基于行動研究法的體外膜肺氧合病人床旁交接單的編制及應用

黃靜銘,周 凱,黃連意

廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院,廣西 530011

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是通過體外循環對心臟及肺功能提供中短期輔助治療的技術,可用于各種原因引起的重度呼吸衰竭和循環衰竭[1]。床旁交接班作為主要的護理交接班方式之一,具有承上啟下的作用,對于護士全面掌握病人病情,實現護理工作的無縫銜接至關重要,是保障護理安全與質量的重要部分[2]。ECMO輔助治療期間,為保證護理質量及護理措施有效落實到位,需要進行高質量的交接班,而缺乏高質量的護理交接是誘發臨床不良事件發生的主要原因之一[3]。國外研究表明,使用交接單能有效避免交接人員對重點信息的遺漏,最大限度地減少發生錯誤的可能性,是一種提高護理安全性的工具[4-5]。行動研究法是以研究問題為中心,運用不斷修正的螺旋式循環,進而制訂解決實際問題的措施,強調對實施方案進行動態監測,適用于解決重癥監護室(ICU)中的復雜臨床問題[6-7]。本研究采用基于行動研究法編制的ECMO支持下的危重病人床旁交接單,包括基本資料、評估、病情交接、不良事件4個部分,有效提高了ECMO病人床旁交接的質量及效率。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年5月—2022年4月在我院外科重癥監護室住院并應用ECMO支持治療的病人為研究對象,共納入80例病人。采取非同期對照的方法,根據入院時間,選取2020年5月—2021年4月的40例ECMO病人為對照組,2021年5月—2022年4月的40例ECMO病人為觀察組。納入標準:年齡18～90歲;滿足ECMO應用的適應證。排除標準:消化道出血、外傷性出血、滲漏綜合征等未有效控制而導致血容量波動較大者;因病人、家屬、醫護人員、系統等原因退出ECMO床旁交接單的使用者。對照組中,男27例,女13例;年齡18～84(46.11±14.25)歲;疾病類型:急性心肌梗死17例,心源性休克9例,重癥肺炎8例,感染性休克6例。觀察組中,男29例,女11例;年齡22～87(47.11±15.25)歲;疾病類型:急性心肌梗死16例,心源性休克10例,重癥肺炎9例,感染性休克5例。兩組病人基線一致,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 研究方法

本研究對照組采用傳統的交接班形式,即口述病情并自行隨筆記錄的方式。觀察組采用基于行動研究法編制的ECMO病人床旁交接單進行交接班。行動研究法是將傳統的定性、定量研究方法結合起來,以研究問題為中心,運用不斷修正的螺旋式循環,進而制訂解決實際問題的干預措施[8]。編制交接單采用行動研究法擬訂完成2個循環,1個循環歷時6個月。2021年5月—2021年10月為行動研究第1循環,2021年11月—2022年4月為第2循環。行動研究法1個循環分為4個步驟:①計劃,包括組建ECMO研究小組;結合臨床實際情況,明確目前ECMO交接班過程中出現的問題;編制ECMO床旁交接單。②行動,在臨床實施ECMO床旁交接單。③觀察與評價,觀察ECMO交接過程中出現的問題,評價交接單的有效性、科學性。④反思與再計劃,總結并反思交接過程中存在的不足,研究小組討論解決措施,為下一循環做好準備。

1.2.1 第1循環:計劃

1.2.1.1 組建研究小組

組建研究小組,包括主任醫師1名,副主任醫師1名,副主任護師1名,主管護師3名,護師5名;學歷為碩士4名,本科7名。研究小組成員均接受過ECMO相關操作培訓,參加院內ECMO治療與護理不少于15～20次。主任醫師及副主任護師負責研究設計、組織工作、指導監督以及工作流程的完善;研究小組其他成員負責措施落實、觀察記錄、資料收集、探討并改進交接單現存問題。

1.2.1.2 確定研究問題

研究小組對2020年5月—2021年4月我院外科重癥監護室住院的40例ECMO病人交接班時間進行統計分析,發現交接班時間(20.96±2.58)min,床旁交接不良事件發生率為24.84%。通過問題分析,發現主要原因有:①ECMO病人普遍病情復雜,交接班內容繁多,年輕護士臨床工作經驗有限,導致病情掌握不全、交接班條理不清、重點信息遺漏、重復內容過多,而這也會影響接班者有效、準確地獲取病人信息[9]。②個別護士不重視ECMO的床旁交接,交接班過程質量低,護士更多關注于病人液體及其他護理操作,最終導致護士缺少對交接班護理問題本質或潛在影響的分析。③缺乏交接班質量控制標準、交接班監督考核不嚴格,無統一規范。ECMO病人多為急危重癥,病情復雜變化快,床旁交接班不到位會給后續治療、護理工作帶來隱患[10]。因此,交班者與接班者有效的信息傳遞是保證護理工作連續性的重要前提[11]。為優化ECMO交接班流程,提高護理質量,需編制并不斷完善ECMO床旁交接單。

1.2.1.3 編制交接單

本研究應用的ECMO床旁交接班為自行編制,由研究小組的4名護師查找國內外相關文獻,再結合ECMO病人的病情特點、護理工作范疇,并針對2020年5月—2021年4月選取的40例ECMO病人交接班中的問題進行總結及分析,經多次研究小組會議,對每個條目進行討論是否保留或修訂,并提出增補意見,最終擬訂ECMO床旁交接單初稿,包括基本資料、評估、病情交接、不良事件4個部分。

1.2.2 第1循環:行動

對ECMO小組進行床旁交接單使用培訓,應用交接單對ECMO支持下治療的危重病人進行交接班:①交班護士填寫病人基本資料;②交班護士根據實際情況完成對交班前的評估;③接班護士以該交接單為依據逐條核對;④在交接過程中,如有不良事件發生,交接后需及時記錄在表上;反之,則注明未發生;⑤如交接班時間過長,需填寫原因。

1.2.3 第1循環:觀察

觀察并記錄ECMO床旁交接過程中的時間及不良事件發生,并且每個月月底召開ECMO專項護理工作總結,對參與ECMO交接班成員進行半結構式訪談。訪談內容:①是否愿意使用ECMO交接單以及原因?②使用ECMO交接單后是否能夠全面獲取病人的信息?③哪些因素會影響病情交接內容的完整性?④對ECMO交接單有什么意見或建議。

1.2.4 第1循環:反思

對參與ECMO交接班成員進行訪談的結果匯總分析,對其中評價較好的措施、流程均予以保留,反思ECMO交接單在實施中存在的問題,研究小組討論解決措施。準備進行第2循環。

1.2.5 第2循環:計劃與行動

2021年11月—2022年4月為第2循環,第1循環發現的主要問題及解決方法:問題1,ECMO床旁交接單與科室交接單部分內容重復,填寫時間較長,填寫積極性不高。措施為將ECMO交接單做適當精簡,并且加強培訓,說明使用清單的優勢,提高護理使用積極性。問題2,護士對不良事件的理解不同,對不良事件界定不清晰,從而忽略不良事件的發生。措施為通過查閱文獻和臨床經驗,將不良事件盡可能詳細地列舉出來,由自定義改為勾選形式。問題3,不良事件無原因分析及處理結果,不利于持續質量提高。措施為增加原因分析及處理措施欄目。

1.2.6 第2循環:觀察與反思

在ECMO床旁接班時進行觀察,記錄出現的問題,完成交接班后,收集護士對交接班的反饋,發現問題主要出現在工作量較多時,個別護士填寫的交接單內容不全或填寫內容有誤,經單獨提醒及加強監督,問題得以改正,未發現明顯問題。

1.3 觀察指標

由交班護士全程記錄床旁交接時間,交接時間為接班護士到達病人床旁至與交班護士完成交接所用時間,并記錄ECMO床旁交接過程中發現的不良事件(包括管道固定不牢、流量不穩定、水箱水量不足、氧流量不符、心動過速、血壓不穩定等)。每月由研究員負責將數據整理匯總。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 ECMO 床旁交接單具體內容

ECMO床旁交接單經過2個循環的行動研究的修改和完善,確定ECMO床旁交接單包括基本資料、評估、病情交接、不良事件4個部分,見表1。

表1 ECMO病人床旁交接單

2 接班前評估是否是否E:評估(early as-sessment)充分鎮靜或配合D:藥品(Drug)血管活性藥基本生命體征穩定鎮靜鎮痛藥保暖護胃藥約束抗凝劑A:氣道(airway)確定氣管插管位置、深度、妥善固定E-1:儀器設備(Equip-ment)(運行情況)監護儀氣囊壓力合適呼吸機充分吸痰IABP(有則評)B:呼吸(breathing)呼吸機參數檢查CRRT(有則評)濕化灌水量合適注射泵管道無積水中心負壓吸痰器C:循環和管路(circulation & cannula)循環穩定簡易呼吸器≥2條靜脈通路并通暢E-2:ECMO流量報警設定各管路通暢且固定好電源連接ECMO流量穩定手搖泵在位離心泵異響管鉗3把膜肺氧合良好強光電筒1個Bypass管通暢水箱水量足夠穿刺口無滲血、腫脹水箱風扇轉動正常管道、膜肺及泵頭是否有血栓氧氣、空氣源連接正確管道、膜肺及泵頭是否有空氣SvO2、SaO2連接正確氧流量及氧濃度合適3 具體病情交接意識:瞳孔:左右生命體征T:HR:R:ABP:右手指脈氧:CVP:MAP:MBS:呼吸系統模式:VT:R:PEEP:氣道壓:O2:痰液顏色:量:性質:呼吸音: 對稱 不對稱肢端左上肢膚溫: 暖 稍涼 冰涼 顏色: 紅潤 蒼白 發紺腫脹: 是 否右上肢膚溫: 暖 稍涼 冰涼 顏色: 紅潤 蒼白 發紺腫脹: 是 否左下肢膚溫: 暖 稍涼 冰涼 顏色: 紅潤 蒼白 發紺腫脹: 是 否右下肢膚溫: 暖 稍涼 冰涼 顏色: 紅潤 蒼白 發紺腫脹: 是 否血管活性藥[μg/(kg·min)]去甲腎上腺素:多巴胺:多巴酚丁胺:其他:鎮靜鎮痛藥(mg/h)右美托咪定:丙泊酚:力月西:冬眠靈合劑:瑞芬太尼:舒芬太尼:布托啡諾:其他:護胃藥(mg/h)奧美拉唑鈉:生長抑素:肝素[U/(kg·h)]肝素鈉:皮膚完整 破損 壓力性損傷如有壓力性損傷或破損請描述:入量總入量:鼻飼量:輸液量: 其中蛋白: 血制品:出量尿量(顏色): 大便量(顏色): 胃液量(顏色):超濾量:

4 交接班不良事件處理后果原因分析管道固定不牢管道脫出流量不穩定管道打折濕化罐內滅菌水過多或過少電源松動心動過速血壓不穩定其他交接班時間過長原因(15 min未完成交接班需說明原因)

2.2 兩組ECMO床旁交接不良事件發生率比較(見表2)

表2 兩組ECMO床旁交接不良事件發生率比較

2.3 兩組ECMO床旁交接時間比較

對照組ECMO床旁交接時間為(20.96±2.58)min,觀察組為(13.68±1.87)min,兩組比較,t=14.45,P<0.001。

3 討論

3.1 ECMO床旁交接單的應用可以降低不良事件發生率

無效交接是一種可預防的安全問題,會導致病人不良事件和不必要的醫療支出[12]。本研究基于行動研究法構建ECMO病人床旁交接單,通過2個循環的計劃、行動、觀察與反思,對交接班過程中出現的不良事件進行剖析,發現問題的本質,針對本質原因提出改進措施,在行動實施過程中進行觀察與反思,為實施高效安全的交接班提供保障,可有效降低ECMO病人交接班風險[13]。行動研究后隨著交接單的不斷完善,ECMO床旁交接不良事件發生率逐漸下降,由24.84%降至10.06%,差異有統計學意義(P<0.001),與王淑芹等[14]的研究結果一致。辛晨等[15]的研究也表明,清單式管理可以降低ECMO病人院內轉運過程中的不良事件。其次,交接班不良事件的組成也有明顯的改變,在實施ECMO床旁交接單前ECMO流量不穩定是最突出的問題,主要原因是交接班過程中護士給予病人翻身,改變病人體位時不注意肢體的擺放導致導管貼壁,實施交接單交接班后,護士預先了解導致流量不穩定原因并加以注意,有效降低了此類事件的發生;實施交接單交接班前出現的管路固定不牢問題,分析原因可能是敷料松動,導致固定管路后管道仍可滑動,實施清單管理后此類不良事件得到有效改善;實施前心動過速、血壓不穩等情況是研究前所忽略的,實施后在交接過程中更關注病人的血流動力學情況,有效避免了此類事件的發生。

3.2 使用ECMO床旁交接單可以提高交接班效率

護理交接班是臨床護理工作的重要組成部分,ECMO支持下的危重癥病人病情變化快、死亡率高,往往需要護士快速、全面、準確地了解病人情況[16]。因此,可將護理交接時間作為衡量交接班效率的指標。在研究實施前,發現交接班效率不高的原因多為低年資護士工作時間較短、經驗不足、交班流程不清楚、重點不明確,重復內容過多等。因此,在設計交接單時,考慮內容簡潔、易理解,并且涵蓋ECMO病人需交接的重要信息,以提高信息交流的效率及準確性。本研究結果顯示,使用該交接單后,護士交班時間縮短,差異有統計學意義(P<0.001),與張艷等[17]的分析結果一致,提示該交接單能有效地縮短交接班時間,降低不良事件發生率,提高交接班效率。護理中斷在護理臨床操作中和交接班時發生的頻率較高,往往會影響護理的連續性和病人的安全[18],利用交接單進行護理交接,使交接者規范交接,從而減少了護理中斷事件的發生,提高了護理質量。護理交接班中常采用“從頭到腳”評估,但在ECMO交接班中,以“A-B-C-D-E”評估框架更適用[19],5個字母分別代表氣道、呼吸、循環、藥物和設備,此評估框架可幫助護理人員快速獲取病人信息,同時方便記憶,提高交接班效率。

3.3 ECMO床旁交接單可避免交接班護士對重點信息的遺漏

ECMO支持下的病人病情危重、變化快,使用的儀器繁多復雜,護理操作多且連續性強,傳統的交接班常采用交班護士口述病情,接班護士用紙隨筆記錄的方式,由于缺乏規范,對交接內容及順序也沒有明確的要求,容易出現重點交接事項遺漏的現象[20]。本研究為使評估內容更全面,小組討論后將評估框架拓展為“E-A-B-C-D-E1-E2”,“E1”代表儀器設備運行情況,主要評估監護儀、呼吸機、IABP、CRRT、注射泵等設備運行情況;“E2”是除在重癥監護室中常規使用的儀器設備外,還重點關注ECMO相關設備,確保蓄電池及各個附件處于備用狀態。ECMO床旁交接單的實施使交接內容規范且交接事項全面,不僅方便記錄,還能最大限度地降低重要信息遺漏的現象發生,主要原因是交接單的使用無形中發揮了監督的作用,提高了護士的責任心和交接過程中的配合度。其次,依據交接單逐項交接,還可幫助定位交接班過程中的不良事件責任,做到事后有據可依、有證可查,護理問題職責清晰。

4 小結

本研究通過建立研究小組,編制ECMO床旁交接單,并基于行動研究法通過計劃、行動、觀察及反思2個循環,找出交接單在臨床應用過程中的問題,不斷完善交接單。研究結果顯示,ECMO床旁交接單提高了效率、降低了不良事件的發生率、避免重點信息的遺漏,其交接內容全面,幫助接班護士在短時間內增加對病人病情的了解,確保護理工作的連續性,從而保證病人的治療,有較好的應用前景。因本研究為單中心研究,且樣本量偏少,今后還需進一步研究,以驗證ECMO床旁交接單的應用效果。