基于結(jié)構(gòu)方程模型的腦卒中患者主要照護者智謀及其影響因素研究

高?；? 楊玲玲, 劉曉慧, 納文麗, 劉 芳, 王文毓, 劉曉玲, 康春景, 甘 茹, 杜 瑄, 楊小萍, 王慧娟, 袁佳琳

(1. 寧夏醫(yī)科大學(xué) 護理學(xué)院, 寧夏 銀川, 750004; 2. 寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 腫瘤醫(yī)院, 寧夏 銀川, 750001;3. 寧夏回族自治區(qū)銀川市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 寧夏 銀川, 750001;4. 寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 寧夏 銀川, 750002;5. 寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 寧夏 銀川, 750004)

腦卒中是中國成人致死、致殘的首位病因,臨床發(fā)病率較高[1]。約80%的腦卒中患者接受居家照護,其主要照護者承擔(dān)著照護全過程的責(zé)任與義務(wù)[2]。對主要照護者而言,長期照護腦卒中患者也是重大應(yīng)激事件,可嚴(yán)重影響其身心健康[3-4]。主要照護者是指與患者有親屬關(guān)系的配偶、父母、子女、兄弟姐妹及家庭其他親屬,不收取勞動報酬且承擔(dān)大部分照護任務(wù)的人[5]。研究[6]指出,主要照護者的身心健康影響著患者的康復(fù)效果及預(yù)后,故其需要在整個照護過程中具有自我調(diào)節(jié)能力和認知能力。智謀在應(yīng)對心理-生理壓力反應(yīng)時具有自我調(diào)節(jié)能力,是一種有效的認知行為,對個體有正性認知及健康促進作用[7]。智謀是在壓力與應(yīng)對理論和自我控制理論的基礎(chǔ)上發(fā)展而來,由個人智謀和社會智謀組成,其中個人智謀指個體獨立完成事務(wù)的能力,社會智謀指個體無法獨立完成事務(wù)時向外界獲得幫助的能力[8]。因此,智謀體現(xiàn)了個體對內(nèi)外環(huán)境的應(yīng)激所具備的資源以及積極應(yīng)對的能力。ZAUSZNIEWSKI J A等[9]指出,腦卒中患者主要照護者感知壓力較大,對智謀訓(xùn)練的需求較高。本研究以壓力與應(yīng)對理論為指導(dǎo),基于結(jié)構(gòu)方程模型探討腦卒中患者主要照護者智謀現(xiàn)狀及其影響因素的作用機制,以期為制訂腦卒中患者主要照護者智謀的干預(yù)策略提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法選取2020年12月—2021年8月在銀川市3所三級甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中患者的主要照護者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 所照護的患者符合第4屆全國腦血管病會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)頭顱影像學(xué)檢查(CT或MRI檢查)證實者; ② 腦卒中患者親屬,年齡≥18歲者; ③ 在患者住院期間承擔(dān)主要照護任務(wù)(病房疫情期間實施陪護管控,僅允許1位照護者陪護)者; ④ 意識清楚,溝通無障礙,能基本閱讀并理解相關(guān)調(diào)查問卷內(nèi)容者; ⑤簽署知情同意書且自愿參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 所照護的患者伴有嚴(yán)重心、腦、肺等并發(fā)癥者; ② 既往有精神疾病患病史者; ③ 照護患者期間發(fā)生重大疾病或應(yīng)激事件等者; ④ 收取照護相關(guān)報酬者。根據(jù)估算總體均數(shù)的樣本量計算公式,本研究得出樣本量為298, 最終發(fā)放調(diào)查問卷311份,回收有效問卷308份,有效問卷回收率為99.04%。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問卷: 研究者自行設(shè)計一般資料調(diào)查問卷,內(nèi)容包括腦卒中患者主要照護者的性別、年齡、與患者關(guān)系、職業(yè)、工作狀態(tài)、婚姻狀況、文化程度、每天睡眠時間、每天照護患者時間、是否照護其他人及家庭月收入等。

1.2.2 智謀量表: 本研究采用由ZAUSZNIEWSKI J A等[8]編制,并由柯熹等[10]翻譯的中文版智謀量表,包括2個維度,共28個條目,其中16個條目測量個人智謀, 12個條目測量社會智謀?？偡?～140分,得分越高,表示智謀水平越高。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.86, 具有較高的信效度。

1.2.3 中文版知覺壓力量表: 本研究采用楊廷忠[11]漢化的中文版知覺壓力量表,包括2個維度(分別為緊張感和失控感)共14個條目。各條目均采用5級計分法,得分越高,表示感知到的壓力越大, 0～28分為正常范圍, 29～42分為壓力較大, 43～56分為壓力過大。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.78, 信效度較好。

1.2.4 疲勞量表: 該量表[12]包括2個維度共14個條目,維度分別為軀體疲勞(第1～8個條目)和腦力疲勞(第9～14個條目)。疲勞總分為軀體疲勞得分與腦力疲勞得分之和,得分越高,表示疲勞感越重。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.809, 具有較好的信效度。

1.3 資料收集方法

調(diào)查前,所有研究對象表示自愿參加并簽署知情同意書; 調(diào)查時,研究者向研究對象說明調(diào)查目的、意義及問卷填寫注意事項,并承諾調(diào)查的匿名性與保密性。采用一對一方式收集資料,若研究對象不能自行填寫問卷,由研究者逐一詢問后協(xié)助其填寫; 調(diào)查后,現(xiàn)場核對信息并回收問卷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 不同特征的腦卒中患者主要照護者智謀得分比較

不同年齡、文化程度、職業(yè)、工作狀態(tài)、每天睡眠時間、每天照護患者時間的照護者智謀得分比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 不同性別、與患者關(guān)系、婚姻狀況、照護其他人情況、家庭月收入的照護者智謀得分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同特征的腦卒中患者主要照護者智謀量表得分比較

2.2 主要照護者知覺壓力、疲勞與智謀得分

腦卒中患者主要照護者的知覺壓力得分為(24.98±6.36)分,其中失控感維度得分(11.23±3.96)分、緊張感維度得分(13.74±3.55)分; 疲勞得分為(5.31±2.86)分,其中軀體疲勞維度得分(3.78±2.14)分、腦力疲勞維度得分(1.53±1.24)分; 智謀得分為(83.98±12.85)分,其中個人智謀維度得分(51.32±8.33)分、社會智謀維度得分(32.66±6.97)分。

2.3 主要照護者知覺壓力、疲勞與智謀的相關(guān)性分析

相關(guān)性分析結(jié)果顯示,知覺壓力得分與智謀得分呈負相關(guān)(r=-0.313,P<0.01), 疲勞得分與智謀得分呈負相關(guān)(r=-0.305,P<0.01), 知覺壓力得分與疲勞得分呈正相關(guān)(r=0.261,P<0.01)。

2.4 主要照護者智謀影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建

2.4.1 模型構(gòu)建: 應(yīng)用Harman單因素檢驗中的探索性因子分析進行共同方法偏差檢驗,結(jié)果顯示,特征根>1的因子共有7個,最大因子解釋的變異量為16.44%。經(jīng)梳理文獻,綜合考慮研究目的及臨床實際情況,本研究選取年齡、職業(yè)、工作狀態(tài)、文化程度、每天睡眠時間、每天照護患者時間這6個單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的特征作為觀測變量進行主成分分析,得出KMO檢驗值為0.588, Bartlett球性檢驗的χ2值為175.071,P<0.001, 提示數(shù)據(jù)適合進行主成分分析。利用正交旋轉(zhuǎn)中的方差最大化旋轉(zhuǎn)方法,取特征值>1.0的3個因子(特征值分別為1.181、1.145、1.085), 方差貢獻率為68.22%。公因子1命名為社會文化因子,公因子2命名為照護因子,公因子3命名為個人因子,構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型潛變量,見表2。將構(gòu)建的結(jié)構(gòu)方程模型潛變量和相關(guān)性分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入結(jié)構(gòu)方程模型,構(gòu)建腦卒中患者主要照護者影響因素的理論模型。刪除無意義的路徑(照護因子和個人因子)后(修正指數(shù)P>0.05), 得到擬合較好的模型,見圖1。

表2 腦卒中患者主要照護者變量與賦值

圖1 腦卒中患者主要照護者智謀影響因素的結(jié)構(gòu)方程修正模型圖

2.4.2 路徑結(jié)果分析及評價: 各因素對腦卒中患者主要照護者智謀的影響效應(yīng)由強至弱依次為知覺壓力、疲勞、社會文化因子,見表3。知覺壓力對智謀具有最強的直接負向效應(yīng)(β=-0.33,P<0.05); 疲勞對智謀具有直接負向效應(yīng)(β=-0.28,P<0.05), 并通過知覺壓力和社會文化因子中的文化程度和職業(yè)產(chǎn)生間接效應(yīng); 社會文化因子對智謀有直接正向效應(yīng)(β=0.27,P<0.05)。該模型中,腦卒中患者主要照護者的知覺壓力、疲勞、文化程度和職業(yè)解釋了智謀18.3%的變異量(調(diào)整后R2=0.183)。修正后的模型擬合優(yōu)度結(jié)果顯示, CMIN/DF=0.431, RMR=0.134, GFI=0.995, NFI=0.983, RFI=0.968, IFI=1.024, CFI=1.000, RMSEA<0.001, 表明模型擬合較好。

表3 腦卒中患者主要照護者智謀影響因素的路徑分析

3 討 論

本研究結(jié)果顯示,腦卒中患者主要照護者的智謀得分為(83.98±12.85)分,處于中等水平,與相關(guān)研究[13-14]結(jié)果相似。分析可能原因: ① 本研究中,腦卒中患者主要照護者年齡多為18～44歲,學(xué)習(xí)新知識的能力較強,但高頻率的照護工作占據(jù)了其日常活動與休息時間,且大部分照護者為患者子女,本身承擔(dān)著較多的照護家庭的任務(wù),引起照護者角色沖突。多重的照護壓力會使主要照護者分身乏術(shù),逐步破壞其心理平衡機制,影響智謀發(fā)揮。② 腦卒中患者主要照護者個人智謀高于社會智謀得分。照護者受中國“百善孝為先”傳統(tǒng)理念的影響,認為照護父母是自身分內(nèi)之事,不便尋求外界的幫助和支持,故而自身照護技能、情感支持和經(jīng)濟支持等多方面需求得不到滿足[15]。③ 本研究中,主要照護者職業(yè)占比最高的為工人,忙碌的工作可能使照護者不能保證專心學(xué)習(xí)患者疾病相關(guān)知識和照護技能。因此,臨床醫(yī)護人員不僅應(yīng)關(guān)注患者的健康狀況,還應(yīng)及時關(guān)注腦卒中患者主要照護者的身心健康和需求,可通過微信、電話或家庭隨訪等途徑提供必要支持,以提升主要照護者的智謀水平。

本研究結(jié)果顯示,知覺壓力與腦卒中患者主要照護者智謀呈負相關(guān),即壓力得分越高,智謀得分越低,與KOBISKE K R等[16]研究結(jié)果一致。根據(jù)壓力與應(yīng)對理論,個體應(yīng)對壓力性事件時,會調(diào)動自身的內(nèi)外部資源[4]。智謀是心理健康最重要的預(yù)測因子[17], 相當(dāng)于個體內(nèi)外部資源。智謀與精神需求之間存在相互作用[18]。照護者受自我價值理念的影響,不愿主動向其他人尋求精神與物質(zhì)方面的幫助和支持,長期照護可導(dǎo)致心理壓力無法緩解,進而降低照護信心。醫(yī)護人員應(yīng)向患者及其家庭其他成員講述主要照護者處境,并鼓勵患者及其他家庭成員多關(guān)心和支持主要照護者,讓照護者重拾信心,感受自我存在價值,體會付出的意義。醫(yī)護人員可通過訪談或遠程網(wǎng)絡(luò)等交流方式了解主要照護者的需求,盡量滿足其需求,還可開通情感熱線,鼓勵患者及照護者表達內(nèi)心想法,抒發(fā)內(nèi)心情感。此處,醫(yī)護人員可建議腦卒中患者主要照護者獨立進行祈禱或冥想,促進內(nèi)心平和,減小心理壓力,從而減輕負性情緒。

疲勞指個體自身感知的一種強烈而持久的倦怠感及無力感[19], 是腦卒中患者主要照護者認知行為反應(yīng)不良的重要表現(xiàn)[20]。本研究結(jié)果顯示,知覺壓力在疲勞與智謀之間存在中介效應(yīng),即疲勞癥狀越重表現(xiàn)出沉重的壓力以及較低的智謀水平。由此說明,智謀得分高的主要照護者可通過個人應(yīng)對以及尋求幫助等方式緩解心理壓力,從而改善身心疲勞狀況[21-22]。另外,腦卒中患者主要照護者社會文化因子是疲勞與智謀的中介變量,文化程度較低和(或)無職業(yè)的主要照護者因內(nèi)外部資源經(jīng)常受限,在照護過程中易感到身心疲憊,導(dǎo)致認知行為退縮,影響心理健康。醫(yī)護人員不僅應(yīng)關(guān)注腦卒中患者主要照護者的身心健康狀況,還應(yīng)根據(jù)個體的社會文化因子(職業(yè)和文化程度)評估其認知需求,并根據(jù)不同職業(yè)和文化程度實施個性化的針對性護理干預(yù)措施,及時評估其疲勞水平,采取對應(yīng)措施緩解其軀體疲勞和認知疲勞,以提高照護者的智謀水平,改善其生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示,腦卒中患者主要照護者的文化程度和職業(yè)是其智謀的主要影響因素。文化程度與智謀呈正相關(guān),即文化程度越高,智謀得分越高,與AU T Y等[23]研究結(jié)果一致。分析可能原因,文化程度較高的主要照護者,閱讀能力和理解能力較強,與醫(yī)護人員的通交流順暢,容易理解、掌握照護知識和技能,而文化程度較低的主要照護者,缺乏知識理解能力和獲取知識的路徑,容易產(chǎn)生挫敗感和無助感。此外,主要照護者若為機關(guān)/事業(yè)單位職工,相較于農(nóng)民可能擁有更多的人力資源和社會資源,在面對突發(fā)事件時,應(yīng)對能力靈活,能夠借助各種內(nèi)外部資源應(yīng)對和適應(yīng)各種應(yīng)激事件[24]。醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)腦卒中患者主要照護者的文化程度和職業(yè)選擇針對性干預(yù)策略,對于文化程度較高或就職機關(guān)/事業(yè)單位的主要照護者,可采取指導(dǎo)-合作型方式,提供多元化教育方式(包括推送小程序或推薦書籍、網(wǎng)課等多種途徑),提升其疾病認知水平; 對于文化程度較低或為農(nóng)民的主要照護者,可通過線下面對面溝通交流或微信發(fā)送相關(guān)小視頻等簡單易懂的方式進行宣教,同時幫助其尋求社會援助,以提升其智謀水平。

結(jié)構(gòu)方程模型最大的優(yōu)點在于可同時處理許多因變量,尤其是變量之間存在多層關(guān)系時非常實用[25]。多元線性回歸模型不能很好地擬合非線性數(shù)據(jù),在建立回歸模型前,需要先判斷各自變量之間是否存在線性關(guān)系[26], 而且實際應(yīng)用過程中往往存在誤用現(xiàn)象,需要特別注意[27]。鑒于此,本研究基于文獻分析結(jié)果和壓力與應(yīng)對理論構(gòu)建腦卒中患者主要照護者智謀影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型,彌補了單因素與多因素線性回歸統(tǒng)計方法的不足,分析了知覺壓力、疲勞和文化程度與職業(yè)對智謀的影響,明確了腦卒中患者主要照護者智謀的預(yù)測因素以及各因素間的路徑關(guān)系,或可為制訂智謀干預(yù)策略及提升智謀水平提供理論依據(jù)。