廣州市越秀區2018—2022年常住人口肺結核患者治療延誤情況分析

梁志強 劉國標 陳琪琛 杜雨華 吳桂鋒 雷宇 包婉玲 李華 劉志輝 2，

1廣州市胸科醫院 廣州市結核病防治所一分所，廣州 510095； 2呼吸疾病國家重點實驗室，廣州 510095； 3廣州市胸科醫院結控科，廣州 510095； 4廣州市胸科醫院肺部疾病研究所，廣州 510095

肺結核由結核分枝桿菌引起、主要通過飛沫與氣溶膠經呼吸道傳播。目前，有研究表明涂片陽性結核病患者雖然為主要傳染源，但涂片陰性肺結核患者在結核病傳播中也起到相當的作用［1］。新近有研究表明，雖然咳嗽通常被認為是結核分枝桿菌氣溶膠的主要來源，但患者潮式呼吸過程中也可以產生大量感染性氣溶膠［2］。因此，從普遍意義上看，對于現癥肺結核患者，無論其病原學檢測情況如何，也無論其咳嗽癥狀輕重，均應視為結核病傳染源，如何主動、及時發現結核病例目前已成為人們的重要關切點［3-4］。不管是經濟發達國家還是經濟欠發達國家，無論是結核病低發生率國家還是結核病高負擔國家，在結核病例發現中均存在高比例的治療延誤，既不利于患者本身的治療，也造成了更多更大的人群傳播風險［5-7］。結核病例主動發現是有效應對結核病例治療延誤時弊的有效之策，而目前研究提示，不同地區不同人群的治療延誤具有各自的特點，那么系統深入了解本地區診斷延誤的詳盡情況則為解決問題的前提基礎。為此，我們對廣州市越秀區2018—2022年肺結核患者的治療延誤情況進行了初步分析，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料

將2018—2022年間廣州市越秀區所轄18個街道的常住人口肺結核報告病例2 504例納入分析，其中男1 619例、女885例，年齡在1～96歲之間，平均年齡52歲。

2.資料收集與分析

2.1.資料收集 在“中國疾病預防控制信息系統”子系統“結核病管理信息系統”中導出廣州市越秀區2018—2022年所有新發肺結核患者的網報資料，應用XLS工作表建立初始數據集。

2.2.資料整理 在分析數據集“現地址詳細”欄中篩選“廣東省廣州市越秀區XX街”患者資料，建立分析數據集。

2.3.資料分析 將治療延誤分為就診延誤與診斷延誤，依據相關文獻［8-10］，我們在本文中分別定義：“本次首診日期”與“本次癥狀出現日期”“本次確診日期”與“本次首診日期”之間的間隔時間大于14 d者。主要圍繞延誤時間與延誤率進行分析，主要分析指標：（1）延誤天數全距范圍及其中位數；（2）以周、月、年為單位的延誤率；（3）性別不同單位時間的延誤率；（4）少年（＜18歲）、青年（≥18～45歲）、中年（≥45～60歲）、老年（≥60歲）4個年齡組的延誤率；（5）每個街道的延誤率。

3.統計學方法

應用XLS工作表收集、整理資料和進行全距范圍、中位數、延誤率等描述性分析；計數資料以率（%）表示，應用χ2檢驗或秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義，分析應用SPSS 16.0軟件進行。

結 果

1.肺結核患者治療延誤的總體情況（表1）

表1 2018—2022年廣州市越秀區不同延誤時間的肺結核患者就診與診斷延誤情況[例（%）]

在2 504例肺結核中，就診延誤率、診斷延誤率分別為41.5%（1 028/2 504）、30.71%（769/2 504），兩種延誤的時間范圍與中位數分別為1～7 664 d、27 d和1～1 100 d、14 d。延誤1個月、1年、1年以上百分比分別為52.72%、43.29%、3.99%和77.76%、21.59%、0.64%。

2.男女肺結核患者治療延誤情況（表2）

表2 2018—2022年廣州市越秀區不同性別肺結核患者就診與診斷延誤時間比較[例（%）]

在 1 619例男性患者中，662例（40.89%）、482例（29.97%）患者分別發生就診延誤、診斷延誤，885例女性患者中則分別為366例（41.36%）、287例（32.43%），差異均無統計學意義（χ2、P值分別為0.051、0.821和1.900、0.168）。

3.不同年齡別肺結核患者治療延誤情況（表3）

表3 2018—2022年廣州市越秀區不同年齡肺結核患者就診與診斷延誤時間比較[例（%）]

在少年、青年、中年、老年患者中，其就診延誤率、診斷延誤率分別為36.36%（16/44）、38.31%（321/838）、41.81%（268/641）、43.12%（423/981）和 31.82%（14/44）、33.77%（283/838）、28.55%（183/641）、29.46%（289/981），差異均無統計學意義（χ2、P值分別為4.896、0.180和5.842、0.120）。

4.各街道肺結核患者治療延誤情況（表4）

表4 2018—2022年廣州市越秀區各街道肺結核患者治療延誤情況[例（%）]

在轄區18個街道中，就診延誤率、診斷延誤率分別在32.91%～50.79%和21.52%～34.73%，差異均有統計學意義（U、P值分別為96.0、0.037和41.5、＜0.001）。就診延誤率、診斷延誤率由高到低，前5的街道分別為農林街、梅花村街、人民街、建設街、珠光街（均在45%以上）和珠光街、大東街、梅花村街、東山街、黃花崗街（均在32%以上）。

討 論

因為尚無有效的抗結核新疫苗，阻斷結核病呼吸道傳播途徑也難能持久發力。目前，有效控制傳染源則為終結結核病流行的現實途徑?？刂苽魅驹?，必須首先發現傳染源，已于前述，所有肺結核患者均應視為結核病傳染源，因此，結核病患者發現工作極為重要［1，11］。目前，在結核病例發現方面存在病例未發現與病例延遲發現兩大問題，據世界衛生組織報告，2019年全球結核病例、耐多藥結核病例和0～14歲人群結核病例發現率分別為71%、44%和不足50%［12］，但由于新型冠狀病毒肺炎流行的沖擊，2020年全球結核病例發現率出現了大幅下降，2021年僅有小幅度回升［13］；在已發現的結核病患者中，無論經濟發達與否，結核病流行疫情高低，均存在高比例的診斷延誤現象［5-7］，延遲診斷已被一些學者視為目前結核病防控的主要難題［14］。本文結果顯示，廣州市越秀區診斷延誤率為30.71%，稍高于2008—2018年廣州市總體水平（27.43%）［15］；廣州市越秀區就診延誤率為41.5%，低于2008—2018年杭州市水平（50.38%）［16］。有系統綜述和meta分析報道中，低收入國家和中高收入國家就診延誤、診斷延誤的時間中位數分別為28 d、10 d和 14 d、4 d［17］，本文分析的兩個中位數時間分別為27 d和14 d，與中低收入國家水平大體相當，而與中高收入國家還有很大差距，這與廣州地區的經濟、科技、文化水平不相適應，需要采取有力措施以迅速改變落后狀況。

慮及就診延誤、診斷延誤的影響因素，本文分析結果表明男女患者之間差異無統計學意義，就診斷延誤而言，與劉健雄等［15］的研究結果一致；就診延誤則與賈慶軍等［16］的報道性別為患者就診延誤的重要影響因素相悖。就年齡因素考慮，少、青、中、老年各年齡組比較，差異無統計學意義，與賈慶軍等［16］的報道結果一致，而與劉健雄等［15］的報道結果相悖。至于患者居住地對患者診療的影響，賈慶軍等［16］的研究表明，患者居住地與醫院距離是結核病就診延誤的重要影響因素，本文分析的結果是各街道間就診延誤率和診斷延誤率差異均有統計學意義，由高到低排位前5的街道看（表4），離結核病防治機構或結核病專科醫院較遠和居住地附近有大型綜合性醫療機構是這些街道的共同特點。如何在結核病控制工作中加強“醫防合作”值得我們高度重視，我國于2004年提出結核病防治“醫防合作”策略，目前，我國結核病防治方式正在從疾病預防控制機構負責的專管模式向疾控機構及所有醫療衛生機構全面參與的“醫防合作”模式方向深刻轉化［18］，有很多議題需要人們深入探索，作為結核病控制專業工作者更是責無旁貸。總之，從這些影響因素的不同研究結果看，不同人群有其不同的特點［19］，如何高效破解結核患者就診延誤、診斷延誤難題，還得深入調查研究，努力做到因地制宜、因情施策。

當然，本文的分析資料取自“結核病管理信息系統”，信息資料錄入者眾，雖有嚴謹的信息資料登記規范和嚴格的質量控制措施，但也難以避免存在各種影響信息準確的誤差因素，從而影響信息資料的質量。與此同時，本文主要為描述性分析，影響因素也主要通過人群間率的比較來推斷，的確顯得有些粗糙。不過，我們認為這些不會顛覆文章主體結論，如何更加科學、嚴謹地分析與研究，將是我們繼續努力的方向。

作者貢獻聲明梁志強：醞釀和設計試驗，實施研究，采集、分析/解釋數據，起草文章，對文章的知識性內容作批評性審閱；劉國標：對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析，行政、技術或材料支持，指導，支持性貢獻；陳其?。悍治?解釋數據，對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析，行政、技術或材料支持，指導；杜雨華：對文章的知識性內容作批評性審閱，指導；吳桂鋒：采集、分析/解釋數據，統計分析；雷宇：實施研究，采集、分析/解釋數據；包婉玲：實施研究，采集、分析/解釋數據，統計分析；李華：對文章的知識性內容作批評性審閱，指導，支持性貢獻；劉志輝：分析/解釋數據，統計分析，行政、技術或材料支持，指導，支持性貢獻