急性精神分裂癥病人入院72 h暴力風險現狀及影響因素

王秀霞,季彩芳,劉 芹,張曉寧,殷麗芬,夏華麗,張 靜,巢麗紅

蘇州市廣濟醫院,江蘇215137

精神分裂癥(schizophrenia,SCZ)是一種嚴重的、主要源于神經發育紊亂的精神疾病[1-2],發病率為1%[3],其暴力行為的發生在各類精神障礙疾病中約占30%[4],具有隱蔽性強、預測難度大、破壞性嚴重等特點[5],其暴力行為的發生往往是病人入院就醫、住院的常見原因[6]。因此,除常規藥物治療外,準確掌握病人入院后的暴力風險及其發展規律很有必要。特別是病人入院72 h內,因病情處于急性期,且對住院環境、治療方案、護理方案尚處于適應階段,醫護人員對病人的暴力風險程度限于使用簡單的評估工具和經驗判斷。目前,對于此類病人入院后暴力風險隨住院時長變化的規律性及影響因素的研究較少。本研究旨在探索入院72 h內精神分裂癥病人暴力風險變化規律及影響因素,為今后的臨床護理工作和科學研究提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

根據統計學樣本量計算公式,樣本量為研究變量的5～10倍,取5倍值,按照10%脫落率計算,至少需要納入110例病人。采用隨機抽樣法,2021年1月—2021年12月選取蘇州市廣濟醫院精神科4個病區入院72 h的急性精神分裂癥病人作為研究對象。納入標準:①診斷為精神分裂癥,診斷標準符合中國精神障礙分類與診斷標準第3版(CCMD-3)[7];②年齡≥18歲,性別不限;③病人臨床總體印象-疾病嚴重度(Clinical Global Impression-Severity,CGI-S)量表[8]得分≥4分;④病人或(和)其法定監護人同意參與本研究。排除標準:①住院天數<3 d;②因精神或軀體功能障礙不能配合完成問卷者。本研究經醫院倫理審查委員會批準通過,審批號:蘇廣倫審2019-007號。共募集病例數150例,11例因精神障礙且家屬不配合無法全程完成問卷調查被排除,最終納入139例。

1.2 方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 修訂版外顯攻擊行為量表(Modified Overt Aggression Scale,MOAS)

中文版MOAS由謝斌等于1991年首先翻譯使用,是目前我國精神科最常使用的評價病人攻擊行為的量表之一[9]。該量表由語言攻擊、物體攻擊、自身攻擊和對他人攻擊4個條目構成,每個條目0～4分,并對各條目得分進行加權,用以表示精神疾病病人攻擊行為的嚴重程度。各類攻擊行為得分越高表明該類攻擊性越強,總分越高表明總體攻擊性越強。MOAS總分0～16分,本研究以MOAS評分4分為分界值,≥4分為暴力行為組,<4分為非暴力行為組。

1.2.1.2 一般資料問卷

研究者查閱文獻自制一般資料問卷,內容包括性別、年齡、住院次數、民族、文化程度、婚姻狀況、工作狀況、居住情況、家庭人均月收入、入院方式、入院前飲酒情況、入院前暴力方式、入院后首次總甲狀腺激素、泌乳素、睪酮、皮質醇水平16個調查項目。

1.2.2 調查方法

由課題組中4名具有江蘇省精神專科護士資格、精神科臨床工作經驗10年及以上、接受相關培訓并考核合格的高年資護士擔任調查員,負責一線調查,全程負責家屬知情同意書簽訂、縱向收集病人資料。

1.2.3 質量控制

一般資料調查問卷表參考了大量文獻并經3位專家咨詢反復修訂后,由4名調查者對12例病人進行預調查,根據預調查編制統一指導手冊。調查員經統一培訓并考核合格后上崗。量表評價制定統一調查流程和統一評分標準,課題負責人負責現場抽查。所有調查資料由課題負責人進行統一整理和核查,合格問卷由專人錄入數據庫,雙人核對后統計分析。

1.2.4 統計學方法

2 結果

2.1 入院72 h的急性精神分裂癥病人MOAS評分

139例病人入院24 h內MOAS評分(7.23±6.00)分,其中≥4分病人108例(77.70%);入院24～48 h的MOAS評分為(3.82±0.07)分,≥4分80例(57.55%);入院>48～72 h的MOAS評分為(2.49±0.92)分,≥4分62例(44.60%);MOAS評分≥4分的占比隨入院時間延長不斷降低。入院72 h累計發現MOAS評分≥4分的病人120例,累計占比86.33%。

2.2 急性精神分裂癥病人暴力風險影響因素的單因素分析

139例急性精神分裂癥病人中,男100例(71.94%),女39例(28.06%);年齡19～78(39.62±6.71)歲;入院前發病時間1.53～36.26(8.38±3.51)h。急性精神分裂癥病人入院72 h暴力風險影響因素的單因素分析見表1。

表1 急性精神分裂癥病人入院72 h暴力風險影響因素的單因素分析(n=139) 單位:例

(續表)

2.3 急性精神分裂癥病人暴力風險影響因素的多因素分析

以單因素分析有統計學意義的性別、婚姻狀況、居住情況、家庭人均月收入、入院前攻擊方式5個因素為自變量,以暴力風險MOAS評分為因變量,進入水準α=0.05,剔除水準β=0.10,進行多元線性回歸分析。自變量賦值情況見表2。多因素分析結果顯示,男性和嚴重、復雜的入院前攻擊方式是急性精神分裂癥病人暴力風險的危險因素,見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 急性精神分裂癥病人暴力風險影響因素多元線性回歸分析(n=139)

3 討論

3.1 急性精神分裂癥病人入院72 h暴力行為風險的變化規律

攻擊行為是任何形式的有目的傷害另一生物體而為該生物體所不愿接受的行為,包括軀體攻擊、語言攻擊、物體攻擊和自身攻擊。精神分裂癥病人由于病情特點以及入院存在的非自愿性,往往存在較高的暴力攻擊風險,尤其是在入院之初其暴力風險較高,因其攻擊行為與臨床癥狀如幻覺、妄想等以及非醫學原因的強制性住院等相關,入院后隨著藥物和其他治療措施的起效,攻擊行為隨之減少或消失。本研究結果顯示,MOAS評分≥4分的急性精神分裂癥病人入院72 h累計占比86.33%,入院24 h內≥4分的占77.70%,高于李素榮等[10](48.47%)和丘志賤[11](47.00%)的研究,這可能與本研究MOAS評分包含分界值4分、研究對象的構成比不一致等有關。入院24～48 h、48～72 h MOAS評分≥4分的占比分別為57.55%和44.60%,與入院24 h內比較,呈快速降低趨勢,說明通過藥物、約束、健康教育和心理護理等一系列治療及護理措施后,病人癥狀逐步緩解,對住院治療的認知、治療措施的接受度在逐步提升。急性期精神分裂癥病人的暴力攻擊行為威脅自身、其他住院病人及醫務工作人員的生命安全,醫療機構和醫務人員在接診入院病人時要高度重視病人暴力風險的防范,建議單獨安置第1天入院病人,增加人力安排,入院2 h內完成暴力風險評估,對MOAS評分≥4分的病人實行24 h不間斷觀察和處置。隨著入院第2天和第3天的MOAS評分降低,病人可以轉入普通病房進行管理,對病人重點觀察并做好應急處置準備,定時巡視并做好常規護理。

3.2 急性精神分裂癥病人入院72 h的暴力風險影響因素

3.2.1 性別、入院前攻擊方式

單因素分析結果顯示,不同性別急性精神分裂癥病人入院72 h的暴力風險MOAS評分差異有統計學意義(P<0.001)。多因素分析結果也顯示,男性是影響入院72 h暴力風險的獨立危險因素,與朱文禮等[12-14]研究結果相一致,可能與男性自身的社會學特點和激素水平有關[15]。男性急性精神分裂癥病人應作為重點關注對象,加強評估和人力配置,增強醫務人員防范意識,有暴力行為發生時及時采取約束、隔離、心理等治療。有多項研究顯示,因猜疑、敵對、妄想等精神癥狀,精神分裂癥病人入院前1個月內暴力行為的發生率為60.7%,入院前1周暴力行為的發生率為49.0%～71.2%,新入院病人的興奮沖動行為與院前是否發生沖動暴力行為以及暴力行為攻擊方式的復雜性有緊密的聯系[9-10,15-18]。本研究單因素和多因素分析結果都提示入院前攻擊行為方式是入院72 h暴力行為的獨立危險因素。因此,對于入院前有攻擊行為且攻擊方式復雜(≥2種方式)的病人,在入院24 h內要特別強化藥物治療和護理干預,防止對其他病人和醫務人員造成傷害。

3.2.2 家庭人均月收入、婚姻狀況、居住情況

多項研究表明,家庭經濟條件等客觀條件是影響精神分裂癥病人發生和發病的重要影響因子[19-20]。單因素分析結果顯示,家庭人均月收入是病人暴力風險的影響因素,這可能與家庭收入高的病人家屬對病人病情的關注度較低,主要精力在提高家庭收入方面等原因有關,也可能為收入高的家庭社會地位高,對病人入院治療存在病恥感,病情嚴重時才入院有關。因此,對有此類危險因素的入院病人,在藥物干預措施的同時,護理人員要特別制定心理干預計劃,給予病人必要的人文關懷,加強與病人家屬的溝通,讓病人獲得家屬的撫慰,化解病人的孤獨心態,降低其應激反應,減少情緒巨大波動,降低暴力風險。單因素分析結果提示,婚姻狀況是急性精神分裂癥病人入院72 h暴力風險的影響因素。喪偶、離異、未婚人群的發病率高于已婚者,家庭支持是社會支持的最重要因素,配偶對病人病情變化關注度高、排斥度小、共情度高,在與病人的溝通、理解、陪伴等方面優于無配偶者,這對化解病人的孤獨心態、降低其應激反應、減少情緒巨大波動、降低暴力風險等有明顯作用。故對有配偶的病人,入院后醫務人員要與其配偶保持密切溝通,積極動員配偶參與病人診治康復全過程,有利于降低暴力行為發生,穩定其病情,提高治療效果。對于無配偶病人,應積極鼓勵家人等給予病人更多的關懷和撫慰,降低其孤獨、迷茫、害怕和恐懼心理。居住情況對發病率的影響與婚姻狀況類似,獨居者發病率最高、與父母子女混居者次之、夫妻居住的發病率較低,體現社會支持因素尤其是配偶支持對病人病情的影響。但多元回歸分析結果提示,家庭收入、婚姻狀況、居住情況這3個變量尚未成為暴力行為的獨立影響因子,這可能與本研究樣本量較少有關。

3.2.3 相關激素水平

肖櫻艷等[21-23]研究結果顯示,總甲狀腺激素水平與MOAS評分相關,總甲狀腺激素水平越高,暴力風險MOAS評分越高,說明總甲狀腺激素水平一定程度上影響了病人暴力風險行為的發生,與下丘腦-垂體-甲狀腺素軸(HPT軸)功能紊亂導致病人認知和控制行為的能力下降有關,從而觸發并加速了攻擊行為的產生[22]。也與精神分裂癥伴攻擊行為的病人處于應激狀態,心理應激致使HPT軸和中樞神經系統失調,使得甲狀腺素分泌增加,從而誘發暴力攻擊行為和促甲狀腺素負反饋調節分泌減少有關[23]。睪酮是由男性睪丸或女性卵巢分泌的主要性激素之一,是重要的大腦生化和行為調節因子[22],多項研究結果顯示,血漿睪酮水平與攻擊行為呈正相關,可作為臨床評價和預測暴力行為的衡量因素[24-26]。但本研究結果顯示,總甲狀腺激素、泌乳素、睪酮、皮質醇激素水平對入院72 h病人MOAS評分的影響差異無統計學意義,這與本研究對激素水平變化的觀察起點為入病房后有關,大部分病人入病房前已經在家庭或者在門診進行過藥物干預,藥物干預對血激素水平的改變先于對癥狀的改善,同時可能與樣本量較少等有關。

3.2.4 其他相關因素

有多項研究顯示,文化程度、強制入院等也是影響精神分裂癥病人發生和發病的重要影響因子[27-28]。本研究結果未顯示其對MOAS評分的影響差異有統計學意義,可能與客觀條件的存在長期對病人主觀情緒和情感有影響、研究對象地域文化和經濟差異等有關,有待進一步擴大樣本量并細化研究。

4 小結

綜上所述,急性精神分裂癥病人入院時的暴力風險較高,隨著住院時間延長而降低,入院72 h內進行及時科學的評估,有利于及時發現影響暴力風險的高危因素,對臨床工作者有一定的指導作用。男性和嚴重、復雜的入院前攻擊方式是急性精神分裂癥病人暴力風險的危險因素。在入院72 h內應強化藥物治療和護理干預,加強評估和人力配置,增強醫務人員防范意識。本研究中入選研究對象均來自某一所精神專科醫院,取樣單位較單一,未來將考慮進行多中心、多病種的研究。