老年腦卒中病人失能影響因素的研究進展

滕麗婷,謝小華,曹思敏,田欣怡

1.廣西中醫藥大學護理學院,廣西547000;2.深圳市第二人民醫院;3.廣州醫科大學護理學院;4.南華大學護理學院

隨著人口老齡化程度的加重,失能人群也隨之增加,失能將成為老齡化社會主要面臨的挑戰之一。目前,我國半失能/失能老年人約達到4 000萬人,截至2025年,預計達5 500萬人[1]。腦卒中是全球第二大死因,腦卒中后常存在吞咽障礙、偏癱、失語、社交障礙等不同程度的失能,是老年失能人群的主要危險因素[2-3]。有研究顯示,我國有75%～80%的腦卒中病人會遺留不同程度的功能障礙,在腦卒中發病1年內,病人的失能率處于38.2%～62.8%[4]。腦卒中后失能不僅給病人及家庭帶來經濟和照護負擔,還能增加老年病人死亡風險[5]。目前,研究老年腦卒中病人發生失能因素的研究較多,現對老年腦卒中失能概念及流行病學現狀、老年腦卒中病人失能影響因素進行綜述,明確腦卒中病人失能的影響因素,有利于醫護人員針對主要影響因素制定治療、護理、康復方案,降低腦卒中病人失能風險,避免老年腦卒中病人失能程度進一步加重。

1 失能概念及老年腦卒中病人失能流行病學現狀

2001年,世界衛生組織(WHO)將失能進行定義:失能包含身體結構、功能活動及社會參與3個方面,失能是指由于機體衰老、疾病因素或心理障礙等原因造成吃飯、穿衣、上廁所、控制大小便、室內移動、洗澡等6項指標生活不能自理,主要好發于老年人[6]。2015年,WHO發布的世界老齡化與健康報告中強調失能的社會作用,重視個人因素與環境的相互作用[7],失能表現為內在能力和社會參與度降低,表現在認知、移動、日常生活活動、與人相處、生活活動、社會參與等多個領域。我國的一項前瞻性全國醫院隊列研究結果顯示,首次腦卒中后病人1年內失能率為16.6%[8]。非洲學者Olindo等[9]的研究顯示,首次腦卒中后幸存病人的失能率為28.8%。伊朗的1項研究顯示,首次腦卒中病人1年內失能率為18.5%[10]。不同國家的學者所采用的失能評估工具不同,所導致的失能率也大不相同。

2 老年腦卒中病人失能影響因素

將目前已發現的腦卒中病人失能影響因素進行分類,可以分為社會人口學因素、臨床相關因素、腦卒中相關因素、實驗室檢查指標。

2.1 社會人口學因素

2.1.1 年齡

年齡是老年人失能的重要危險因素,隨著年齡的增長,老年人失能風險增加,然而對于老年腦卒中人群,其發生失能的風險會更高[11]。老年人往往患有慢性疾病。有研究發現,年齡在80歲及以上的急性缺血性腦卒中病人在腦卒中發作后3個月內出現不良結局的風險約是60歲以下病人的6倍[12]。

2.1.2 吸煙

Qawasmeh等[13]研究發現,吸煙與病人入院時腦卒中嚴重程度相關,吸煙是缺血性腦卒中病人預后最強的預測因素之一。吸煙可促進血栓形成,動脈血管收縮,減少腦血流量,增加了腦卒中的短期風險。Matsuo等[14]研究顯示,吸煙者在吸煙3個月時出現不良功能結局的風險顯著增加,吸煙者發生不良結果的風險隨著每天吸煙數量的增加而增加。吸煙不僅是腦卒中的高危因素,也是失能的影響因素,在日常生活中,應勸導老年腦卒中病人戒煙。

2.1.3 性別

女性較男性更容易發生失能風險。有研究顯示,老年女性發生失能的概率是男性的1.3倍[15]。Lisabeth等[16]研究發現,經過年齡調整后,女性的日常生活活動能力量表(activities of daily living,ADL)/工具性日常生活活動能力量表(Instrumental activities of daily living,IADL)得分比男性高出0.40分,與男性相比,女性腦卒中后的功能結局更差,有較高的失能風險。

2.1.4 體力鍛煉

體育鍛煉對老年人的健康具有促進作用。顧心月等[17]分析3 259名老年人日常生活活動能力影響因素,研究結果顯示,體育鍛煉是老年人日常生活活動能力的主要影響因素。李娟等[18]研究顯示,腦卒中前無堅持鍛煉的腦卒中病人失能的風險是堅持鍛煉者的2倍,病人病前堅持鍛煉作為保護性因素,可以減少失能發生。因此,應鼓勵老年腦卒中病人進行體育鍛煉,對增強其日常生活活動能力有重要意義,防止發生更嚴重程度的失能。

2.1.5 文化程度

文化程度與失能程度呈負相關,文化程度越低發生失能的程度越高。有研究顯示,腦卒中病人失能與受教育程度顯著相關[19]。與受教育程度高的老年人相比,受教育程度低的老年人失能發生率更高,受教育程度是老年人失能的重要預測因素,病人文化程度高對疾病的認識全面,會及早就診及康復,避免病情延誤治療。

2.2 臨床相關因素

2.2.1 高血壓

高血壓在腦卒中人群中較為常見,既是腦卒中等心血管疾病發生的危險因素,又是導致預后不良的影響因素,高血壓對腦循環有顯著影響。病人發生急性缺血性腦卒中時,大腦動脈管腔直徑減小,高血壓會加劇血管收縮,損害側支循環灌注,從而增加梗死面積,影響病人預后[20]。因此,合并高血壓的老年腦卒中病人失能風險更高。李正禹等[21]研究顯示,高血壓是導致各年齡段老年人失能的重要危險因素,與未患高血壓的老年人相比,高血壓能夠增加≥65歲老年人失能的風險。1項系統評價顯示,高血壓與缺血性腦卒中病人失能風險增加相關[22]。應加強老年腦卒中病人對于高血壓疾病的預防和管理,提高病人相關疾病知識的知曉率。

2.2.2 糖尿病

糖尿病可增加腦卒中幸存者失能風險,合并糖尿病的缺血性腦卒中病人結局更差,發生失能的風險更高。研究顯示,糖尿病可增加缺血性腦卒中病人失能的風險,與非糖尿病病人相比,糖尿病缺血性腦卒中幸存者在3個月和5年時的失能風險更大,糖尿病甚至還能增加女性缺血性腦卒中病人死亡率[23]。1項納入34項研究的系統評價顯示,糖尿病與腦卒中后的日常生活活動能力恢復受損相關,糖尿病對腦卒中后日常生活能力的恢復有負面影響[24]。因此,應加強對老年腦卒中病人血糖監測,使血糖維持在正常穩定水平,避免血糖波動對血管和靶器官造成損傷,從而造成預后不良的結果。

2.2.3 心臟病

缺血性心臟病容易與腦卒中共存,王瑞芬等[25]研究發現,高血壓、心臟病、腦卒中和血脂異常是影響老年人失能最高的組合疾病。心房顫動是缺血性腦卒中的主要原因,心房顫動是導致心源性卒中的主要原因之一。Amaral等[26]研究表明,有1/3心源性卒中病人在腦卒中后3個月失能發生風險更高。

2.3 腦卒中相關因素

2.3.1 腦卒中后認知障礙

Lv等[27]對522例腦卒中病人進行3年隨訪,研究發現認知障礙是腦卒中后功能障礙的獨立影響因素。認知障礙腦卒中病人注意力缺陷,社會適應性下降,從而導致失能。腦卒中后認知障礙增加了老年人失能的嚴重程度。Li等[28]探討185例急性缺血性卒中病人認知障礙與功能結局的關系,研究結果顯示,認知障礙者中失能風險較認知正常者增加,腦卒中后認知障礙與AIS病人失能風險密切相關。醫務人員應早期識別腦卒中后認知障礙病人,進行針對性干預,有利于防止認知障礙程度加重,從而延緩失能發生。

2.3.2 腦卒中后抑郁

腦卒中幸存者的心理障礙與其身體失能相關,腦卒中后抑郁是腦卒中病人最常見的心理障礙[29]。研究顯示,抑郁癥對腦卒中的結局有負面影響,腦卒中后抑郁的發生與腦卒中病人的日常活動有關,突發的身體癥狀對日常生活活動有負面影響,病人因這些經歷而產生了心理問題,如抑郁、悲觀、焦慮等,這些負面情緒也能影響神經功能的恢復,并最終形成惡性循環,腦卒中后抑郁增加了病人腦卒中后3個月和12月失能水平[30]。醫務人員在臨床應重點關注病人心理變化,并及時給予病人心理指導,幫助病人樹立戰勝疾病的信心。

2.3.3 美國國立衛生研究院卒中量表評分(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)

NIHSS評分代表腦卒中嚴重程度,NIHSS評分越高病人病情越嚴重,從而發生失能的風險也會越高。NHISS評分是缺血性腦卒中病人3個月不良預后較強的獨立預測因子[31]。NIHSS評分是腦卒中病人日常生活活動能力的獨立影響因素,NIHSS評分越低,對其日常生活活動能力影響越小,病人發生失能的風險也會降低[32]。Phan等[33]使用共病指數、年齡、性別、24 h NIHSS評分預測缺血性腦卒中病人失能情況,研究結果發現,24 h NIHSS評分是預測缺血性腦卒中病人失能至關重要的變量。因此,NIHSS評分較高的病人在其病情穩定后,應盡早進行康復,從而降低病人失能的發生風險。

2.3.4 腦卒中類型

出血性腦卒中相對于缺血性腦卒中預后更差,由于血液積累和出血后腦缺血導致更廣泛的腦損傷。出血性腦卒中病人在住院過程中并發癥較多,認知狀態較差,病人恢復更慢,發生失能的風險會更高。有研究發現,腦卒中類型對病人日常生活活動能力有一定影響作用,出血性腦卒中病人ADL評分低于缺血性腦卒中病人,2種腦卒中類型在出院到出院后1個月間的ADL評分有所增加[34],但出血性腦卒中病人出院后ADL評分較低,病人日常生活活動能力相對更差。

2.3.5 康復介入時間

邱志杰等[35]調查182例首次腦卒中住院病人日常生活活動能力改善影響因素,研究結果顯示,早期進行康復訓練對病人日常生活活動能力有積極影響。早期進行康復訓練,控制并發癥發生,可降低病人發生失能的風險。因此,醫護人員應在病人病情穩定后應盡早進行康復訓練,促進肢體最大限度恢復,從而防止病人日常生活活動能力受損,延緩失能發生風險。

2.4 實驗室檢查指標

2.4.1 尿酸

尿酸水平與腦血管疾病相關,但尿酸是保護性因素還是危險因素仍存在爭議。有研究顯示,高尿酸水平可能通過炎癥機制誘導缺血性腦卒中復發,高水平尿酸(≥340 μmol/L)會使既往缺血性腦卒中病人的復發風險增加92.6%[36],血清尿酸濃度越高,腦卒中復發風險增加,從而發生失能的風險也會增加。然而,1項納入了10篇文獻的Meta分析顯示,血清尿酸水平對急性缺血性腦卒中后的神經系統預后有保護作用,與低血清尿酸水平者相比,高血清尿酸水平的急性缺血性腦卒中病人預后更好,高尿酸水平是急性缺血性腦卒中病人預后較好的生物標志物[37]。因此,對于尿酸水平與腦卒中病人失能的關系還有待于進一步研究。

2.4.2 同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)

同型半胱氨酸水平增加與病人不良預后有關。Yao等[38]研究顯示,高同型半胱氨酸水平組3個月后改良Rankin量表(Modified Rankin Scale,mRS)評分結果較差(mRS>3分),同型半胱氨酸水平是預測急性缺血性腦卒中病人預后的中度敏感性和特異性指標,最佳臨界值為19.95 μmol/L[(敏感性為58.2%,特異性為80.3%)]。

2.4.3 C反應蛋白(CRP)

Geng等[39]研究顯示,炎癥標志物C反應蛋白與腦卒中的嚴重程度和長期預后相關,入院時測量的C反應蛋白水平是出院時預后不良的獨立預測因素,C反應蛋白水平增高,更容易發生預后不良,從而導致病人失能的風險越高。急性腦卒中病人發病后C反應蛋白水平升高與病程預后較差有關[40]。

2.4.4 白細胞計數

腦卒中早期白細胞計數高與腦卒中的嚴重程度和合并感染密切相關,從而導致腦卒中加重和殘疾[41]。Liu等[42]分析1 121例缺血性腦卒中病人1年后殘疾的危險因素,結果顯示入院時的白細胞計數為缺血性腦卒中后1年發生腦卒中殘疾的危險因素。Quan等[43]研究顯示,入院時的白細胞計數與急性缺血性腦卒中病人短期和長期的臨床結果相關,可作為急性缺血性腦卒中病人功能結局的預測因子。

2.5 其他影響因素

2.5.1 健康素養水平

病人的健康素養水平能夠影響疾病恢復,健康素養水平差對于自身疾病認識有限,不能有效配合腦卒中后續康復和治療。然而康復對于腦卒中后病人極為重要,可以有效改善日常生活活動能力。健康素養水平較低病人對于后續康復認識不足,導致病人錯過最佳康復時機,是造成失能的主要原因[44]。

2.5.2 社會支持因素

家屬給予病人康復鼓勵,可以幫助病人樹立信心。通過社區舉行各種老年活動,豐富老年人晚年生活,培養其興趣愛好,可以改善老年人的心態,良好的心理可以預防疾病發生,幫助疾病恢復,從而減少失能發生[45]。

3 小結

失能是人口老齡化的一個重要問題,老年腦卒中病人失能的影響因素多種多樣,醫護人員應針對可干預的影響因素為病人提供個性化的治療及護理措施,根據不同失能程度的腦卒中病人,提供不同的健康服務,給予相應的預防指導,延緩失能的發生甚至幫助病人復能,提高病人生命質量。醫護人員應重視老年腦卒中病人失能的評估,早期識別有失能風險的老年腦卒中病人,盡早干預,提高病人日常生活自理能力。