泌尿外科手術患者應用快速康復理念聯合心理護理的干預效果

張歡 李亞麗 黃玉琪

河南科技大學第一附屬醫院泌尿外科疼痛科，洛陽 471000

泌尿系統疾病是臨床常見病，腹腔鏡手術是臨床治療泌尿系統疾病的主要方式，具有切口小、出血少等優點，有利于術后康復［1-3］。但由于患者對疾病及手術缺乏正確、全面的認知，在治療過程中容易產生恐懼、焦慮心理，而消極心理會加重生理、心理應激反應，導致患者術后出現劇烈疼痛感，亦可引發切口感染等并發癥，影響康復效果［4-5］。常規護理側重于患者生命體征監測，術后恢復較慢，無法滿足患者需求。因此，探究更加有效的護理模式是臨床研究的熱點。快速康復理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）由丹麥Kehlet醫生提出，強調以整體護理為導向、以循證醫學為依據，通過優化術前宣教、術中管理減輕患者手術應激，再結合術后康復護理減少術后并發癥，加速術后康復［6-7］。為促進患者全面身心康復，本研究將ERAS聯合心理護理引入泌尿外科手術患者的護理中，報道如下。

資料與方法

1.一般資料

選取2019年5月至2022年4月于河南科技大學第一附屬醫院接受泌尿外科手術的患者400例進行隨機對照試驗，以隨機信封法將其分為兩組，各200例。對照組男129例、女71例，年齡28～59（44.26±5.34）歲；手術類型：腎切除術53例，尿路功能重建術36例，腎上腺切除術68例，腎囊腫去頂術43例；ASA分級：Ⅰ級135例，Ⅱ級65例。觀察組男125例、女75例，年齡25～59（43.89±5.06）歲；手術類型：腎切除術50例，尿路功能重建術39例，腎上腺切除術64例，腎囊腫去頂術47例；ASA分級：Ⅰ級139例，Ⅱ級61例。兩組一般資料均衡可比（均P＞0.05）。（1）納入標準：年齡＜60歲；具有明確手術指征；患者生命體征穩定；ASA分級Ⅰ、Ⅱ級；均接受腹腔鏡手術治療；精神狀態正常；無認知功能障礙；患者對本研究知情，簽署同意書。（2）排除標準：存在腹部、腰部手術史；合并惡性腫瘤；合并代謝性疾病，如甲亢、甲減等；伴有肝、心、腎功能障礙；合并重度貧血、營養不良；合并急慢性感染性疾病。本研究經河南科技大學第一附屬醫院醫學倫理委員會審批通過。

2.方法

兩組均接受腹腔鏡手術治療。

2.1.對照組 采用常規護理。（1）術前準備：口頭向患者介紹手術方式、飲食注意事項（術前8 h禁食、4 h禁水）、手術注意事項等，開展常規檢查，進行備皮、留置導尿管、腸道準備等工作；（2）術中護理：維持手術室溫度為23℃，濕度約為50%，監測患者生命體征；（3）術后護理：常規進行體液補充、抗炎、維持水電解質平衡等，患者胃腸功能恢復后，給予患者飲食指導，鼓勵患者下床活動。

2.2.觀察組 在上述基礎上實施ERAS聯合心理護理。

2.2.1.術前護理 （1）入院宣教：向患者發放ERAS宣教手冊，通過面對面交流、觀看PPT等方式，告知患者腹腔鏡手術操作方法、飲食方案、醫生資質等，結合動畫視頻指導患者進行排尿功能鍛煉。（2）心理護理：評估患者心理狀態，做好患者及家屬的心理建設，通過有效的護患溝通緩解患者恐懼心理；組建泌尿外科手術患者微信交流群，鼓勵手術成功且恢復良好的患者分享成功案例經驗，以增強即將手術患者手術及康復自信。（3）中醫護理：術前指導患者練習“六字訣”，以“呵、噓、呬、呼”疏通肺經、肝經，調理脾胃；對于焦慮、夜不能寐者，指導患者家屬幫助患者推拿風池、太陽、百會等穴，15 min/次，3次/d，以通經活絡、安神定志。（4）術前準備：提倡術前6 h禁食、2 h禁水，麻醉前2 h給予200 ml口服葡萄糖溶液；不行機械性腸道準備；術前30 min預防性給予注射糖皮質激素（如125 mg甲潑尼龍）。

2.2.2.術中護理 （1）體溫控制：控制手術室溫濕度基礎上，使用“T型被”加強患者覆蓋，減少暴露區域，使用保溫毯、37℃腹腔沖洗液、輸注液等進行體溫控制。（2）體液管理：密切觀察患者生命體征變化，嚴格遵循術前液體缺失量+生理需要量+失血失液量+麻醉后液體再分布量進行液體補充。

2.2.3.術后護理 （1）疼痛護理。術前15 min，以非甾體抗炎藥為基礎藥物進行預防性鎮痛，持續使用棉被保溫、液體加熱等維持患者正常體溫；定期進行疼痛評估，采用講故事、播放音樂等手段，吸引患者注意力，減輕患者主觀疼痛；采用耳穴埋籽法進行鎮痛，選取交感、神門、子宮等穴，疼痛時進行按壓；對于非藥物手段鎮痛效果不佳者，適時給予鎮痛泵進行鎮痛護理。（2）飲食護理。術后2 h給予補充能量飲料，無不適時恢復流質飲食，24 h恢復正常飲食結構，同時結合中醫辨證給予患者飲食指導，如汗多乏力者，推薦黨參（黃芪）瘦肉粥補益氣血；脾胃虛弱者，推薦薏苡仁、山藥等健脾養胃之物；氣虛血瘀者，推薦田七、木耳等以補氣活血。（3）術后管理。①返回病房后，指導家屬取雙側足三里穴進行按摩，10 min/次，3次/d，以促進患者排氣；②指導患者進行早期活動，術后2 h，在護理人員協助下進行床上翻身、屈曲四肢等被動活動，術后6 h，鼓勵患者進行床邊活動，如站立、行走等；③觀察患者尿液顏色，切除組織＜30 g，術后24 h適時拔除導尿管，切除組織≥30 g，可適當延長拔管時間；④引流液持續48 h性質正常且引流量＜50 ml，拔除引流管。（4）并發癥預防。①腹脹：取吳茱萸、萊菔子、木香、小茴香各50 g，厚樸、青皮各20 g，粉碎后，裝入布袋，加熱3 min，敷于臍腹部，20 min/次，2次/d；②下肢深靜脈血栓（DVT）：選取血海、三陰交、陽陵泉、足三里，采用推拿、揉捏、拍打等方式進行循經按摩，同時指導患者練習踝泵運動操，以預防DVT形成；③切口感染：術后預防性使用頭孢類藥物進行抗感染預防，并嚴密觀察患者傷口愈合情況及體溫監測，叮囑患者創口避免碰水；④惡心嘔吐：預防性使用地塞米松等止吐藥，同時以咀嚼口香糖方式促進胃腸蠕動。

3.研究工具

（1）比較兩組術后1 h、術后1 d、術后3 d、術后5 d疼痛程度，采用視覺模擬評分法［8］（Visual Analogue Scale，VAS）評估，根據患者主觀疼痛程度在線段上標示，分別以0分、10分表示無痛、劇烈疼痛，分數越高，疼痛程度越強烈。（2）比較兩組干預前、術后5 d自我效能，以自我效能感量表（General Self-Efficacyscale，GSES）［9］評估，共包含 10 個問題，采用Likert 4級評分法，總分10～40分，分數與自我效能感呈正相關。（3）比較兩組干預前、術后5 d生活質量，采用生活質量綜合評定問卷-74（Generic Quality of Life Inventory-74，GQOL-74）［10］評價，該量表共 4個維度，74個條目，包括心理功能（20項）、軀體功能（20項）、物質生活（10項）、社會功能（20項）及總體質量因子（4項），滿分100分，分數與患者生活質量呈正相關。（4）比較兩組術后首次排氣時間、腸鳴音恢復時間、首次進食時間及住院時間。（5）觀察比較兩組術后DVT、切口感染、腹脹、惡心嘔吐發生率。

4.統計學方法

采用SPSS 22.0統計分析軟件，符合正態分布的計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

結 果

1.疼痛程度

術后1 h，兩組VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1 d、3 d、5 d，兩組VAS評分均呈逐漸下降趨勢，且觀察組低于對照組（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組行泌尿外科手術患者VAS評分比較（分，）

表1 兩組行泌尿外科手術患者VAS評分比較（分，）

注：對照組采用常規護理，觀察組在對照組基礎上實施快速康復理念聯合心理護理；VAS為視覺模擬評分法

術后5 d 1.64±0.35 2.26±0.38 16.97＜0.001組別觀察組對照組t值P值例數200 200術后1 h 1.53±0.32 1.57±0.29 1.31 0.191術后1 d 4.84±0.58 5.46±0.64 10.15＜0.001術后3 d 3.95±0.49 4.73±0.53 15.28＜0.001

2.自我效能、生活質量

干預前，兩組GSES、GQOL-74評分比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；術后5 d，兩組GSES、GQOL-74評分均較干預前升高，且觀察組高于對照組（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組行泌尿外科手術患者自我效能、生活質量比較（分，）

表2 兩組行泌尿外科手術患者自我效能、生活質量比較（分，）

注：對照組采用常規護理，觀察組在對照組基礎上實施快速康復理念聯合心理護理；GSES為自我效能感量表，GQOL-74為生活質量綜合評定問卷-74

GSES GQOL-74術后5 d 89.65±4.36 82.44±4.52 16.24＜0.001組別觀察組對照組t值P值例數200 200干預前22.84±2.86 23.25±3.04 1.39 0.166術后5 d 34.16±2.58 29.16±2.74 18.79＜0.001干預前68.23±4.08 67.72±4.26 1.22 0.222

3.術后恢復指標

觀察組首次排氣時間、腸鳴音恢復時間、首次進食時間及住院時間均短于對照組（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組行泌尿外科手術患者術后恢復指標比較（）

表3 兩組行泌尿外科手術患者術后恢復指標比較（）

注：對照組采用常規護理，觀察組在對照組基礎上實施快速康復理念聯合心理護理

住院時間（d）6.38±0.59 7.54±0.84 15.98＜0.001組別觀察組對照組t值P值例數200 200首次排氣時間（h）16.35±3.24 22.54±4.36 16.12＜0.001腸鳴音恢復時間（h）15.02±2.37 20.76±3.15 20.59＜0.001首次進食時間（h）6.68±1.28 12.46±2.49 29.20＜0.001

4.并發癥發生率

觀察組并發癥發生率為4.00%，對照組為9.00%，兩組比較，觀察組低于對照組（χ2=4.11，P＜0.05）。見表4。

表4 兩組行泌尿外科手術患者并發癥發生率比較[例（%）]

討 論

1.ERAS理念聯合心理護理可提高患者自我效能，減輕術后疼痛

泌尿外科手術對于患者而言是一種強烈的應激源，加之多數患者缺乏疾病及手術正確認知，導致患者普遍存在不同程度的煩躁、恐懼等負性情緒，影響患者治療信心［11］。王娟莉等［12］研究表明，高強度的自我效能感是患者獲得良好預后的必要條件，且患者自我效能感與不良情緒呈負相關。ERAS理念較常規護理更為重視患者的術前護理，本研究通過術前宣教，能增加患者對疾病及手術的認知程度，減弱患者疾病不確定感，緩解患者心理壓力；同時，與患者加強溝通交流，護理人員可動態掌握患者心理變化，在此基礎上給予患者心理護理，有助于幫助患者調整心態，減輕心理應激；分享手術成功案例能給予患者積極心理暗示，幫助其建立治療自信，提高患者自我效能感［13-14］。本研究結果顯示，術后5 d觀察組自我效能感高于對照組，與Ifrach 等［15］研究結論相似。疼痛是外科手術后常見的一種復雜性生理反應，與手術操作、炎癥反應等均有關［16-18］。本研究發現，術后1 d、3 d、5d，觀察組疼痛程度較對照組明顯降低。分析認為，ERAS理念貫徹超前護理思想，術前給予患者非甾體抗炎藥進行預防性鎮痛，能防止痛覺過敏，減輕患者術后疼痛；術后采用耳穴埋籽、經穴按摩等手段，能活血化瘀、通經活絡、消腫止痛；另外，通過播放音樂、講故事等方式給予患者心理調節，也有助于緩解患者主觀疼痛感［19-21］。

2.ERAS理念聯合心理護理可降低術后并發癥，加速術后康復，提高患者生活質量

ERAS理念在外科手術患者康復中具有舉足輕重的地位，多位學者已證實，ERAS護理模式能降低泌尿外科手術患者術后并發癥發生風險，有利于術后恢復，與本研究結論一致［22-23］。常規護理觀念認為，術前8 h禁食、4 h禁水可降低術中誤吸風險，而麻醉學相關研究顯示，將術前禁食、禁水縮短至6 h、2 h，不僅不會提高術中誤吸發生率，還可降低因饑餓、口渴而誘發的應激反應，可有效預防術后胰島素抵抗現象［24］。術前機械性灌腸可導致患者水、電解質紊亂及腸道菌群失調，增加患者手術生理性應激，而基于ERAS理念的護理模式打破常規，術前不給予患者腸道準備，反而有利于患者胃腸功能恢復［25］。低體溫可影響患者凝血功能及免疫功能，會增加患者術后感染及出血風險。本研究嚴格按照液體損耗進行個體化液體補充及體溫控制，不僅能預防低體溫，還可避免組織器官損傷，利于術后康復［26］。此外，ERAS理念主張術后早期進食、早期拔管、早期活動，術后留置導尿、引流管等妨礙患者活動，長時間臥床會影響肢體血液循環，增加DVT形成風險，而早期拔管有利于患者盡早下床活動，能防止肌肉萎縮，減少感染及DVT等并發癥，早期進食能為患者提供營養物質，有助于患者胃腸功能恢復，提高患者免疫功能，促進患者康復［27-28］。中藥熱敷、穴位按摩等具有溫里散寒、降逆止嘔、疏通經絡之功效，能預防患者發生腹脹、惡心嘔吐等風險［29-30］。同時，重視患者心理護理，給予患者人文關懷，可緩解患者負性心理，有效增強患者主觀能動性，有利于患者疾病轉歸，進而提高患者生活質量［31］。

綜上所述，ERAS理念聯合心理護理可減輕泌尿外科手術患者術后疼痛，提高自我效能，有利于加速術后康復，降低術后并發癥，提高生活質量。