此吻合術后膽汁反流、胃癱等并發癥發生風險提高［13］。因此，應探索更為安全有效的消化道重建方法。

本研究嘗試在LADG 術中采取改良布朗式吻合術聯合畢羅Ⅱ式吻合術，結果顯示，聯合組并發癥發生率和畢羅Ⅱ組相比明顯更低，提示采取此聯合吻合術對于減少LADG 術后并發癥的發生極為有利。究其原因是改良布朗式吻合術可使胰腺外分泌液、膽汁通過空腸側側吻合處流至遠段空腸，明顯減少經過胃空腸吻合口的消化液量，進而可對反流起到預防作用。同時該吻合術構建了一個足夠大的貯存庫［14-15］，可減少食物在胃內的停滯時間，并確保胃腸神經-肌肉功能的連續性，從而有利于減少吻合口潰瘍等并發癥的發生［16-17］。本研究結果顯示，聯合組手術用時、重建時間、術中失血量、離床時間、術后住院時間和畢羅Ⅱ組相比差異無統計學意義，這是由于改良布朗式吻合操作并不復雜，不會增加手術用時，且不會增加手術創傷，故對術后康復無影響。淋巴結清掃數目是評價胃癌手術是否根治的重要指標。在本研究中，聯合組淋巴結清掃數目和畢羅Ⅱ組比較差異不明顯。表明采取腹腔鏡遠端胃癌切除術病人采取兩種吻合方式均可獲得較好的淋巴結清掃效果。原因是在腹腔鏡下開展操作可使醫師獲得良好的術野，不僅可實現精準解剖，同時可保證淋巴結清掃充分，從而可獲得滿意的腫瘤根治效果［18］。聯合組首次排氣時間、進流食時間和畢羅Ⅱ組相比明顯更短。提示采取改良布朗式吻合術聯合畢羅Ⅱ式吻合術可加快病人術后胃腸功能恢復。分析其原因為兩種吻合術形成的“代胃”結構可使胃腸道原有的連續性得到保持，且未離斷腸管，有利于縮短LADG術后腸蠕動恢復時間［19］。

體質量、血紅蛋白、白蛋白均可對機體營養狀況作出一定反映。本研究對病人術后隨訪發現，術后6 個月聯合組體質量、血紅蛋白、白蛋白明顯低于術前，但和同期畢羅Ⅱ組相比，聯合組上述指標均明顯更高。上述結果說明本研究所采用的聯合吻合術可減少LADG 術后病人遠期體質量丟失，并使其維持較好的營養狀況。分析其原因可能是改良布朗式吻合術聯合畢羅Ⅱ式吻合術可減輕病人胃腸道功能受到的影響，有利于食物在胃內的消化、吸收。同時該吻合方式可減少消化系統并發癥發生，從而可防止術后出現體質量暴減、營養狀況惡化等問題［20］。本研究還發現，術后6 個月聯合組GIQLI 評分和畢羅Ⅱ組相比明顯更高，以上結果表明本研究吻合方式可提升LADG 術后病人遠期生活質量，更進一步突出其應用優勢。盡管加用改良布朗式吻合術的有效性較高，但仍注意在臨床行此吻合術時殘胃-空腸側側吻合口不宜過長，通常取4～5 cm。

綜上所述，改良布朗式吻合術聯合畢羅Ⅱ式吻合術在LADG 中應用，可顯著縮短術后胃腸功能恢復時間，明顯減少體質量丟失，并大大提升生活質量。本研究選取病例數稍顯不足，所得結論是否可靠仍有待日后通過大樣本研究來作進一步驗證。

（本文圖1，2見插圖6-6）