穴位療法在骨折術后疼痛的應用現狀及其選穴規律

高銀玉,范東英,高雪華,朱蕓娟

1.甘肅中醫藥大學護理學院,甘肅730000;2.甘肅省中醫院

骨折術后疼痛是指機體受到手術相關組織損傷所引起的急性應激反應,病人的術后疼痛感往往會持續4 d至2周,且對病人的損傷較大[1]。近年來,隨著交通業的發展以及人口老齡化的加劇,骨折發生率出現不斷上升趨勢[2-4]。手術是目前治療骨折的主要方式,但手術所致的術后疼痛常嚴重影響病人的治療效果和生活質量。為此,如何進行安全有效的疼痛護理是骨科護理領域關注的熱點話題,也是護理工作中的疑難問題。目前,經過科研人員以及臨床工作者的不斷探索,骨科術后疼痛護理方式不斷更新并取得了一定的成效,但在鎮痛效果和疼痛管理滿意度方面仍未達到理想狀態。藥物鎮痛在骨科術后病人的疼痛管理中仍是最常采用的手段。但有研究發現,服用更多阿片類藥物的病人報告疼痛強度更大,對疼痛緩解的滿意度更低[5]。另外,由于鎮痛藥物的使用不當以及個體體質的差異可能會引起病人胃腸道的不適,肝腎功能、心血管系統損害等不良反應[6]。目前,隨著中醫藥事業的發展,國家中醫藥管理局梳理并制定了中醫護理方案,多種中醫適宜技術被應用在骨折病人護理中,中醫護理遵循整體觀和辨證論治,在緩解病人疼痛和促進病人康復中發揮重要作用[7]。本研究綜述治療骨折術后疼痛的中醫適宜技術,將所用經絡和穴位歸納分析,旨在為臨床護理工作人員干預骨折病人疼痛選擇中醫適宜技術及穴位處方提供依據。

1 骨折術后疼痛的病因病機及中醫穴位療法的治療機制

1.1 骨折術后疼痛的病因病機

痛有虛實,張仲景曾在《傷寒論》和《金匱要略》中將疼痛分為虛實兩類。當致病因素侵襲于機體,導致機體臟腑經絡氣血阻滯,運行不暢而引起疼痛者,屬于“不通則痛”,則為“實痛”。因氣血不足,氣血兩虛導致臟腑經絡失養而疼痛者,屬于“不榮則痛”,為“虛痛”[8]。《靈樞·本藏》曰:“經脈者,所以行血氣而營陰陽,濡筋骨,利關節者也”。因此,骨折及手術致使“血脈瘀阻,不通則痛;脈絡失養,不榮則痛”是其疼痛的基本病因病機。中醫學認為,骨折和手術致使患肢脈絡受損,經絡不通,血溢脈外,離經之血瘀積,血瘀氣滯,導致不通則痛。另外,“血主濡之”濡養機體的各種器官和組織是血的重要功能之一,血虛則會造成組織器官得不到濡養,因此,導致身體部位的疼痛[9]。經脈絡體細窄,氣血容易虛少,骨折和手術創傷在損傷經絡的同時也使機體耗血傷氣,進而導致經絡氣血虧虛,脈絡失養,則“不榮則痛”。

1.2 穴位治療機制

經絡學說是構成穴位療法的基礎。經絡是氣血運行的通道,穴位療法鎮痛的機制是通過中醫適宜技術刺激經絡上的特定腧穴,影響經絡氣血運行功能,從而產生明顯的鎮痛效應[10]。中醫適宜技術刺激行氣活血的穴位具有疏通經絡、活血化瘀作用,緩解骨折術后因氣滯血瘀所致“不通則痛”的疼痛癥狀;刺激補益脾胃的穴位起到益氣生血的功效,進而減輕因氣血虧虛、筋骨失養而引發的“不榮則痛”的疼痛感。有研究表明,穴位療法鎮痛的機制是通過穴位本身的特異性、中樞神經系統、神經遞質、炎性因子等方面發揮作用[11]。

2 穴位相關療法

2.1 穴位貼敷

中藥穴位敷貼療法以中醫整體觀念和經絡學說為指導,將中藥貼敷于相關穴位,激發經氣,既有穴位刺激作用又通過經絡傳導,使藥物充分發揮其功效,通過經絡刺激與藥物的雙重作用,調理臟腑陰陽,疏通經絡氣血,從而達到治療疾病的目的[12-13]。蔡麗月等[14]將白芷、白術、丁香、冰片、干姜、肉桂、川芎7味藥調制成膏狀止痛貼,試驗組在跟骨骨折術后避開手術口依次選取足少陰經上的太溪、照海、水泉、三陰交穴貼敷白芷止痛貼,結果顯示,相比接受骨科常規護理的治療組,試驗組的疼痛視覺模擬評分(VAS)明顯降低,表明中藥穴位貼敷在跟骨骨折術后疼痛護理中有良好的臨床效果。崔業旋等[15]將80例跟骨骨折術后疼痛的病人隨機分為對照組和觀察組,對照組采用塞來昔布治療,觀察組在對照組基礎上行照海、水泉、太溪穴位貼敷治療。結果顯示,觀察組的止痛效果優于對照組,有效緩解了病人的疼痛,提高了病人的生活質量。因此,將具有活血化瘀功效的諸藥合用貼敷于特定腧穴上,使藥物成分通過皮膚直接到達骨折鄰近處的穴位,刺激相應穴位以疏通經氣、活血化瘀,可以有效減輕骨折術后的疼痛癥狀。

2.2 穴位按摩

穴位按摩以中醫經絡俞穴學說為基礎,以經絡穴位按摩為主,通過穴位刺激達到疏通經絡、活血祛瘀、調整機體臟腑功能的作用[16]。王怡等[17]的研究對40例股骨頸骨折術后病人的丘墟、腎俞、八髎(上髎、次髎、中髎、下髎)等穴位按摩,結果表明,相比于常規護理組,按摩組疼痛感覺更輕、護理滿意度更高。劉超[18]將110例髖部骨折手術的病人按照隨機數字表法分為對照組和研究組,對照組術后進行常規西醫藥物結合紅外線照射治療,研究組在對照組的基礎上選取足三里、血海、三陰交等穴位進行按壓,每個穴位按壓3 min,每天按摩1次,兩組均連續治療2周。結果表明,在患部進行穴位按摩,可以發揮通絡活血的作用,進而減輕患部疼痛腫脹感。劉靜嫻[19]將164例上肢骨折術后病人隨機分成兩組,對照組(72例)采用普通雙氯酚酸鈉栓納肛,觀察組(92例)在手術肢體對側的手三里、曲池、外關穴進行穴位按摩,結果表明觀察組緩解疼痛程度明顯優于對照組。穴位按摩干預骨折術后疼痛的研究中,常根據病人的骨折部位,首先選取相鄰處的穴位,其次針對病人的不同特征,辨證取穴。年齡較大的病人骨折,常以肝腎虧虛為本,氣滯血瘀為標,選用具有補益作用的腎俞、三陰交、足三里,配合具有活血通絡、消腫止痛的丘墟、八髎、血海等穴位給予按摩,從而起到有效減輕疼痛的作用。

2.3 耳穴貼壓

耳穴是耳郭表面與人體臟腑經絡、組織器官、軀干四肢密切聯系的特殊部位[20]。生物全息學說認為耳作為人體的縮影,可直接反映病變部位的病理變化,這種病理變化會循著經絡快速傳導至耳穴,故刺激特定耳穴調理臟腑機能、疏通經絡、理氣止痛,從而使相應的疼痛癥狀得到消退或緩解[21]。一項Meta分析表明,耳穴貼壓療法是緩解骨折術后疼痛的一個重要方法,并且安全有效[22]。張虹等[23]研究表明,耳穴壓豆療法可以有效緩解脛骨骨折術后疼痛,研究中借助王不留行特殊的中藥功效,將粘附王不留行籽的膠布貼壓在神門、交感、腰骶部、皮質下、內分泌等鎮痛安神要穴,達到鎮靜止痛的目的。陸巍等[24]研究發現,耳穴貼壓干預脛腓骨骨折,在有效減輕術后疼痛癥狀的同時可明顯降低病人的不舒適感,減少了其焦慮情緒。劉紅梅等[25]用耳穴貼壓干預上肢閉合性骨折術后病人,取腎、腎上腺、神門、皮質下、枕穴為主穴,取肩、肘、腕穴為配穴,結果耳穴貼壓止痛效果明顯,且對術后睡眠質量改善起到積極作用,提高了病人術后生活質量及舒適度。以上研究均表明,耳穴貼壓療法不僅能有效緩解骨折術后疼痛,而且還提高了病人生活質量,是優化護理服務、提高滿意度的有效措施。因此,可以考慮將其納入骨折疼痛病人的常規護理方案中。

2.4 穴位針刺

針刺是以中醫理論為原則,具有通經活絡、行氣活血、調和陰陽的作用,同時針刺可激活腦內鎮痛機能系統而實現鎮痛效果。徐澤等[26]將69例老年股骨粗隆間骨折術后病人隨機分為治療組與對照組,對照組口服塞來昔布,治療組在此基礎上行股骨大粗隆圍刺配合針刺血海穴治療,治療1周后,兩組的VAS評分與治療前比較,均明顯降低,且治療組降低更顯著(P<0.05)。因此,圍刺配合針刺療法能有效減輕骨折術后病人的疼痛感。程曉飛[27]研究發現,術后不同時間段針刺百會穴、太沖、血海、內關、阿是、陽陵泉、足三里等穴位,可明顯減輕脛腓骨骨折術后患肢疼痛,改善肢體功能。吳景雄等[28]取足三里、阿是、血海及太沖穴治療老年髖部骨折術后疼痛,結果表明,研究組術后3 d、出院當天、術后6個月VAS評分均低于對照組,表明針刺療法可減輕老年髖關節骨折術后病人疼痛程度。皮內針法是中醫針灸治療重要分支,研究表明合谷穴埋壓撳針對脛腓骨骨折病人術后疼痛也有很好的止痛效果[29]。綜上所述,通過針刺刺激特定腧穴以疏通經絡、行氣活血,可以有效緩解骨折病人術后因經絡不通和氣血不足導致的疼痛。

2.5 穴位艾灸

艾灸是在經絡穴位上燒灼、熨燙艾草或其他藥物,借助灸火的熱量及艾草或藥物燃燒后的作用起到扶正補虛、溫經散寒、活血通經的功效,從而達到緩解骨折術后疼痛的目的。沈勤蘭等[30]對84例四肢骨折術后病人進行雙側足三里、三陰交、合谷及內關艾灸護理,結果表明病人術后疼痛消失時間短于對照組(行骨科常規護理)。艾灸療法操作簡便、安全,并且無毒副作用,可在骨折術后疼痛護理中推廣應用。

2.6 穴位注射

穴位注射又稱“水針療法”,是以中醫針刺療法和經絡學說為指導,采用現代醫學注射針頭代替毫針,將針刺與藥物對穴位的滲透刺激作用結合在一起發揮綜合效能,從而達到治療疾病的目的[31]。陳芳等[32]將60例股骨頸骨折病人隨機分為3組,Ⅰ組為對照組,給予2 mL生理鹽水雙側足三里穴位注射;Ⅱ組為低劑量試驗組,給予1 mL芬太尼(0.05 mg/mL)+1 mL生理鹽水雙側足三里注射;Ⅲ組為高劑量試驗組,給予2 mL芬太尼(0.05 mg/mL)雙側足三里注射。結果表明,術后24～48 h,Ⅲ組病人VAS評分明顯低于Ⅰ組、Ⅱ組(P<0.05)。因此,穴位注射可以有效減輕骨折術后疼痛。針對骨折術后氣滯血瘀,不通則痛的病機,治當“以通為要”。穴位注射療法中,藥物與針刺的協同效應可調節氣機,促進氣血運行,從而可緩解骨折術后疼痛。

2.7 聯合應用

人體穴位是精氣輸注于體表的部位。①循經按摩配合穴位貼敷。穴位貼敷可達到藥物與刺激穴位的雙重作用,疏通經絡,緩解疼痛,而經穴推拿也有刺激相應穴位的作用,通過循經按摩疏通經絡,活血祛瘀,以解除骨折術后對應氣血不通所致的疼痛癥狀。高姍等[33]采取循經按摩配合穴位貼敷護理跟骨骨折術后病人,主要循經依次按摩患肢及太溪、照海、水泉、三陰交穴,按摩后將自制中藥粉用75%酒精浸濕立即外敷于穴位,外敷4 h。結果表明病人傷處疼痛明顯緩解,提高了護理滿意度。②穴位貼敷聯合腕踝針。目前,腕踝針已廣泛應用于骨科手術術后鎮痛的治療且鎮痛療效顯著[34]。田興翠等[35]將止痛中草藥(胡索、川芎、桃紅、黨參、黃芪、冰片等)研粉予以白醋調和外敷于阿是穴,另外在病人術側下4、下5區進行腕踝針治療,干預后股骨頸骨折術后病人疼痛癥狀得到有效緩解且不良反應減少。③穴位按摩聯合耳穴壓豆。穴位按摩及耳穴壓豆可以同時刺激相應的穴位,疏通患肢的經絡,達到行氣止痛的目的。沈岑等[36]研究表明,對骨折術后病人實施足三里、手三里、三陰交、內關穴位按摩聯合神門、皮質下、心、肝、腎耳穴壓豆護理后,可以有效減輕病人術后疼痛,提升其護理滿意度。④艾灸聯合穴位貼敷。艾灸聯合穴位貼敷可取得溫通、消腫、鎮痛效果。陳秀麗等[37]研究表明,取雙側血海、中瀆、地機、太沖穴進行中藥貼敷聯合艾灸護理能夠改善髖部骨折術后病人的腫脹與疼痛癥狀,減輕其血液高凝狀態,優化臨床康復效果。綜上所述,將具有疏通經絡的穴位按摩、穴位針刺,具有藥效的穴位貼敷、耳穴貼壓以及具有溫經散寒,活血通經作用的艾灸聯合應用,均是在疏通經絡、活血化瘀、行氣活血的基礎上發揮協同效應,從而起到更有效的鎮痛作用。

3 骨折術后疼痛的選穴規律

通過檢索中國知網、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、維普數據庫。以“骨折”“穴位”“選穴”“穴位貼敷”“穴位按摩”“穴位按壓”“穴位艾灸”“艾灸”“穴位針刺”“針刺”“穴位注射”“術后疼痛”“術后鎮痛”等為主題詞進行檢索。檢索時限均為建庫至2022年6月25日。文獻納入標準:明確診斷為骨折的病人;各種穴位干預治療骨折術后疼痛;文中明確列出選用穴位的名稱;試驗性研究。排除標準:經驗性報告、個案報告、會議論文、綜述、系統評價等;重復發表、無法找到全文的文獻。最后篩選得到58篇試驗類文獻。將文獻中所用腧穴依據2006年國家標準版《腧穴名稱與定位》[38]為標準,進行規范化處理并錄入Excel表格中,建立骨折術后疼痛的穴位處方數據庫,對選穴的頻次、所在經脈、進行整理歸納分析,并將其導入IBM SPSS Modeler運用Apriori算法進行關聯分析,繪制關聯規則網狀圖。

3.1 高頻穴位

納入的58篇文獻中共使用75個腧穴,腧穴使用總頻數為245次。使用頻次≥6次的腧穴見表1。

骨折術后疼痛等癥狀,均與“氣血”密切相關。氣滯血瘀是導致骨折術后疼痛的直接原因,故應以行氣活血、疏通經絡為主。在骨折術后疼痛病人的穴位干預中,經絡選用頻率最高的是足陽明胃經與足太陰脾經,其次是手陽明大腸經與任脈。脾經與胃經相表里,為后天之本,氣血生化之源。足陽明胃經多氣多血,通過刺激足陽明胃經的腧穴可以扶正祛邪、調和氣血。刺激足太陰脾經的腧穴可調理脾的運化功能,脾的運化功能良好,推動氣機順暢。氣能生血,氣旺則化生血的功能亦強,氣能行血,氣行則血不瘀滯,祛瘀止痛。任脈為陰脈之海,可調節陰經氣血,理氣通絡,氣為血之帥,氣行血行,刺激任脈上腧穴可促進陰血在脈絡中運行,防止氣血瘀阻[39]。手陽明大腸經為多氣多血之經,刺激手陽明大腸經上的腧穴可調節氣血平衡,疏通經絡。因此,穴位療法調理脾胃是益氣生血的臨床應用,選取任脈和手陽明大腸經是行氣活血的臨床應用,從而起到疏通經絡、活血止痛的作用。遵循循經取穴和辨證取穴的原則,選穴集中在足三里、三陰交、血海、合谷等高頻次使用的穴位。足三里屬足陽明胃經,是調理脾胃的首選穴位,也是氣血匯入之處,補中益氣[40],故在治療骨折術后疼痛中使用頻率最高,常作為單穴處方或處方主穴應用。三陰交屬足太陰脾經,系足太陰、厥陰、少陰之會,是健脾益血的主穴。血海屬足太陰脾經,具有活血化瘀、補血養血、引血歸經之功效。合谷屬手陽明大腸經,意指大腸經氣血會聚之處,刺激此穴有鎮靜止痛、通經活絡之功效。

3.2 關聯規則

將所納入的腧穴運用IBM SPSS Modeler 18.0進行關聯分析。基于Apriori算法的關聯規則挖掘模型,設置最小支持度10%,最小置信度50%,按照支持度進行排序,歸納分析穴位關聯規則,見表2。并繪制腧穴關聯規則網狀圖,見圖1。

表2 穴位療法干預骨折術后疼痛穴位關聯規則

圖1 穴位療法干預骨折術后疼痛穴位關聯規則圖

骨折手術使機體經絡氣血運行失常,致周圍軟組織和神經發生炎性水腫引發疼痛。因此,在中醫學治療上注重活血化瘀、疏通經絡。根據腧穴配伍的結果可以看出,穴位療法干預骨折術后疼痛所選用的腧穴配伍以血海與三陰交、足三里與三陰交、足三里與血海配伍具有較強的關聯規則。足三里是足陽明胃經腧穴,血海和三陰交是足太陰脾經腧穴,足陽明胃經與足太陰脾經是陰陽表里經,這種配伍方式可以調整陰陽平衡,體現了“從陰引陽,從陽引陰”的中醫學思想。足三里、血海、三陰交等穴配伍,能更好地發揮同功穴調和氣血、引血歸經、疏通經絡的協同增效作用。因此,可有效緩解骨折術后因氣血瘀阻及氣血虧虛引發的疼痛。

4 小結

基于穴位療法及選穴規律的綜合分析,骨折術后疼痛的中醫護理遵循中醫整體觀和辨證施護的原則。中醫適宜技術在骨折術后疼痛護理中具有顯著優勢,經篩選穴位貼敷、穴位按摩、耳穴貼壓療法應用位居前3位。3項技術在活血化瘀、通經活絡、理氣止痛方面效果較好,且操作簡便、不良反應少,既可單獨使用,也可聯合使用。循經取穴,循足太陰脾經與足陽明胃經、任脈與手陽明大腸經。穴位處方以足三里、合谷、血海、三陰交為主穴,并且相互之間具有較強的配伍關聯。配穴根據不同部位骨折進行局部選穴,如上肢骨折常選曲池、手三里、內關、外關等穴[41];胸腰椎骨折常選用雙側夾脊穴、神闕等;下肢骨折常選用阿是穴、太沖穴、神闕等[42-43];跟骨骨折選鄰近跟骨的太溪穴、照海、水泉穴[44-46]等。另外,本研究仍有一定局限性。現有文獻中臨床觀察較多,缺乏高質量隨機對照研究,這將導致研究結果的可靠性下降;再者,骨折術后疼痛護理中的操作手法、干預頻率、持續時間等問題未形成統一的標準。為進一步完善骨折病人術后疼痛的中醫護理,今后需進一步擴大樣本量進行多中心研究,提高研究結果的可靠性;繼續探索穴位療法的標準,探索骨折術后疼痛中醫護理的規范方案,以期為臨床護理實踐提供更科學的參考依據。