全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人恐動(dòng)癥的研究進(jìn)展

黃 潔,陳春麗

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,安徽230001;2.合肥市第二人民醫(yī)院

膝關(guān)節(jié)炎是老年人常見(jiàn)的致殘性疾病,當(dāng)保守治療失敗時(shí),全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)是較為長(zhǎng)期、有效的治療手段[1]。術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的好壞與早期功能鍛煉密切相關(guān)。有研究指出,恐動(dòng)癥(kinesiophobia)是影響TKA病人早期功能鍛煉和康復(fù)結(jié)局的獨(dú)立因素[2]。恐動(dòng)癥是指病人因受到疼痛性刺激和害怕活動(dòng)造成再次傷害,進(jìn)而對(duì)活動(dòng)產(chǎn)生非理性恐懼和抵觸的特殊心理現(xiàn)象。恐動(dòng)癥不僅會(huì)影響TKA病人術(shù)后早期的功能鍛煉,還易使其產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒,長(zhǎng)期高水平的恐動(dòng)癥甚至?xí)共∪说南リP(guān)節(jié)失能致殘[3-4]。已有研究人員對(duì)TKA恐動(dòng)癥領(lǐng)域的文獻(xiàn)進(jìn)行了綜述,但主要集中于恐動(dòng)癥的概念、機(jī)制、不良影響,關(guān)于評(píng)估工具和干預(yù)措施進(jìn)展的研究較少[5-6]。本研究就TKA恐動(dòng)癥相關(guān)評(píng)估工具及干預(yù)措施進(jìn)行綜述,以期為恐動(dòng)癥的進(jìn)一步研究提供參考依據(jù)。

1 恐動(dòng)癥的相關(guān)概念及發(fā)生機(jī)制

1.1 相關(guān)概念

關(guān)于疼痛病人的恐懼已有各種概念性定義,其中最常使用的有恐懼回避信念、與疼痛有關(guān)的恐懼、活動(dòng)/運(yùn)動(dòng)恐懼和恐動(dòng)癥。1983年Lethem等[7]提出“恐懼-運(yùn)動(dòng)-恐懼”模型,該模型認(rèn)為與疼痛相關(guān)的恐懼會(huì)激活回避機(jī)制,病人會(huì)因此對(duì)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生恐懼回避,回避運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致病人功能障礙和產(chǎn)生負(fù)性情緒,造成生理和心理的惡性循環(huán)。1990年,Kori等[8]首次將因疼痛引發(fā)回避活動(dòng)的行為命名為恐動(dòng)癥,并定義為因疼痛性刺激或害怕運(yùn)動(dòng)會(huì)加重疼痛而產(chǎn)生的一種對(duì)身體活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)過(guò)度和非理性的恐懼心理。

1.2 發(fā)生機(jī)制

Johan等[9]認(rèn)為恐懼感的產(chǎn)生源于心理-生理(如肌肉代謝產(chǎn)物改變和交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng))、行為(如逃避和回避行為)和認(rèn)知(如災(zāi)難性疼痛)3個(gè)要素,這些要素影響病人對(duì)疼痛刺激的判斷和應(yīng)對(duì)。高水平疼痛恐懼的病人可能會(huì)對(duì)導(dǎo)致疼痛的行為產(chǎn)生過(guò)度的注意和警覺(jué),使得機(jī)體對(duì)痛覺(jué)的敏感性增強(qiáng)[10]。疼痛刺激通過(guò)網(wǎng)狀系統(tǒng)激活情感變化,產(chǎn)生情感障礙進(jìn)而誘發(fā)病人對(duì)活動(dòng)產(chǎn)生恐懼、回避的心理變化[11]。如部分腰痛病人會(huì)避免涉及脊柱的活動(dòng),當(dāng)看到類(lèi)似這些動(dòng)作的圖片甚至?xí)械娇謶?認(rèn)為這些活動(dòng)可能會(huì)加重背部傷害,繼而減少或回避這些活動(dòng)[12]。

2 評(píng)估工具

2.1 恐動(dòng)癥評(píng)分表(Tampa Scale for Kinesiophobia,TSK)

2.1.1 TSK-17量表

1995年,Vlaeyen制定了恐動(dòng)癥評(píng)分量表,用于測(cè)量慢性疼痛病人對(duì)運(yùn)動(dòng)和再受傷害的恐懼[13],該量表分為2個(gè)子量表,分別為代表著更強(qiáng)的恐懼回避信念的TSK-1和評(píng)估傷害的TSK-2表,共17個(gè)條目,每個(gè)條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分法,從1～4分代表“非常不同意”至“非常同意”,總分17～68分。得分>37分即可診斷為恐動(dòng)癥,分值越高代表病人恐動(dòng)水平越高。2012年,胡文[14]將其漢化并調(diào)查了102例腰腿痛病人的運(yùn)動(dòng)恐懼行為,結(jié)果顯示,中文版的Cronbach′sα系數(shù)為0.788,重測(cè)信度為0.860。目前,該量表已運(yùn)用于慢性腰腿痛、TKA手術(shù)、成年燒傷病人等的評(píng)估應(yīng)用中,量表?xiàng)l目較少及普適性較強(qiáng),具有可重復(fù)性和有效性。

2.1.2 TSK-13量表

1996年,Clark將TSK-17量表中的4個(gè)反向計(jì)分條目去除后,發(fā)現(xiàn)能獲得更好的心理測(cè)量特性,其余條目相加得到的總分≥23分即判斷為恐動(dòng)癥[15]。2015年,Wei等[16]將其漢化并在150例下腰痛病人中測(cè)試,結(jié)果顯示,中文版的TSK-13的Cronbach′sα系數(shù)為0.82,重測(cè)信度為0.90。目前,該量表還未應(yīng)用于TKA術(shù)后恐動(dòng)癥的評(píng)估,是否適用于我國(guó)TKA病人還需進(jìn)一步研究。

2.1.3 TSK-11量表

2005年,Woby等[17]排除TSK-17量表中6個(gè)心理測(cè)量學(xué)較差的條目后,發(fā)現(xiàn)去除條目后的量表具有與TSK-17相似的心理測(cè)量學(xué)特性。其條目較少,內(nèi)容簡(jiǎn)單,更為節(jié)約時(shí)間。該量表共有11個(gè)條目,每個(gè)條目1～4分,分別代表“強(qiáng)烈反對(duì)”“反對(duì)”“同意”“強(qiáng)烈同意”,總分為11～44分,得分>26分,判定為恐動(dòng)癥,得分越高說(shuō)明恐動(dòng)癥水平越高。2019年,蔡立柏等[18]將其漢化并用于TKA病人的測(cè)試,測(cè)得Cronbach′sα系數(shù)為0.883,重測(cè)信度為0.798。目前,該量表應(yīng)用范圍較廣,已逐步用于TKA、慢性疼痛、膝骨關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤(pán)病人恐動(dòng)癥的評(píng)估中。

2.2 恐懼回避信念問(wèn)卷(Fear Avoidance Beliefs Questionnaire,FABQ)

1993年,Waddell等[19]編制該量表,主要用于評(píng)估恐懼-運(yùn)動(dòng)-回避信念對(duì)病人身體活動(dòng)和工作的影響。該量表有2個(gè)分量表,共16個(gè)條目。分別為對(duì)體育活動(dòng)的恐懼回避信念(條目1～條目5)和對(duì)工作的恐懼回避信念(條目6～條目16),各條目采用Likert 7級(jí)評(píng)分法,總分為各條目分值之和,總分為0～96分,得分越高,表示病人恐懼回避信念程度越高。2014年,汪敏等[20]對(duì)其進(jìn)行了翻譯和文化調(diào)試,測(cè)得此表的Cronbach′sα系數(shù)為0.857,重測(cè)信度為0.949。適用于我國(guó)TKA病人恐懼-運(yùn)動(dòng)-回避信念的評(píng)估。但有研究指出,FABQ部分條目?jī)?nèi)容重復(fù),預(yù)測(cè)結(jié)果很可能與期望有關(guān),而不是與恐懼有關(guān)[21]。

2.3 恐動(dòng)癥成因分析量表(Kinesiophobia Causes Scale,KCS)

2011年,Knapik等[22]編制該量表,主要用于調(diào)查和分析成年人恐動(dòng)癥原因。該量表包含2個(gè)分量表,共20個(gè)條目,得分是2個(gè)分量表總和的平均值,總分0～100分,得分越高,表示病人恐動(dòng)程度越高。2020年,我國(guó)朱慧等[23]將其漢化并用于調(diào)查和分析231例慢性下腰痛病人恐動(dòng)癥原因,結(jié)果顯示中文版的KCS量表Cronbach′sα系數(shù)為0.869,重測(cè)信度為0.940。目前,該量表主要用于腰痛病人恐動(dòng)癥原因的調(diào)查和分析,是否適用于我國(guó)TKA恐動(dòng)癥病人還需進(jìn)一步研究。

2.4 日常活動(dòng)系列圖片(Photograph Series of Daily Activities,PHODA)

PHODA是包含一系列特定的脊柱運(yùn)動(dòng)和日常活動(dòng)的圖片工具,用于測(cè)量背痛病人認(rèn)為哪些運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)會(huì)對(duì)自己有害,以及有害的程度。最初的PHODA有100張圖片,描述了從家務(wù)到體育鍛煉等常見(jiàn)活動(dòng),測(cè)試時(shí)間較長(zhǎng),后優(yōu)化改進(jìn)為更節(jié)約時(shí)間的只含40張圖片的簡(jiǎn)短電子版工具(PHODA-Short Electronic Version,PHODA-SeV)[24],圖片中分別展示了提升、彎曲、伸展等不同活動(dòng);受試者在想象自己做圖片中同樣動(dòng)作時(shí)的畫(huà)面時(shí),同時(shí)拖動(dòng)顯示從0(完全無(wú)害)到100(極其有害)的刻度來(lái)代表內(nèi)心的恐懼程度,該工具組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.91。但有研究認(rèn)為其與TSK和FABQ評(píng)分的關(guān)聯(lián)性較低,且不能確定病人在經(jīng)過(guò)治療后恐動(dòng)癥程度是否能得到改善[25]。目前,尚未見(jiàn)專(zhuān)用于測(cè)量TKA術(shù)后恐動(dòng)病人的圖片工具,建議學(xué)者后續(xù)可針對(duì)此工具的理念和內(nèi)容進(jìn)行修訂和優(yōu)化,制定適用于我國(guó)TKA病人恐動(dòng)癥的評(píng)估工具。

3 TKA術(shù)后病人恐動(dòng)癥的干預(yù)對(duì)策

3.1 健康教育

3.1.1 回授法

回授法是一種醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人行健康教育后,要求病人用自己的語(yǔ)言或動(dòng)作復(fù)述或演示接收到的健康信息或操作技能,根據(jù)病人的反饋來(lái)明確病人是否真正掌握相關(guān)知識(shí)并及時(shí)給予指導(dǎo)和糾正的健康教育方法[26]。蔡立柏等[27]采用回授法對(duì)TKA恐動(dòng)癥病人進(jìn)行干預(yù),干預(yù)時(shí)間為T(mén)KA術(shù)后第1天至術(shù)后2周,每天2次或3次,每次10～15 min。結(jié)果表明,試驗(yàn)組功能鍛煉依從性明顯優(yōu)于對(duì)照組,恐動(dòng)癥及恐懼回避信念明顯減輕。王月虹等[28]為全髖置換術(shù)后病人評(píng)估和制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃方案后,運(yùn)用回授法中的解釋、評(píng)估、澄清、再教育、理解的流程及方法對(duì)病人進(jìn)行了為期6周的健康教育指導(dǎo),結(jié)果表明回授法可有效提高病人康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)的掌握程度及康復(fù)訓(xùn)練依從性,改善病人的負(fù)性情緒。與傳統(tǒng)的健康教育模式相比,回授法不是以醫(yī)務(wù)人員單向灌輸式的信息輸出為主,而是強(qiáng)調(diào)病人對(duì)需掌握知識(shí)的反饋和評(píng)價(jià),此方法可更為有效地向病人傳遞健康信息。

3.1.2 決策輔助

決策輔助是在基于循證證據(jù)的基礎(chǔ)上向病人提供備選治療方案,病人可以在充分了解相關(guān)醫(yī)療方案的信息后,根據(jù)自身的價(jià)值觀和偏好選擇治療方案[29]。郭玉茹等[30]為T(mén)KA術(shù)后恐動(dòng)癥病人提供2種不同功能鍛煉內(nèi)容的方案,方案一是自主鍛煉為主,被動(dòng)鍛煉為輔;方案二是主動(dòng)與被動(dòng)鍛煉相結(jié)合。病人在充分了解2種方案后的強(qiáng)度、優(yōu)缺點(diǎn)后,與醫(yī)務(wù)人員共同決策選擇方案進(jìn)行鍛煉,結(jié)果表明,決策輔助有利于提高單側(cè)TKA恐動(dòng)癥病人術(shù)后功能鍛煉依從性,降低病人恐動(dòng)水平。方漢萍等[31]探究功能決策法對(duì)髖膝關(guān)節(jié)置換病人加速康復(fù)的作用,結(jié)果表明,該法有助于縮短關(guān)節(jié)置換病人首次下床活動(dòng)時(shí)間,加速康復(fù)進(jìn)程。Volkmann等[32]的研究結(jié)果表明,決策輔助干預(yù)可以提高病人對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平,有助于病人了解更多膝關(guān)節(jié)置換知識(shí),還能使病人積極參與到醫(yī)療決策中。

3.1.3 家庭鍛煉計(jì)劃方案

TKA術(shù)后病人認(rèn)為良好的院外功能鍛煉方案對(duì)提高術(shù)后生活質(zhì)量尤為重要[33]。Monticone等[34]在病人準(zhǔn)備出院時(shí)提供以減輕恐動(dòng)癥水平為目標(biāo)的居家功能鍛煉方案,向其分發(fā)居家康復(fù)訓(xùn)練手冊(cè)。該手冊(cè)內(nèi)容主要為指導(dǎo)病人循序漸進(jìn)地面對(duì)以后可能會(huì)害怕的動(dòng)作或運(yùn)動(dòng)內(nèi)容,告知病人維持6個(gè)月的功能鍛煉,每天2次,每次60 min,每月對(duì)病人進(jìn)行監(jiān)督隨訪,使病人真正地掌握功能鍛煉相關(guān)知識(shí)和堅(jiān)持功能鍛煉,該方案有效地提高了恐動(dòng)癥病人的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)水平。李款[35]探究了3種無(wú)監(jiān)督的TKA術(shù)后家庭鍛煉計(jì)劃,分別是手冊(cè)組提供紙質(zhì)康復(fù)手冊(cè);視頻組提供指導(dǎo)康復(fù)鍛煉的視頻;微信組通過(guò)微信平臺(tái)自行獲取康復(fù)資料。結(jié)果顯示,視頻播放與微信平臺(tái)的健康教育能使病人更為直觀、動(dòng)態(tài)地學(xué)習(xí)康復(fù)動(dòng)作,從而有效地降低病人的恐動(dòng)癥水平。但膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)成功與否取決于病人功能鍛煉動(dòng)作的正確性和依從性,提示醫(yī)務(wù)人員在制定院外功能鍛煉方案時(shí),應(yīng)著重考慮如何提高病人院外功能鍛煉的正確性和依從性,從而促進(jìn)病人膝關(guān)節(jié)功能快速康復(fù)。

3.1.4 基于移動(dòng)信息技術(shù)平臺(tái)的健康教育

隨著信息技術(shù)的發(fā)展,移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)在疾病術(shù)后管理中的應(yīng)用逐漸增多。Lu等[36]利用微信向病人在線播放微視頻,微視頻內(nèi)容主要分3個(gè)部分:可行的鍛煉目標(biāo),詳細(xì)的動(dòng)作分解演示以及同伴間的健康支持教育。同時(shí),醫(yī)務(wù)人員為病人提供認(rèn)知信念教育和功能鍛煉要領(lǐng)指導(dǎo),結(jié)果表明,播放微信短視頻能使其掌握正確的功能鍛煉方法,改善膝關(guān)節(jié)功能,加快康復(fù)速度。Russo等[37]讓TKA病人在未進(jìn)行任何康復(fù)治療之前、住院期間、術(shù)后前15 d和之后的4周內(nèi),每周觀看3次增強(qiáng)病人自信和心理支持的藝術(shù)視頻,結(jié)果顯示,該方法能有效地降低病人恐動(dòng)癥水平。基于移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的信息化健康教育具備信息傳遞便捷,受時(shí)空限制小的功能優(yōu)勢(shì),但醫(yī)務(wù)人員在采取該類(lèi)健康教育方式時(shí)要充分考慮病人的知識(shí)水平、文化程度等特點(diǎn),注重與病人的互動(dòng)以及健康教育內(nèi)容的生動(dòng)性,吸引病人利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)。

3.2 運(yùn)動(dòng)療法

3.2.1 奧塔戈(Otago)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃

該運(yùn)動(dòng)計(jì)劃是一套主要包括熱身運(yùn)動(dòng)、肌力訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練的鍛煉方案。李海云等[38]采用奧塔戈運(yùn)動(dòng)計(jì)劃對(duì)TKA術(shù)后恐動(dòng)癥病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,該運(yùn)動(dòng)計(jì)劃由2部分組成,第1部分主要在院內(nèi)干預(yù),包含熱身運(yùn)動(dòng)、肌力訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練。第2部分在出院1個(gè)月后進(jìn)行,主要為步行計(jì)劃,即手扶步行器,緩慢步行30 min,每周2次。結(jié)果顯示,試驗(yàn)組出院后1個(gè)月、3個(gè)月恐動(dòng)癥程度明顯低于對(duì)照組,且膝關(guān)節(jié)功能及日常生活活動(dòng)能力明顯優(yōu)于對(duì)照組。宗淑君等[39]將61例TKA病人隨機(jī)分為對(duì)照組(31例)和干預(yù)組(30例),對(duì)照組術(shù)前采用常規(guī)骨科護(hù)理,干預(yù)組在此基礎(chǔ)上采用奧塔戈運(yùn)動(dòng)計(jì)劃干預(yù),結(jié)果顯示,采用奧塔戈運(yùn)動(dòng)計(jì)劃訓(xùn)練能改善TKA術(shù)后病人膝關(guān)節(jié)屈曲度、膝關(guān)節(jié)功能,還有助于預(yù)防跌倒的發(fā)生。該運(yùn)動(dòng)計(jì)劃簡(jiǎn)單易行,病人易掌握,同時(shí)也有助于減輕病人恐動(dòng)癥水平及加速膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但制定運(yùn)動(dòng)方案時(shí),要充分考慮到病人的基礎(chǔ)疾病、疾病恢復(fù)狀況等要素,囑咐病人量力而行、循序漸進(jìn),逐步提高關(guān)節(jié)功能恢復(fù)水平。

3.2.2 離心-向心康復(fù)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃

離心訓(xùn)練是一種使肌肉對(duì)抗適宜離心負(fù)荷進(jìn)行收縮的訓(xùn)練方法,與向心收縮模式相比更能提高神經(jīng)肌肉系統(tǒng)活性[40]。Teissier等[41]將病人隨機(jī)分為向心-離心聯(lián)合訓(xùn)練方案組和向心運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案組,向心組實(shí)施膝關(guān)節(jié)伸肌和屈肌訓(xùn)練,每個(gè)訓(xùn)練動(dòng)作做3～5組,每組5～10個(gè),組間休息3～5 min。向心-離心聯(lián)合組訓(xùn)練方案則是在向心運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練基礎(chǔ)上,每周增加3次離心訓(xùn)練,其中離心訓(xùn)練動(dòng)作包括股四頭肌腿舉訓(xùn)練、股二頭肌坐姿腿彎訓(xùn)練,每個(gè)動(dòng)作做3～4組,每組5～10個(gè)。結(jié)果顯示,采用向心-離心聯(lián)合訓(xùn)練方案能降低病人恐動(dòng)癥水平,提升肌肉力量,改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。目前,該運(yùn)動(dòng)計(jì)劃在我國(guó)應(yīng)用較少,建議國(guó)內(nèi)學(xué)者結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況進(jìn)行改進(jìn),使其適用于我國(guó)TKA術(shù)后病人。

3.3 心理干預(yù)

3.3.1 漸進(jìn)性放松訓(xùn)練(progressive muscle relaxation,PMR)

PMR是一種有意識(shí)地控制病人心理、生理等活動(dòng)的心理干預(yù)方法,能緩解病人壓力,減輕抑郁和焦慮水平。Eymir等[42]要求病人以仰臥位躺在床上聽(tīng)PMR錄音帶,該錄音帶包括約30 min與PMR技術(shù)相關(guān)的口頭指導(dǎo)和放松的背景音樂(lè),病人在放松狀態(tài)下通過(guò)收縮和放松指定肌肉群來(lái)進(jìn)行PMR鍛煉。結(jié)果顯示,PMR能有效減輕病人的疼痛,降低病人恐動(dòng)癥水平和提高鍛煉依從性,這與蔡立柏等[43]的研究結(jié)果相類(lèi)似。Whale等[44]通過(guò)Meta分析證實(shí),PMR能減輕TKA病人的疼痛,提高病人生活質(zhì)量。PMR簡(jiǎn)單易學(xué),無(wú)不良反應(yīng),訓(xùn)練可不受時(shí)間和場(chǎng)所限制,能夠被病人掌握并減輕其疼痛和焦慮。但由于該身心治療效果主要集中在訓(xùn)練后的短期效果,缺乏長(zhǎng)期效果研究,且當(dāng)前我國(guó)護(hù)理領(lǐng)域?qū)MR的應(yīng)用還停留在科研階段,尚未被當(dāng)作專(zhuān)業(yè)技術(shù)來(lái)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)并教授給病人,對(duì)于降低TKA術(shù)后病人恐動(dòng)癥水平的效果還需要大樣本、多中心試驗(yàn)的驗(yàn)證。

3.3.2 提高自我效能

有研究發(fā)現(xiàn),TKA術(shù)后病人恐動(dòng)癥的發(fā)生與其自我效能水平較低有關(guān)[45]。孫海燕等[46]通過(guò)制定自我效能康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃及自我效能增強(qiáng)干預(yù)宣傳手冊(cè)、定期舉辦座談會(huì)、邀請(qǐng)康復(fù)效果良好的病人分享康復(fù)體會(huì)等方式,提高了TKA病人的自我效能水平,降低了術(shù)后恐動(dòng)癥的發(fā)生率。另有研究指出,采用行為改變輪(behavior change wheel,BCW)模式[47]和認(rèn)知行為療法[48]能促使病人行為改變,提高病人的自我效能。BCW是一種基于理論來(lái)幫助人們理解和改變行為的系統(tǒng)、全面的理論模型,該模型認(rèn)為當(dāng)個(gè)人的能力、機(jī)會(huì)和/或動(dòng)機(jī)發(fā)生變化時(shí),行為就會(huì)發(fā)生變化[49]。董艷等[50]采用BCW模式干預(yù)TKA恐動(dòng)癥病人,主要從九大干預(yù)功能和七大政策輔助著手,其中包括重建健康教育環(huán)境,教育、說(shuō)服病人改變恐動(dòng)認(rèn)知,培訓(xùn)、實(shí)現(xiàn)病人早期功能鍛煉目標(biāo)等干預(yù)措施。結(jié)果顯示,該模型有效降低膝關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后的恐動(dòng)癥水平,利于病人膝關(guān)節(jié)功能的早期康復(fù)。曹雪晶等[51]采用認(rèn)知行為干預(yù)療法對(duì)恐動(dòng)癥病人講解恐動(dòng)癥相關(guān)知識(shí)、建立康復(fù)目標(biāo)、糾正病人錯(cuò)誤認(rèn)知后進(jìn)行PMR鍛煉;每3個(gè)月評(píng)估康復(fù)目標(biāo)的完成效果并予以調(diào)整和鞏固,結(jié)果顯示,認(rèn)知行為干預(yù)療法能有效提高病人的自我效能,促使病人積極運(yùn)動(dòng)。

3.4 疼痛護(hù)理

術(shù)后疼痛是造成病人不愿活動(dòng)、拒絕功能鍛煉的主要因素。TKA術(shù)后多采用阿片類(lèi)藥物靜脈鎮(zhèn)痛的方式,易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。專(zhuān)家建議采取多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合非藥物干預(yù)減輕病人術(shù)后疼痛[52]。朱俊美等[53]要求病人寫(xiě)疼痛日記,記錄疼痛的部位、強(qiáng)度和原因等,再根據(jù)其疼痛的性質(zhì)和原因予以個(gè)體化護(hù)理,該法有效減輕了術(shù)后病人恐懼回避信念。國(guó)外有研究使用電子疼痛日記來(lái)記錄、跟蹤病人的疼痛情況,改善病人疼痛的監(jiān)測(cè)、鑒別和治療[54],較紙質(zhì)日記更為可靠、準(zhǔn)確。但目前我國(guó)有關(guān)使用電子疼痛日記來(lái)改善病人恐懼回避信念的研究較少,建議后續(xù)學(xué)者可探究該方法在TKA恐動(dòng)癥病人的應(yīng)用效果,以期減輕病人疼痛程度,促進(jìn)膝關(guān)節(jié)早期康復(fù)。綜上所述,減輕病人的疼痛,有利于降低病人恐動(dòng)癥的程度。因此,如何通過(guò)疼痛護(hù)理來(lái)減輕病人疼痛,促進(jìn)病人早期活動(dòng),是醫(yī)務(wù)人員未來(lái)值得關(guān)注并研究的方向。

3.5 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作(multi-disciplinary team,MDT)

MDT干預(yù)方案是指依靠多學(xué)科專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)和多學(xué)科協(xié)作討論,為特定疾病制定標(biāo)準(zhǔn)化、個(gè)體化、連續(xù)性和最合理的治療方案。蔡立柏等[55]組建了MDT團(tuán)隊(duì),其團(tuán)隊(duì)成員包括骨科、麻醉科和疼痛科醫(yī)師等,制定并實(shí)施了MDT團(tuán)隊(duì)干預(yù)TKA恐動(dòng)癥病人的方案。結(jié)果顯示,該方法可有效降低運(yùn)動(dòng)恐懼、減少住院費(fèi)用及縮短住院時(shí)間,這與宣沁等[56]的研究結(jié)果相似。MDT可以加強(qiáng)不同學(xué)科之間的交叉協(xié)作和資源互補(bǔ),使臨床治療及護(hù)理方案更為全面和專(zhuān)業(yè)。目前,我國(guó)MDT模式開(kāi)展較晚,機(jī)制尚未成熟,尚無(wú)完善的多學(xué)科合作模式效果的評(píng)估機(jī)制和評(píng)價(jià)指標(biāo)。建議研究者在MDT干預(yù)方案制定時(shí),充分考慮MDT的缺點(diǎn)和不足,使方案更為簡(jiǎn)便合理。

4 小結(jié)

我國(guó)TKA術(shù)后恐動(dòng)癥發(fā)生率較高,影響病人術(shù)后早期功能鍛煉和膝關(guān)節(jié)恢復(fù)。因此,熟練掌握恐動(dòng)癥的評(píng)估工具和干預(yù)措施,形成系統(tǒng)高效的恐動(dòng)癥干預(yù)方案極為必要。雖然國(guó)外有一些評(píng)價(jià)工具已經(jīng)得到公認(rèn)且被廣泛應(yīng)用,但由于我國(guó)國(guó)情與國(guó)外存在差異,建議未來(lái)學(xué)者在評(píng)估工具的研究中可以進(jìn)一步完善現(xiàn)有國(guó)內(nèi)外量表的理論和信效度,可從精簡(jiǎn)內(nèi)容以及調(diào)試文化差異等方面入手,亦可基于現(xiàn)有量表的缺陷研發(fā)新的量表,制定出符合我國(guó)國(guó)情的TKA恐動(dòng)癥評(píng)估工具。目前,我國(guó)針對(duì)恐動(dòng)癥影響因素的研究多采用多種量表同時(shí)測(cè)量,不同人群恐動(dòng)癥的發(fā)生原因尚缺乏有效的工具來(lái)評(píng)估,值得學(xué)者進(jìn)一步研究。另外,在干預(yù)方案上,建議學(xué)者從恐動(dòng)癥發(fā)生機(jī)制、影響因素的角度進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案的探究,并借鑒國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有研究成果及適當(dāng)采用中醫(yī)學(xué)護(hù)理技術(shù)等對(duì)病人進(jìn)行干預(yù),逐步形成全面、系統(tǒng)化的干預(yù)方案。如何幫助病人選擇恰當(dāng)?shù)慕】到逃绞?提高病人自我效能,促使病人術(shù)后早期活動(dòng)鍛煉是未來(lái)研究者的一大探索方向。