改良醫用降溫毯在重癥患者降溫治療中的效果評價

醫用降溫毯是患者高熱及心跳呼吸驟停后進行目標體溫管理[1], 維持體溫32～36 ℃, 減輕腦水腫的重要治療手段,被廣泛應用于重癥監護室(ICU)及圍術期重癥患者的救治。其主要通過溫控探頭監測的患者體溫,與設定的目標體溫間的差值來啟動降溫毯,利用水循環降溫。目前,醫用降溫毯常規配備腋溫和直腸溫兩款控溫探頭。但對于重癥尤其是休克患者而言,由于循環血量減少、組織低灌注,體表溫度(腋溫)不能真實反映實際體溫。因此,在ICU通常將溫控探頭留置在距肛門6 cm處,通過核心體溫(直腸溫度)來控制降溫毯的啟停。這種溫控方式降低了患者的舒適度,尤其是痔瘡患者,反復拔插十分痛苦,造成痔瘡破裂出血。若再出現排泄物污染探頭,探頭清理和消毒費時,不僅增加院內感染的風險[2], 而且增加護士工作量; 臨床上存在護士錯誤將測溫探頭置于重癥患者腋下的現象,從而降低危重患者使用降溫毯的正確率,給臨床安全帶來隱患。研究[3-4]表明,膀胱溫度和直腸溫度在核心體溫的監測一致性中無顯著差異,而膀胱測溫操作更簡單。因此,本研究將降溫毯與測溫尿管相連,探討膀胱溫與直腸溫在降溫治療時的相關性與一致性,期望以膀胱測溫替代直腸測溫來控制降溫毯的啟停,現報告如下。

1 對象與儀器

1.1 研究對象

納入2022年5—10月需要使用降溫毯進行特殊物理降溫治療的患者32例,其中重癥肺炎8例,感染性休克4例,心臟驟停心肺復蘇術后2例,急性心衰4例,腦干梗死并發肺部感染2例,病毒性腦炎2例,產褥感染膿毒血癥2例,婦科腫瘤化療并發骨髓抑制4例,婦科腫瘤術后低血容量休克2例,乳腺癌術后肺部感染2例。患者年齡27～91歲,平均(67.5±14.3)歲; 急性生理學與慢性健康狀況評分(APACHE Ⅱ評分)為(20.4±5.2)分; 均留置測溫導尿管; 除2例心肺復蘇后需要維持核心溫度35 ℃實施腦保護的患者以外,其余均在核心溫度超過38.5 ℃后啟用降溫毯直至37.3 ℃停止。

1.2 測量儀器

測溫導尿管為廣州維力醫療器械股份有限公司生產的一次性使用無菌測溫型硅膠導尿管。降溫毯為北京恒邦P&C-AⅡ型。

2 方 法

2.1 測溫尿管適配器的研制與調試

首次連接測溫尿管,長按“設置按鍵”中的M鍵,打開適配裝置,將探頭一端插入“調溫孔”,按下SET鍵進行匹配,長按M鍵進行保存。“模式選擇”中窗口的數值,正是與此溫度探頭相匹配的模式數,在下一次打開適配器選擇到該模式即匹配成功。見圖1。

1: 溫度顯示窗口; 2: 模式選擇; 3: 調溫孔; 4: 設置按鍵; 5: 輸入引腳; 6: 輸出引腳。圖1 降溫毯適配器示意圖

2.2 降溫毯的改裝及工作原理

將適配器的“輸入引腳”和“輸出引腳”,與降溫毯主機內部相連,“輸入引腳”獲取患者體溫或循環水溫度,“輸出引腳”給出相應啟動或停止的控制信號和報警信號,見圖2。

圖2 降溫毯改裝示意圖

降溫毯的上端注水,前端配置2個溫度探頭適配裝置,用于測量水溫和患者體溫,主機前端的信號線與測溫尿管接傳輸線相連,主機后的進水口和出水口接水毯。當溫度探頭監測到患者腔內或腔外溫度高于設定值時,水泵開始工作; 降溫毯主機內循環水的實際溫度高于設置溫度時,壓縮機啟動,對循環水進行降溫,進一步給患者降溫。

2.3 實驗方法

2.3.1 改良降溫毯與專用測溫儀進行溫度校準: 將改良降溫毯連接測溫導尿管,與專用測溫儀的探頭捆綁,高度相同,中間間隔1～2 cm, 置于30～42 ℃的溫水中,模擬人體環境,進行測量。每隔10 min記錄兩儀器讀數,并對溫度進行對比記錄,反復測量3次,以便校準降溫毯改造后的準確性。

2.3.2 比較改良降溫毯測量的膀胱溫和直腸溫的一致性: 先后對納入研究的32例患者的膀胱溫和直腸溫進行測量。分別在2: 00、6: 00、10: 00、14: 00、18: 00、22: 00使用改良降溫毯連接測溫尿管監測患者膀胱溫度,對比水銀溫度計直接測得的直腸溫度。

2.4 統計學分析

3 結 果

3.1 改良降溫毯膀胱測溫與專用測溫儀測量數據的有效性或一致性比較

將改裝好的降溫毯溫控線連接測溫尿管,后將測得數據與專用測溫儀監測的體溫數據比較,見表1; 比較2種儀器測得溫度的均值,見表2。獨立樣本t檢驗分析結果顯示,專用測溫儀測得溫度(35.77±3.64) ℃與降溫毯測得溫度(35.81±3.61) ℃差異無統計學意義(P>0.05)。再分析2種儀器測得數據的相關性, Pearson相關性分析顯示, 2種裝置測得的體溫呈高度正相關(r=1.00,P<0.05)。

表1 專用測溫儀與降溫毯在各時點分別測得的數據 ℃

表2 專用測溫儀測溫值與改良降溫毯測溫值間的差異性及相關性分析

3.2 改良降溫毯膀胱測溫與水銀溫度計直接直腸測溫的相關性及一致性比較

分別在2: 00、6: 00、10: 00、14: 00、18: 00、22: 00使用改良后的降溫毯連接測溫尿管監測膀胱溫度與水銀溫度計直接測得的直腸溫度比較,見表3,經檢驗發現2組統計資料均符合正態分布。分析結果顯示,直接測直腸溫平均為(37.30±0.96) ℃, 膀胱溫平均為(37.31±0.96) ℃, 2組數據差異無統計學意義(P>0.05)。Pearson相關性分析顯示, 2種裝置測得的體溫呈高度正相關(r=0.99,P<0.05), 見表4。散點圖有線性趨勢,擬合簡單線性回歸模型(r=0.99,P<0.05), 列出回歸方程y=0.99x+0.20。見圖3。Bland-Altman分析結果顯示,在95%一致性界限范圍內二者差值的絕對值最大為0.16 ℃, 平均差值為0.01 ℃, 說明二者的一致性好。見圖4。相關性及一致性檢驗說明經膀胱測溫的結果高度符合經直腸測溫的結果。

圖3 膀胱與直腸測溫值的散點圖

表3 改良后降溫毯測量32例患者的膀胱溫與直腸溫分布情況

圖4 膀胱與直腸測溫值的Bland-Altman圖

表4 膀胱溫與直腸溫的差異性及相關性比較

護士使用改良后的降溫毯執行重癥患者降溫時,選擇測量部位的正確率提升至100%。因測量部位選擇不正確使降溫毯溫控啟停信號錯誤的發生率降低至0, 杜絕了使用體表溫度替代核心溫度為重癥患者降溫帶來的安全隱患。

4 討 論

4.1 改良降溫毯膀胱測溫法的準確性

體溫作為重要的生命體征,可為重癥患者病情判斷、正確治療、有效護理和療效評估提供重要依據。在人體體溫調節過程中,溫度傳入信號大部分是從深部組織而來,如脊髓及腦、深腹部、胸部組織等。LAUNEY Y等[5]研究表明,各個深部組織間的溫度差≤0.2 ℃。肺動脈血液溫度、食管下段溫度及顱內溫度較為接近“標準核心溫度”,但在這些部位監測體溫多需要侵入性操作,監測成本較高并且很容易導致患者不適甚至是嚴重并發癥[6]。丁興芬[7]研究顯示,侵入性操作是引起ICU院內感染的重要原因,因此應盡量減少侵入性操作。NONOSE Y等[8]研究顯示,患者膀胱溫度讀數和血液溫度之間的平均差異很小。NIVEN D J等[9]薈萃分析表明,與肺動脈血液溫度相比,膀胱和直腸溫度在臨床可接受的一致性范圍內。近幾年,目標體溫管理及ICU患者溫度監測的循證指南也推薦使用膀胱溫與直腸溫估計核心溫度,且總體上兩者具有良好的一致性[10]。而直腸溫更容易受直腸內糞便的影響,造成監測結果的不準確,因此膀胱測溫法正在被國內外更多的ICU廣泛應用[11]。本研究正是基于該結論改良降溫毯,利用膀胱溫為降溫毯提供準確的溫控信號,控制啟停,效果滿意。

4.2 改良降溫毯膀胱測溫替代直腸測溫的可行性

臨床常用的測溫導尿管均為負溫度系數(NTC)測溫探頭,但降溫毯的肛溫探頭為鉑電阻測溫,無法通用。本研究設計的這款醫用降溫毯的溫度探頭適配裝置可對兩者進行兼顧,并匹配多種不同溫度探頭的阻值,記憶對應的溫度特性曲線。在該模式下,通過測溫尿管監測的膀胱溫度控制降溫毯的啟停,既達到連續、動態監測核心溫度的目的,又可以給降溫毯啟停信號,且膀胱溫與直腸溫具有一致性,因此改良降溫毯可行。

4.3 改良降溫毯膀胱測溫替代直腸測溫的優勢

在直腸中長時間留置測溫裝置,患者有明顯的異物感,舒適度降低。反復拔插容易造成黏膜損傷,引起致病菌或耐藥菌群的傳播[12]; 尤其對于中性粒細胞減少的患者,為了防止腸道黏膜與軟組織受到定植微生物的感染,應盡可能減少使用直腸測溫[13]。而膀胱測溫的并發癥相對較少,不受尿流量的影響,操作簡單,靈敏度好,且尿管為一次性耗材,規避了肛溫探頭復用的問題,減輕了后期擦拭、清洗、消毒等繁瑣的工作,避免了交叉感染的風險,減輕工作量。

4.4 改良降溫毯對護士安全使用和操作的影響

在重癥患者實施救治過程中,不適當的護理操作會造成患者各種不適癥狀,甚至引起嚴重并發癥[14]。加強臨床護理中的風險管理,對于護理不良事件的預防具有積極的作用[15]。降溫毯的啟停主要靠患者的體溫與目標溫度之間的差值,當差值≥0.1 ℃時,降溫毯開始工作,通過設定的水溫,進行快速、勻速降溫。當患者出現腹瀉或肛門括約肌松弛,造成排泄物污染溫控探頭時,護士常常使用腋溫替代肛溫,而危重患者的體表溫度與核心溫度能夠相差2 ℃以上,要想觸發降溫毯工作,只能降低目標溫度。這給降溫毯這種特殊物理降溫設備帶來了極大隱患。降溫過快會導致患者寒戰,強烈的血管收縮造成心臟泵血阻力增加,心臟做功增加,耗氧增加,還會導致凝血功能異常,甚至誘發心律失常。對于消瘦、鎮靜、約束或是煩躁的患者而言,上臂不能一直緊貼胸壁,腋下探頭容易脫落影響準確性[16], 導致降溫毯不工作,降溫措施并未執行,對施行心肺復蘇后顱腦保護或者高熱患者的治療造成嚴重后果,導致醫療糾紛。通過改進降溫毯,護士只要將測溫探頭連接測溫尿管,操作簡單,大大提升了護士執行降溫毯規范操作的正確率,杜絕了體表溫度給出降溫錯誤信號引發的不良事件,減少了安全隱患。

綜上所述,聯合測溫尿管對降溫毯進行改良,能夠通過膀胱溫較為準確地替代直腸溫控制降溫毯的啟停,同時提高了降溫毯在重癥患者中應用的正確率和準確率,避免反復拔插測溫探頭和長時間留置在直腸中的不適,有利于提高患者舒適度和便于臨床護士的工作,并且能減少清理測溫探頭污染的困難,有利于減少院內感染的風險。