經口氣管插管病人口腔管理的最佳證據總結

宮笑顏,高 靜,陳 歡,羅 歡,蔡明瑾,何佳麗,柏丁兮

成都中醫藥大學護理學院,四川 611137

經口氣管插管是機械通氣常見的一種方式,是指經口腔插入氣管導管以保證氣道通暢、維持機體正常氧合狀態[1]。口腔管理是經口氣管插管病人照護的重要環節,口腔狀態不良會影響溝通和營養攝入,并可能導致病人出現口腔疼痛、口腔黏膜炎和呼吸道感染[2]。經口氣管插管病人因口腔內留置氣管插管、牙墊及膠布外固定等因素,唾液流動減少,口腔清理受限[3],呼吸道病原體易在口腔定植形成牙菌斑和繁殖微生物[4]。其中,呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是最常見的院內感染之一,會造成呼吸困難、重癥肺炎等并發癥,死亡率高達24%～50%[5]。美國、英國等重癥護士協會均強調經口氣管插管病人口腔管理的重要性,有效的口腔管理可為經口氣管插管病人清除口腔細菌、改善口腔環境和預防VAP的發生[6-8]。目前,相關證據較多,但文獻主題較分散,如安大略省注冊護士協會(RNAO)的指南主要關注實踐方法[9];Klompas等[10]主要關注口腔護理溶液;蒲萍等[11]主要關注清潔工具,尚無研究對經口氣管插管病人口腔管理證據進行全面的整合。因此,本研究聚焦經口氣管插管病人的口腔管理,系統檢索國內外經口氣管插管病人口腔管理的相關文獻,提煉并匯總高質量證據,為臨床開展規范、科學的口腔管理提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 構建循證問題

采用復旦大學循證中心“PIPOST”模型形成循證問題[12]。目標人群(population,P):經口氣管插管的病人;干預方法(intervention,I):口腔管理所涉及的干預措施;應用人員(professional,P):醫務人員;結局指標(outcome,O):經口氣管插管病人口腔狀況、牙菌斑、口腔炎、VAP等肺部感染的發生率等;應用場所(setting,S):重癥監護室(ICU)、病房;證據類型(type,T):臨床決策、指南、專家共識、證據總結、系統評價。

1.2 文獻檢索策略

依據“6S”金字塔模型[13],自上而下系統檢索數據庫。以“intratracheal intubation/endotracheal intubation/artificial ventilation/mechanical ventilation”“oral care/oral hygiene/dental hygiene/dental health”“guid*/consensus/criteria/suggestion/evidence*/systematic review/ Meta-analysis”為英文檢索詞,以“氣管插管/機械通氣/人工氣道”“口腔管理/口腔護理/口腔健康/口腔清潔”“指南/共識/實踐/指引/系統評價/Meta分析”為中文檢索詞。檢索的指南網、臨床決策庫包括Up To Date、BMJ Best Practice、澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛生保健中心、國際指南協作網(Guidelines International Network,GIN)、英國國家衛生與臨床優化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、加拿大RNAO網、醫脈通;相關專業協會包括美國重癥醫學會(Society of Critical Care Medicine,SCCM)、歐洲重癥醫學會(European Society of Intensive Care Medicine,ESICM)、美國重癥護士協會(American Association of Critical Care Nurses,AACCN)、中華醫學會呼吸病學分會、中華醫學會重癥醫學分會;數據庫包括PubMed、EMbase、Web of Science、MedLine、CINAHL、the Cochrane Library、中國知網(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫、萬方數據庫、維普數據庫、中華醫學會數據庫。檢索時限為建庫至2022年8月31日。

1.3 文獻納入及排除標準

納入標準:研究對象為成人經口氣管插管病人;研究內容涉及口腔管理;文獻類型為臨床決策、指南、專家共識、證據總結、系統評價;文獻語言為中文或英文。排除標準:研究計劃書、草案、報告及會議摘要;已有更新的指南;重復發表文獻;無法獲得全文的文獻。

1.4 納入文獻質量評價

采用臨床指南與評價系統(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)2017年版[14]對納入的指南進行評價,包含6個維度,共23個條目及2個整體評估條目。根據各領域得分標準化后分為3級,若6個領域分數均≥60%,評為A級,強推薦;若≥3個領域的分數在30%～<60%,評為B級,弱推薦;若≥3個領域的分數<30%,評為C級,暫不推薦。采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心的系統評價標準(2016版)[15]對納入的系統評價進行評價,包含11個條目,可評定為“是”“否”“不適用”“不清楚”。采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心專家共識評價標準[16]對納入的專家共識進行評價,包含6個條目,可評定為“是”“否”“不適用”“不清楚”。臨床決策、證據總結追溯證據來源的原始文獻,根據文獻類型選擇相應的澳大利亞JBI循證衛生保健中心評價標準進行質量評價。

1.5 證據提取、整合與評價

采用JBI 證據分級及推薦級別工具2014版[17],根據納入證據的文獻類型將證據分為1～5級,1級等級最高,5級等級最低。由2名碩士研究生獨立進行文獻質量評價及證據分級,再共同討論每篇文獻的評價結果,如有爭議,咨詢循證醫學專家意見并決定納入或剔除。若內容相同,則選用語言簡潔、清晰的推薦意見;若內容互補,則根據語言邏輯關系進行合并;若內容獨立,則保留原始表述;若內容沖突,追溯其原始文獻,遵循循證證據優先、高質量證據優先、最新發表的權威文獻優先原則。

2 結果

2.1 文獻檢索結果及納入文獻的一般特征

初步檢索到相關文獻845篇,其中57篇來自指南網、臨床決策庫、相關專業協會,788篇來自數據庫。剔除重復發表文獻312篇,閱讀題目和摘要后剔除明顯不符合納入標準的文獻472篇,獲得61篇。閱讀全文后剔除48篇,最終納入13篇[6-7,9-11,18-25]文獻,其中指南4篇[9,18-20]、系統評價7篇[10-11,21-25]、專家共識2篇[6-7]。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.2 納入研究的質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價結果

本研究共納入4篇[9,18-20]指南,其中3篇推薦級別為A級,1篇推薦級別為B級。各維度標準化百分比和質量評分見表2。

表2 納入指南的質量評價結果

2.2.2 系統評價的質量評價結果

本研究共納7篇[10-11,21-25]系統評價,其中5篇系統評價[10-11,22-23,25]納入的原始文獻為隨機對照試驗(RCT),其余1篇[21]納入的原始文獻包括RCT、類實驗研究及隊列研究,另1篇[24]納入的原始文獻包括RCT、Meta分析和描述性研究。具體質量評價結果見表3。納入研究整體質量較高,準予納入。

表3 納入系統評價的質量評價結果

2.2.3 專家共識的質量評價結果

本研究共納入2篇[6-7]專家共識,條目6“觀點是否與以往文獻有不一致的地方”的評價結果均為“否”,其余條目均為“是”。納入的專家共識整體質量較高,予以納入。見表4。

表4 納入專家共識的質量評價結果

2.3 證據匯總

通過對經口氣管插管病人口腔管理相關證據進行提取、整合,分別從團隊建設、制定方案、口腔評估、清潔工具、護理溶液、實踐過程和注意事項7個方面進行證據總結,形成了包含35條最佳證據,見表5。

表5 經口氣管插管病人口腔管理的最佳證據總結

(續表)

3 證據分析

3.1 經口機械通氣病人的口腔管理需進行跨專業合作和專項培訓

由跨專業團隊提供的口腔健康管理服務能夠引起醫患對口腔健康的重視,增加病人口腔護理頻次,改善病人口腔狀況[26]。醫護人員為經口機械通氣病人進行口腔護理時,除操作困難外,還需避免發生脫管、誤吸。1項針對ICU口腔護理實踐的研究顯示,約84%的護士認為口腔護理的培訓有助于臨床實踐,約37%的護士表示有必要進行經口機械通氣病人口腔護理專項培訓[27]。因此,跨專業團隊應為臨床醫護人員提供經口機械通氣病人口腔管理培訓,提高口腔保健意識和規范臨床操作。具體教育和培訓的內容應包括經口機械通氣病人口腔管理的重要性、常見口腔疾病的危險因素及預防方法、口腔評估方法、口腔護理技術和口腔清潔工具的應用等[28]。

3.2 應制定方案指引臨床實踐,提升口腔護理程序的依從性和規范性

口腔護理對于機械通氣病人的重要性普遍被醫護人員和研究者認同,但具體實施時,不同醫院、不同護士間存在很大差別,護理質量難以保證[29]。專家共識、循證證據均推薦在經口機械通氣病人的口腔清潔中使用牙刷[7,24]。然而另有研究發現,83.2%的ICU護士使用擦拭法或擦拭結合沖洗法為病人實施口腔護理,僅有12%的護士使用牙刷刷牙法[28]。這可能與各科室擁有自己獨特的科室文化有關,其影響著醫護人員的認知系統和行為方式。因此,各科室應注意更新和優化經口機械通氣病人口腔護理的實踐文件,引進先進的理論知識、經驗及技能。有研究發現,醫護人員由于工作時間緊張、擔心管路脫落或難以將口腔衛生工具放入口腔等原因,存在未按規范執行口腔護理的現象[30]。因此,口腔護理的書面實踐文件起到指引臨床操作的作用,還可以通過制作教學視頻、開展操作考核等提高為經口機械通氣病人進行口腔護理的依從性和規范性。

3.3 經口氣管插管病人的口腔管理應選擇全面、實用的口腔評估方式

經口氣管插管病人的口腔評估是口腔管理的重要環節。初次口腔評估應在6 h內及時完成,避免未及時發現入院后新發的口腔創傷[31]。口腔評估的頻率應根據病人口腔狀態決定,專家共識推薦至少12 h 1次,口腔狀態不良時應按需增加評估次數[7]。目前,經口氣管插管病人的口腔評估方法尚無共識,口腔癌風險量表(Beck Oral Assessment Score,BOAS)改良版[32]常應用于口腔插管病人的口腔評估。BOAS由5個分量表組成,包括嘴唇、黏膜和牙齦、舌頭、牙齒以及唾液的評估,具有良好的應用性,但仍需考察其適用度。量性指標也可以用于評估口腔狀態,但由于其耗時久、操作復雜,較少用于經口氣管插管病人的日常口腔評估。在臨床工作中,醫護人員應選擇實用且有效的口腔評估方式,全面細致地觀察口腔結構,及時發現和改善病人的不良口腔狀態。

3.4 應盡量選擇清潔效果明顯的清潔工具

目前,機械通氣病人口腔管理常使用的清潔工具有牙刷、棉球、口腔海綿棒。刷牙被認為是去除牙菌斑最有效的方式,使用兒童或小頭牙刷更易于在口腔內部操作[24]。醫護人員應意識到為經口氣管插管病人刷牙的重要性,刷牙能夠減少牙菌斑在牙齦縫隙中積聚,去除可能覆蓋在舌頭上的生物膜,避免細菌繁殖,增加病人的舒適度[7]。刷牙的同時需要用吸力清除分泌物和殘留物,有條件的推薦使用負壓吸引式牙刷,起到邊沖洗、邊吸引的作用,可有效預防口腔內液體和微生物流入氣道造成吸入性肺炎[33]。臨床常用的口腔擦拭棉球多為脫脂棉球,棉球與唾液、血跡等混合在一起時,接觸牙齒時產生的摩擦力較弱,清潔力進一步降低,病人出現口臭、口腔炎癥的概率增高。因此,建議醫護人員將棉球擦洗與其他的口腔護理方式結合使用[34]。操作結束后,每例病人的口腔清潔工具應做標記并單獨放置,防止污染[9]。

3.5 依據病人的口腔評估結果選擇護理溶液

經口機械通氣病人口腔護理可選擇的溶液種類較多,應根據病人口腔狀況和藥物療效選擇。氯己定是最常用的口腔護理溶液之一,其控制口腔感染、預防呼吸機相關性肺炎具有良好的效果[35]。但是目前氯己定溶液的應用存在爭議。有研究報道應用氯己定與口腔黏膜潰瘍、革蘭陰性菌耐藥增加有關,增加了急性肺損傷的風險,甚至可能與死亡率上升有關[36]。因此,口腔護理計劃應酌情考慮將使用氯己定作為常規抑菌溶液,如有個別病人的臨床情況需要使用氯己定,應與跨專業團隊協商并達成一致。碳酸氫鈉口腔護理液在預防口腔感染、異味及呼吸機相關性肺炎方面具有良好效果,尤其適用于口腔處于酸性環境且有真菌感染的病人[23]。口腔含漱液有抑菌和清新口腔的作用,為病人進行漱口時,如無禁忌證應抬高床頭30°,充分接觸口腔各部位。此外,臨床上選擇口腔護理液還存在濃度、劑量和使用頻率的要求,應在評估口腔后制定個性化護理策略,依據病人口腔狀況確定護理溶液和護理頻次。

3.6 應嚴格遵循口腔護理的臨床實踐流程

經口氣管插管病人口腔管理在臨床實踐時應嚴格遵循制定的方案,至少需要2位護理人員合作,以徹底清潔口腔、保證病人安全[7]。經口氣管插管病人氣管插管后,難以徹底清洗舌后根、舌下面、牙內面等死角。醫護人員需使用清潔工具輔以抑菌溶液反復沖洗,這將有效降低插管管壁、口咽部黏膜細菌的吸附能力,對預防口腔感染、肺部感染具有重要的積極意義[37]。另外,反應性行為是提供良好口腔護理的常見障礙之一,指病人通過咬牙、扭頭或踢打拒絕參與口腔護理。醫護人員應預先準備應對措施,探索反應性行為內在原因,評估病人情緒和未滿足的需求,并表示同情、給予尊重和理解[9]。經口機械通氣病人的口腔管理是臨床較占用護理時間和人力的項目,管理者應合理配置人力資源,明確分工,鼓勵雙人協作,保證口腔護理操作高效、安全地進行。

3.7 臨床口腔管理實踐中應遵循操作規范,保證病人安全

口腔護理操作時應尤其注意防止經口氣管插管病人誤吸,操作前保證氣管導管的充盈壓足夠,沖洗過程中應保持持續的負壓吸引[29]。醫護人員為伴有血液系統疾病、凝血功能障礙等的病人進行口腔護理時謹慎使用牙刷,可使用擦洗結合沖洗代替,操作時動作應輕柔緩慢,避免造成口腔創傷[9]。用于口腔護理的海綿或棉簽潤濕后應及時使用,不應該儲存在液體中,以免影響海綿或棉花附著在手持棒上的強度,造成口腔異物遺留[7]。經口機械通氣病人的口腔管理具有操作難度,有導致感染、窒息等不良后果的危險,遵循操作規范至關重要。因此,醫院應重視為醫護人員提供經口氣管插管病人口腔管理知識和技術的培訓,提高口腔護理質量,保證病人安全。

4 小結

本研究通過證據分析與匯總,最終形成了包含35條推薦意見的經口氣管插管病人口腔管理的最佳證據,并將其歸納為團隊建設、制定方案、口腔評估、清潔工具、護理溶液、實踐過程和注意事項7個方面。經口氣管插管病人的口腔管理是備受關注的臨床問題,其護理實踐的流程和方法一直在實踐中不斷更新。本研究匯總先進的高質量證據,以期為臨床實踐提供循證依據。建議臨床實際應用證據時,應充分考慮病人口腔狀況、經濟成本、可獲得性等因素,使用可行性高、適宜性強的證據進行轉化和應用。