間歇性管飼法在腦卒中后吞咽障礙病人中應用效果的Meta分析

梅 蘭,鄭曉靜,馬夢暉,邱紅艷,王海萍

1.甘肅中醫藥大學,甘肅518000;2.深圳市羅湖區中醫院(上海中醫藥大學深圳醫院)

腦卒中是一種突發性腦血管循環障礙疾病,具有高致死率、高致殘率的特點。吞咽障礙是其最常見的急性并發癥之一,發生率為30%～80%[1]。由于腦卒中病人吞咽運動中樞和相關神經受損,進而可引起進食困難、飲水頻繁嗆咳、誤吸等癥狀,還可引起吸入性肺炎、營養不良、脫水和電解質紊亂等并發癥,而這一系列并發癥又會加劇吞咽障礙,形成惡性循環,嚴重降低病人的生活質量[2]。為滿足病人長期營養的需求,國內通常采用持續留置鼻胃管管飼法(continuous nasogastric tube feeding,CNG)注入食物、營養液、水和藥物。雖能提供營養支持,但長期留置胃管會導致脫管、堵管、黏膜損傷與潰瘍、吸入性肺炎等,嚴重影響病人預后和舒適度[3]。國外主要應用經皮內鏡下胃造瘺術(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG),該操作為侵入性操作,會伴隨出血、感染、黏膜潰瘍、腹瀉和反流等并發癥[4]。因此,尋找一種既能減少置管后并發癥,又能提供足夠營養支持的替代方案尤其重要。間歇性管飼法包括間歇經口至食管管飼法(intermittent oral-esophageal tube feeding,IOE)和間歇經口至胃管飼法(intermittent oral-gastric tube feeding,IOG),其是在病人需要進食的時候經口插入至食管上段或胃內,注食結束即拔除的新型進食代償法。間歇性管飼通過反復插管來模擬人體攝食過程中相關口咽肌群的運動方式,從而刺激舌、咽部的肌肉收縮,產生自主吞咽動作。其置管方法簡單、安全,可在臨床推廣應用。隨著間歇性管飼法的應用研究逐漸增多,出現了以下問題:干預方式和結局指標較單一;文獻質量有待提升;IOE在降低并發癥和改善吞咽功能療效方面尚存爭議[5-6]。所以,本研究基于以往研究的基礎上不斷地追蹤新動態的發展,并針對以上問題,探索間歇性管飼法對腦卒中后吞咽障礙病人吞咽功能、營養、并發癥、生活質量及情緒的影響,以期為臨床實踐提供更多的參考依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

采用主題詞與自由詞、主題檢索與高級檢索相結合的方式全面檢索PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、MedLine、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)。檢索時限均從各數據庫建庫至2022年6月6日。英文檢索詞為:“stroke”“apoplexy”“cerebrovascular accident”“CVA”“cerebrovascular apoplexy”“brain vacular accident”“cerebrovascular stroke”“cerebral stroke”“acute stroke”“acute cerebrovascular accident”“enteral nutrition”“intermittent”“intermittent tube feeding”“enteric feeding”“tube feeding”“force feeding”“gastric feeding tubes”“deglutition disorders”“swallowing disorders”“dysphagia”“oropharyngeal dysphagia”“esophageal dysphagia”。中文檢索詞為:“卒中”“腦卒中”“腦中風”“腦血管意外”“間歇經口管飼”“管飼”“腸道營養”“強制喂養”“吞咽障礙”“吞咽困難”“咽下障礙”。此外,對符合要求的相關參考文獻進行滾雪球式的人工手動檢索。以PubMed為例,檢索式為:((("stroke"[MeSH])OR((((((((((stroke[Title/Abstract])OR(cerebrovascular accident[Title/Abstract]))OR(CVA[Title/Abstract]))OR(apoplexy[Title/Abstract]))OR(cerebrovascular apoplexy[Title/Abstract]))OR(brain vascular accident[Title/Abstract]))OR(cerebrovascular stroke[Title/Abstract]))OR(cerebral stroke[Title/Abstract]))OR(acute stroke[Title/Abstract]))OR(acute cerebrovascular accident[Title/Abstract])))AND(("enteral nutrition"[MeSH])OR(enteral nutrition[Title/Abstract]OR intermittent[Title/Abstract]OR intermittent tube feeding[Title/Abstract]OR enteric feeding[Title/Abstract]OR tube feeding[Title/Abstract]OR force feeding[Title/Abstract]OR gastric feeding tubes[Title/Abstract])))AND(("deglutition disorders"[MeSH])OR(((((deglutition disorders[Title/Abstract])OR(swallowing disorders[Title/Abstract]))OR(dysphagia[Title/Abstract]))OR(oropharyngeal dysphagia[Title/Abstract]))OR(esophageal dysphagia[Title/Abstract])))。

1.2 文獻的納入及排除標準

1.2.1 納入標準

①研究類型:為隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT),中、英文文獻。②研究對象:符合1996年各類腦血管疾病診斷要點[7],或經影像學(CT或磁共振成像)確診者。具有吞咽障礙的一系列臨床表現和(或)經吞咽功能量表評定為吞咽障礙者,如洼田飲水試驗、吞咽造影檢查(VFSS)、滲透/誤吸量表(PAS)等。③干預措施:試驗組為間歇經口至食管/胃管飼法或聯合其他干預措施(常規護理、康復訓練);對照組為留置鼻胃管法或聯合其他干預措施(常規護理、康復訓練)。④結局指標:吞咽功能改善情況、營養改善狀況、并發癥發生率、生活質量、情緒狀態。

1.2.2 排除標準

①排除鼻、咽、口腔部腫瘤及占位性病變者;合并其他心、肝、腎等重要臟器功能衰退等禁忌證者;②非RCT;③無法獲取全文、數據不完整或無法獲取且聯系作者無果的文獻;④低質量、重復發表文獻;⑤干預及對照措施不明確;⑥結局指標、研究目的不符。

1.3 文獻篩選

由2名研究員獨立進行文獻篩選。正式篩選之前,2名研究員同時進行文獻檢索并導入EndNote 20文獻管理軟件,隨機抽取10篇文獻進行預篩選,以判定兩人的同步性。根據共同制定的研究策略,由2人獨立地對文獻進行去重,閱讀題目和摘要后進行篩選,之后對符合納入、排除標準的文獻進一步閱讀全文,最終確定納入文獻。

1.4 資料提取

由2名研究員對最終納入的文獻獨立提取信息,提取內容包括第一作者、發表年份、樣本量、干預措施、干預時長、結局指標及脫落人數。最后逐一交叉核對,若產生意見和分歧,尋求第3名研究者進行商討并綜合3人意見提出解決方案。

1.5 納入文獻方法學質量評價

采用Cochrane 5.1.1系統評價手冊偏倚風險評估工具[8]對納入文獻進行質量評價。評價指標主要包括:①隨機序列的產生;②分配方案隱藏;③對實施者和受試者施盲;④對結果測評者施盲;⑤結局數據完整性;⑥選擇性報告研究結果;⑦其他方面的偏倚來源。對納入的文獻逐一采用“低風險偏倚”“高風險偏倚”“不清楚”進行評價。

1.6 統計學方法

采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.4軟件進行分析。對連續性變量資料采用均方差(MD)描述;對二分類定性資料采用危險比(relative risk,RR),并計算其95%的置信區間(CI)。通過χ2檢驗和I2判斷納入文獻的異質性,若P>0.1且I2<50%,可認為各數據間異質性較小,采用固定效應模型進行分析。若P≤0.1且I2≥50%,認為各數據間異質性較大,采用隨機效應模型進行分析。若P≤0.1且I2≥75%,則需進行亞組分析。以P<0.05認為差異有統計學意義。當某一指標的文獻數量超過10篇,則用RevMan 5.4軟件制作漏斗圖進行發表偏倚評價。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索獲得相關文獻2 971篇,其中中文文獻1 522篇,英文文獻1 449篇。用EndNote 20軟件去除重復文獻1 061篇后,獲得1 910篇。閱讀題目和摘要后剔除1 747篇不符合納入標準的文獻,通過閱讀全文后去除148篇文獻,最終納入15篇文獻[2-3,9-21]。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征

納入的15篇文獻[2-3,9-21]中,14篇為中文,1篇為英文,涉及1 208例病人,其中,試驗組605例,對照組603例,納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究方法學質量評價結果

有11項[2-3,10,12,14-15,17-21]研究采用了隨機數字表分配方案,1項[14]研究實施了盲法并報告了失訪人數和原因。納入研究的風險評估見圖2。

圖2 納入研究的風險評估圖

2.4 Meta分析結果

2.4.1 吞咽功能改善情況

9項研究[2,9-10,12-13,15,17,20-21]用吞咽功能改善有效率對腦卒中后吞咽障礙病人進行評估。各研究間異質性較小(P=0.82,I2=0%),選用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示,試驗組療效優于對照組,差異有統計學意義[RR=1.24,95%CI(1.15,1.32),P<0.000 01],見圖3。

圖3 兩組腦卒中后吞咽功能改善率比較的Meta分析森林圖

2.4.2 營養改善狀況

2.4.2.1 Alb

10項研究[3,9-13,15-17,19]報道了Alb的含量。研究間異質性較大(P<0.000 01,I2=82%),選用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示,試驗組的Alb含量高于對照組,差異有統計學意義[MD=3.39,95%CI(2.43,4.35),P<0.000 01]。分析異質性的來源,10項研究中有3項[15-17]未說明療程,其余7項[3,9-13,19]按照治療天數分為<6周[3,9-12]、≥6周[13,19]進行亞組分析。亞組分析結果顯示,<6周組的異質性較大(P=0.005,I2=73%),差異有統計學意義[MD=2.73,95%CI(1.64,3.81),P<0.000 1]。≥6周組的異質性較大(P=0.02,I2=83%),差異有統計學意義[MD=3.90,95%CI(0.74,7.05),P=0.02]。不詳組的異質性較大(P=0.000 2,I2=88%),差異有統計學意義[MD=4.24,95%CI(2.21,6.27),P<0.000 1]。各組異質性均較大,可能與治療時長不一致且樣本量大小差異有關。詳見圖4。

圖4 兩組Alb水平比較的Meta分析森林圖

2.4.2.2 Hb

6項研究[3,9-10,12,18-19]報道了Hb水平。各研究間異質性較小(P=0.34,I2=12%),選用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示,試驗組Hb含量高于對照組,差異有統計學意義[MD=5.04,95%CI(3.81,6.28),P<0.000 01],見圖5。

圖5 兩組Hb水平比較的Meta分析森林圖

2.4.2.3 BMI

8項研究[9-13,15,18-19]報道了BMI。各研究間異質性較大(P<0.000 01,I2=84%),選用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示,試驗組BMI高于對照組,差異有統計學意義[MD=1.79,95%CI(0.92,2.65),P<0.000 1],見圖6。剔除3項研究[10-12]后異質性降低(P=0.30,I2=18%),選用固定效應模型分析。結果顯示,試驗組BMI高于對照組,差異有統計學意義[MD=2.61,95%CI(2.16,3.05),P<0.000 01],結果與原結論一致。異質性來源可能與個體差異、治療時長、年齡有關。

圖6 兩組BMI比較的Meta分析森林圖

2.4.2.4 血清前清蛋白

3項研究[3,13,16]報道了血清前清蛋白含量。各研究間異質性較小(P=0.87,I2=0%),選用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示,試驗組血清前清蛋白含量高于對照組,差異有統計學意義[MD=23.27,95%CI(16.69,29.85),P<0.000 01]。

2.4.3 并發癥發生情況

2.4.3.1 腦卒中相關性肺炎

9項研究[2,9,12-15,18,20-21]報道了腦卒中相關性肺炎發生率。各研究間異質性較小(P=0.86,I2=0%),選用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示,試驗組腦卒中相關性肺炎發生率低于對照組,差異有統計學意義[RR=0.33,95%CI(0.23,0.48),P<0.000 01],見圖7。

圖7 兩組腦卒中相關性肺炎發生率比較的Meta分析森林圖

2.4.3.2 口鼻咽黏膜損傷

5項研究[10,12-13,17-18]報道了口鼻咽黏膜損傷率。各研究間的異質性較小(P=0.88,I2=0%),選用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示,試驗組口鼻咽黏膜損傷率低于對照組,差異有統計學意義[RR=0.13,95%CI(0.04,0.42),P=0.000 7]。

2.4.3.3 誤吸

3項研究[9,13,17]報道了誤吸發生率。各研究間的異質性較小(P>0.1,I2=0%),選用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示,兩組誤吸發生率比較,差異無統計學意義[RR=0.46,95%CI(0.18,1.17),P=0.10]。

2.4.4 生活質量

2.4.4.1 SF-36量表

2項研究[3,21]運用SF-36量表對腦卒中后吞咽障礙病人生活質量進行評估。各研究間異質性較小(P=0.98,I2=0%),選用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示,試驗組的SF-36評分高于對照組,差異有統計學意義[MD=16.29,95%CI(11.53,22.30),P<0.000 01]。

2.4.4.2 舒適度量表

2項研究[14,21]運用征桂榮[22]自制的舒適度量表對生活質量進行評估。2項研究間異質性較大(P=0.15,I2=52%),選用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示,試驗組舒適度評分高于對照組,差異有統計學意義[MD=0.80,95%CI(0.51,1.09),P<0.000 01]。

2.4.5 情緒狀態

2.4.5.1 焦慮

2項研究[11,14]運用HAMA、HADS量表對病人焦慮進行評估。各研究間異質性較小(P=0.90,I2=0%),選用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示,試驗組的焦慮評分均低于對照組[SMD=-0.51,95%CI(-0.85,-0.17),P=0.003]。

2.4.5.2 抑郁

2項研究[11,14]運用HAMD、HADS量表對病人進行評估。各研究間異質性較小(P=0.44,I2=0%),選用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示,試驗組抑郁評分均低于對照組[SMD=-0.37,95%CI(-0.70,-0.03),P=0.03]。

2.5 發表偏倚

將納入≥10篇研究的結局指標通過漏斗圖分析文獻的發表偏倚。Alb結局指標的漏斗圖見圖8。散點圖分布不對稱,可能存在潛在的發表偏倚。可能與納入研究的樣本量較小有關;也可能是只納入1項外文文獻,其余均為中文文獻,可能存在一定的發表偏倚。

圖8 Alb漏斗圖

3 討論

3.1 IOE能更好地改善和增強病人吞咽功能

本Meta分析結果顯示,IOE不僅能提高吞咽功能,還能對吞咽相關肌群進行充分的訓練。其原因為:長期留置鼻胃管致使咽部感覺障礙,咽部肌肉收縮力和反應減慢,以至于會厭谷和梨狀竇食物殘留,吞咽時間延長[23]。鼻咽也處于持續開放狀態,軟腭上抬受阻,吞咽反射遲鈍,進一步導致胃管綜合征和吞咽功能失用性萎縮,嚴重影響病人吞咽功能[24]。IOE置管時間短,注食完即拔出,不僅避免了留置胃管的并發癥,還可通過反復插管不斷刺激咽壁和肌肉群,影響咽部傳出神經觸發吞咽反射[25]。若配合吞咽康復訓練,如呼吸肌訓練、張口訓練、舌頰肌訓練、咀嚼及進食訓練等,可加強神經和細胞的修復,避免肌肉萎縮[26]。反復吞咽功能訓練聯合IOE,更能雙重刺激中樞神經建立新的運動和感覺投射區,加強吞咽反射。

3.2 IOE能改善病人營養狀況

本Meta分析結果顯示,IOE能改善腦卒中后吞咽障礙病人營養狀況。將ALB含量按照治療時長分為<6周、≥6周和治療時長不詳進行亞組分析,發現不同治療時長下試驗組的ALB含量高于對照組,差異有統計學意義。但各亞組異質性較高,可能與治療天數長短不一致和樣本量大小有關,由于營養水平的改變受多種因素影響,其變化也有一定差異性。況且,吞咽障礙病人不能進食和營養供應不足,導致蛋白合成受阻、營養不良和免疫力低下。再加上長期留置胃管產生炎癥刺激,病人長期處于低熱狀態,致使胃蛋白酶等消化酶的活性降低,進而減弱了營養物質的消化吸收[27]。間歇性管飼法避免了留置胃管導致的胃、食管黏膜損傷和潰瘍。完整的消化道環境促進營養物質的吸收和利用。IOE與正常人的進食路徑一致,符合人體的生理規律[13]。通過反復插管刺激訓練能促進病人吞咽功能的恢復,幫助病人主動攝取營養,提高營養水平。

3.3 IOE降低并發癥發生率

本Meta分析結果顯示,IOE能降低腦卒中相關性肺炎、口咽鼻黏膜損傷的發生率。其原因可能為長期留置鼻胃管持續刺激賁門及食管下段括約肌,致食管內壓力降低,易發生胃內容物反流、誤吸和相關性肺炎[28],口鼻咽黏膜也因持續受壓發生損傷。IOE進食結束后即拔出胃管,不會對鼻腔、咽腔及食管黏膜造成壓迫,可保持消化道的正常生理結構和完整性,也不會刺激賁門和食管下段括約肌和誘發胃酸分泌,極大降低了相關性肺炎發生率和長期留置胃管可能導致的并發癥[2]。

3.4 IOE提高病人生活質量和改善病人心理狀態

本Meta分析結果顯示,IOE能提高病人的生活質量,改善病人的焦慮、抑郁狀態。其可能原因為:由于長期留置胃管堵塞一側鼻腔影響呼吸,壓迫咽喉部易引起明顯的異物感和刺激性疼痛,病人的舒適度下降,不適感增強,外在形象發生改變,易產生病恥感。IOE注食完畢后即拔出,符合病人的進食規律,痛苦小,給病人帶來極好的進食體驗。未改變病人的就餐習慣、日常活動和外在形象,極大降低了病人的病恥感[29]和焦慮、抑郁情緒,提高了病人的康復治療積極性和生活質量。

3.5 局限性及展望

本研究納入的文獻質量有待提升,只有1項研究應用了盲法。大部分研究樣本量較小,營養指標的異質性較高,可能與各項研究干預時長不一致有關。針對以上問題,建議開展大樣本、多中心的RCT,合理應用盲法、詳細報告失訪人數及原因,從而提高整體研究質量。目前,腸內營養的干預時長尚無統一標準;IOE的作用機制及不良反應尚不明確。大多數研究為短期干預,缺乏IOE對腦卒中后吞咽障礙病人的長期隨訪研究。

4 小結

本研究結果顯示,與長期置管相比,間歇管飼法不僅可以通過在插管過程中刺激咽壁來改善吞咽反射,還能促進病人對營養物質的攝取、吸收和利用,提高營養水平,減少腦卒中相關性肺炎等并發癥,增加舒適度,提高病人生活質量和心理健康水平。IOE可能是病人恢復經口進食的一個重要過渡階段,但還有待臨床進一步探索和研究。