繪畫療法對成年惡性腫瘤病人干預效果的系統評價

夏 雨,安 曉,薛雅婷,王 紅

1.山東中醫藥大學護理學院,山東250014;2.山東第一醫科大學護理學院;3.山東第一醫科大學第一附屬醫院(山東省千佛山醫院)

目前,全球惡性腫瘤的新發病率呈逐年上升趨勢,預計2040年全球惡性腫瘤病人將增加至2 940萬例[1]。隨著醫療技術的提升,惡性腫瘤病人的生存率逐年提高,同時也迫使其經歷一系列的癥狀困擾,如焦慮、抑郁、疲乏等,使生活質量降低[2-3]。繪畫療法是通過積極繪畫的方式,改善病人認知和感覺運動功能,有效提高病人心理彈性及生活質量,減少病人不良癥狀的體驗[4]。同時繪畫療法是藝術療法的主要形式之一,具有低成本、實施方便等特點,深受醫務人員及病人青睞[5]。國內外已有相關藝術療法對惡性腫瘤病人干預效果的系統評價[6-7],受文化、地域差異的影響以及國內該干預尚處于發展階段,且國內尚缺少繪畫療法對成年惡性腫瘤病人干預效果的系統評價。因此,本研究對國內外有關繪畫療法對成年惡性腫瘤病人的干預效果開展系統評價,以期為繪畫療法在成年惡性腫瘤病人中的應用提供證據。

1 資料與方法

本研究遵循系統評價/Meta分析報告規范2020(the preferred reporting items for systematic review and Meta-analysis,PRISMA 2020),在PROSPERO上進行注冊(注冊號:CRD42022333391)。

1.1 文獻納入和排除標準

1.1.1 納入標準

①研究對象:經病理組織學診斷為惡性腫瘤,且未曾接受繪畫療法干預的病人,年齡≥18歲;②干預措施:試驗組干預方式僅為采用繪畫療法,無合并其他干預方式,對照組采用常規護理、空白對照;③結局指標:主要結局指標為焦慮、抑郁、疲乏、生活質量,次要結局指標為病恥感、靈性狀態;④研究類型:隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)或者類試驗性研究(quasi-randomized controlled trial,quasi-RCT),語種限中、英文。

1.1.2 排除標準

①重復數據發表或重復收錄的文獻(結局指標相同時只保留1篇);②無法獲取全文、統計數據不完整或無法轉換合并;③會議、摘要、評論、綜述、學位論文;④文獻質量等級為C級。

1.2 文獻檢索策略

文獻檢索Web of Science、the Cochrane Library、PubMed、EMbase、CINAHL、中國知網、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、維普數據庫以及Clinical Trials和中國臨床試驗注冊中心。檢索時限為建庫至2022年4月23日。經過多次預檢索后確定檢索策略,采用主題詞和自由詞相結合的檢索方式,檢索詞限定于主題/摘要或Title/Abstract中,并追查已發表相關二次文獻及納入文獻的參考文獻。英文檢索詞包括art therapy、art-making、painting therapy、drawing therapy、tumo*、cancer*、malignanc*、oncology、carcinoma、leukemia;中文檢索詞包括繪畫療法、藝術療法、腫瘤、惡性腫瘤、癌癥、白血病。英文數據庫檢索策略以PubMed為例:

#1 leukemia[MeSH]OR neoplasms[MeSH]OR leukemia[Title/Abstract]OR neoplasms[Title/Abstract]OR tumo*[Title/Abstract]OR cancer*[Title/Abstract]OR malignanc*[Title/Abstract])

#2 art therapy[MeSH]OR art therapy[Title/Abstract]OR drawing therapy[Title/Abstract]OR painting therapy[Title/Abstract]OR art-making[Title/Abstract]

#3 #1 AND #2

1.3 文獻篩選及資料提取

使用NoteExpress 3.5去除重復文獻后,由2名研究者獨立完成文獻篩選并提取數據,第3名研究員再次核對并確認提取的數據。提取的資料包括以下內容:①納入研究的基本信息,包括第一作者、發表時間以及國家;②研究對象基本情況,包括樣本量、癌癥類型等;③試驗組與對照組實施情況,包括干預方法、干預頻率及療程、隨訪時間、結局指標及測評工具。缺少的資料盡量與原作者聯系予以補充。

1.4 文獻質量評價

由2名研究者獨立采用Cochrane系統評價手冊5.1.0的RCT偏倚風險評估工具[8]和澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛生保健中心有關quasi-RCT的真實性評價工具(2016)[9]對納入文獻進行質量評價,如有分歧請第3名研究者協同裁決。其中,RCT評價指標包括隨機序列的產生、分配隱藏、研究對象及干預者盲法、結果測評者實施盲法、不完全數據、選擇性報告情況、其他偏倚共7個條目。quasi-RCT評價指標包括研究的因果關系、基線可比性、各組其他措施是否相同、是否設置對照組、干預前后對結局指標測量的多元化、隨訪完整性、結局指標測量的一致性、測量方法的可信性、資料分析方法的恰當性共9個條目。若完全滿足上述標準,發生各種偏倚可能性較小,為A級;部分滿足上述標準,發生偏倚可能性中度,為B級;完全不滿足上述標準,發生偏倚可能性高,為C級。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.4軟件進行Meta分析。定量資料采用標準均方差(SMD)為效應指標。通過χ2檢驗和I2判斷各研究間是否存在異質性,若P>0.10且I2<50%認為異質性較小,選用固定效應模型進行分析;若P≤0.10且I2≥50%則認為存在異質性,采用隨機效應模型或進行亞組分析,必要時進行敏感性分析,以判斷結果的穩定性。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

初步檢索共獲得相關文獻2 304篇,最終納入文獻13篇[10-22],涉及775例病人,文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征及質量評價結果

共納入13篇文獻[10-22],包括7篇[10-16]RCT、6篇[17-22]quasi-RCT。納入文獻的基本特征及質量評價結果見表1。RCT中有2篇[11-12]文獻質量等級為A級,5篇[10,13-16]為B級。其中4篇[11-12,14,16]明確提及了隨機分組的方法,但其中僅有2篇[11-12]進行了分配隱藏。4篇[10-13]文獻報告了研究對象的失訪與退出情況并說明了原因。2篇[11-12]報告了對干預者、結局測評者實施了盲法,并表明研究結局不受干擾。在6篇quasi-RCT中,2篇[17,22]為A級,4篇[18-21]為B級。在基線質量方面,1篇[19]組間基線可比性不清楚。在干預措施方面,1篇[19]在除了要驗證的干預措施外,各組接受的其他措施表述不清。在隨訪的完整性方面,有2篇[19,21]未報告是否存在失訪與退出等問題。在結局指標測評方面,3篇[18-20]干預前后是否實施多元化測量表述不清,1篇[19]對結局評價指標工具表示不清楚。

表1 納入研究的基本特征及質量評價結果

(續表)

2.3 Meta分析結果

2.3.1 焦慮

10項研究[10,12,14-18,20-22]報道了繪畫療法對成年惡性腫瘤病人焦慮癥狀的影響,結果顯示,各項研究間異質性較大(P<0.001,I2=83%),故對納入的研究進行敏感性分析,逐個分析研究異質性來源,發現沈蓮等[14]、沈利鳳等[16]和Bar-Sela等[17]是異質性的主要來源,沈蓮等[14]和Bar-Sela等[17]研究的異質性可能與研究對象干預前的焦慮癥狀嚴重程度較高有關,沈利鳳等[16]可能與干預時間較長(干預時間為12周)有關。剔除該3項研究后,各研究間異質性降低(P=0.26,I2=22%),采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示,與對照組相比,試驗組的繪畫療法能緩解病人焦慮,差異有統計學意義[SMD=-0.97,95%CI(-1.12,-0.81),P<0.000 01],見圖2。此外,本研究還根據評價量表、干預療程、隨訪時間、研究類型可能造成異質性偏高的因素進行亞組分析,見表2。

圖2 繪畫療法對病人焦慮影響的Meta分析

表2 基于焦慮癥狀的亞組分析

2.3.2 抑郁

8項研究[10,12-14,16-18,22]對抑郁進行了評價,各研究間異質性較大(P<0.001,I2=77%),故對納入的研究進行敏感性分析,逐個分析研究異質性來源,發現沈蓮等[14]研究為異質性的主要來源,可能與干預前研究對象自身抑郁癥狀程度較高有關,剔除該項研究后,各研究之間異質性明顯降低(P=0.41,I2=2%),采用固定效應模型合并效應量。Meta分析結果顯示,試驗組抑郁水平低于對照組,差異有統計學意義[SMD=-1.00,95%CI(-1.25,-0.74),P<0.000 01],見圖3。

圖3 繪畫療法對病人抑郁影響的Meta分析

2.3.3 疲乏

4項研究[10,17-18,22]報道了繪畫療法對成年惡性腫瘤病人疲乏的影響,各研究間異質性較小(P=0.66,I2=0%),采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示,試驗組疲勞水平明顯低于對照組,差異有統計學意義[SMD=-1.40,95%CI(-1.87,-0.92),P<0.000 01]。

2.3.4 生活質量

3項研究[11,16,19]報道了繪畫療法對惡性腫瘤病人生活質量的影響,各研究間異質性較大(P=0.11,I2=54%),故對納入的研究進行敏感性分析,逐個分析研究異質性來源,剔除沈利鳳等[16]研究后各研究間異質性減小[P=0.79,I2=0%],采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示,試驗組生活質量明顯優于對照組[SMD=1.09,95%CI(0.68,1.51),P<0.000 01]。

2.3.5 描述性分析

本研究中的次要結局指標由于只有單篇文獻報道,數據難以合并所以進行描述性分析。1項研究[16]使用社會影響量表對口腔癌病人的病恥感進行測評,結果表明,干預3個月后兩組病人的病恥感比較,差異有統計學意義(P<0.01)。另1項研究[18]報道了繪畫療法對惡性腫瘤病人靈性狀況的影響,結果顯示,自身前后比較,差異無統計學意義。

2.4 敏感性分析

通過敏感性分析評價結果的穩定情況。本研究采用逐一分析研究查看合并效應量是否穩定的敏感性分析方法,結果顯示研究均具有同質性(均I2<50%且P>0.10),且合并效應量結果穩定。

2.5 發表偏倚

對納入文獻≥10篇的研究繪制漏斗圖,本研究中焦慮結局指標中納入文獻10篇。繪制漏斗圖顯示,有3項研究在95%CI外,說明納入研究具有一定異質性,且漏斗圖左下區域數量偏少,分布不對稱,提示存在一定的發表偏倚,見圖4。

3 討論

3.1 繪畫療法對成年惡性腫瘤病人負面情緒的干預效果

本研究結果顯示,繪畫療法能有效緩解成年惡性腫瘤病人的焦慮、抑郁程度,這與孫麗麗等[23]研究結果一致。焦慮和抑郁是惡性腫瘤病人最常見的精神障礙性疾病,嚴重影響惡性腫瘤病人應對疾病的能力,加重疾病的進展。本研究按繪畫療法的隨訪時間進行亞組分析發現,干預結束后4個月的時間段中,應用繪畫療法干預的病人焦慮得分低于對照組,說明干預結束后4個月內繪畫療法仍對焦慮癥狀有一定的改善作用。本研究就繪畫療法對成年惡性腫瘤病人抑郁狀況進行了敏感性分析,表明繪畫療法亦可緩解病人抑郁癥狀。有研究表明,人類的大腦分為左、右半腦,左腦主要從事邏輯思維,右腦主要從事形象思維,主要負責視知覺、藝術旋律等,繪畫療法可激發右腦,有效轉移病人的注意力,降低交感神經興奮,緩解病人負面情緒[5,24]。因此,繪畫療法作為一種有效替代療法,可持續性緩解病人負面情緒。

3.2 繪畫療法對成年惡性腫瘤病人疲乏的干預效果

本研究結果顯示,繪畫療法可減輕成年惡性腫瘤病人的疲乏癥狀。癌因性疲乏是指一種與癌癥或經抗腫瘤治療等疾病相關因素所導致病人出現持續性、主觀性疲乏感,其已被美國國家綜合癌癥網絡(National Comprehensive Caner Network,NCCN)列為癌癥病人的第六大生命體征[25]。有研究表明,在癌癥治療期間,約有66.6%的病人出現疲乏癥狀甚至導致治療的中斷[26]。因此,醫務人員可通過繪畫療法對高危病人進行早期干預,有效緩解病人癌因性疲乏,提高家庭照顧者疾病獲益感,促進身心健康等[27-28]。

3.3 繪畫療法對成年惡性腫瘤病人生活質量的干預效果

本研究結果顯示,繪畫療法有助于提高成年惡性腫瘤病人的生活質量。化療是治療惡性腫瘤的重要方法之一,其發揮著治療作用的同時也會帶來一些不良反應,如惡心、嘔吐等,嚴重影響病人生活質量。周成成等[29]的研究顯示繪畫療法可降低病人延遲性惡心、嘔吐的發生率,進而提高病人生活質量。Boehm等[30]研究表明藝術療法對乳腺癌病人的生活質量無改善作用,與本研究結果相反,可能與干預時間、頻率及隨訪時間不同有關,尚需要更多大樣本、高質量的研究來驗證。

3.4 繪畫療法對成年惡性腫瘤病人病恥感和靈性的干預效果

本研究結果顯示,繪畫療法能降低惡性腫瘤病人的病恥感(P<0.01)。若惡性腫瘤病人長期存在病恥感,則嚴重影響病人的預后療效,使其產生焦慮、抑郁、疲乏等癥狀,降低病人生活質量。繪畫療法可有效提高病人的心理彈性,使病人面臨創傷事件時有效積極應對,正確地看待疾病。另1項研究顯示,繪畫療法對提高病人靈性狀態無積極影響[18],可能由于該研究干預時間較短、研究對象較少有關。而Radl等[31]的研究結果表明,藝術療法可有效提高病人的靈性狀態。目前,繪畫療法對成年惡性腫瘤病人的病恥感與靈性方面研究較少,上述結論有待進一步探討。

4 小結

本研究結果表明,繪畫療法可有效緩解病人焦慮、抑郁以及疲乏癥狀,提高病人生活質量,可為臨床干預提供參考依據。但本研究僅檢索了中英文文獻,可能存在遺漏其他語言的文獻;納入的各文獻干預持續時間、頻率、評估時間以及測評工具等不一致,在一定程度上影響了納入研究的同質性,故未來仍需更多大樣本、高質量的RCT來進一步驗證結果的真實性、穩定性。此外,目前繪畫療法的實施標準和流程尚待統一,需對繪畫療法的具體實施標準和流程進行完善,為高質量的循證研究提供更多的參考。