預后營養指數及其他臨床指標與腦膠質瘤術后患者預后的相關性分析

劉 娟, 劉 洋, 劉小華, 楊 宇, 連治瓊

(四川省宜賓市第一人民醫院, 1. 神經外二科, 2. 神經內科, 3. 腫瘤科, 4. 神經外一科, 四川 宜賓, 644000)

目前,腦膠質瘤的臨床治療手段以手術為主,包括全切除術和次全切除術,兩者術后生存期存在一定差異[1]。研究[2]表明,腦膠質瘤預后與患者年齡、性別、腫瘤放射組學特征、分子生物學特征(自噬相關基因、DNA甲基化、非編碼RNA等)和機體功能狀況等因素有關。惡性腫瘤因代謝改變可誘發機體營養不良和惡液質,從而對患者臨床結局產生不利影響,故術前營養狀況對腦膠質瘤患者臨床結局有一定預測價值[3]。預后營養指數(PNI)是一項基于血清白蛋白(ALB)和外周血淋巴細胞計數(LYM)計算的用于評估患者營養風險的指標,可綜合考慮患者營養和免疫狀況,已被廣泛用于各類腫瘤的預后評估[4]。本研究回顧性分析腦膠質瘤術后患者的臨床資料,探討PNI及其他臨床指標對腦膠質瘤術后患者臨床預后的預測價值,現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性選取2015年1月—2020年12月宜賓市第一人民醫院神經外科收治的行手術治療的151例腦膠質瘤患者作為研究對象,其中男81例,女70例,年齡20～67歲,平均(43.54±9.44)歲。納入標準: ① 符合《中國中樞神經系統膠質瘤診斷和治療指南(2015)》[8]中的腦膠質瘤診斷標準者; ②術后病理診斷為原發性腦膠質瘤者; ③ 世界衛生組織(WHO)中樞神經系統腫瘤分級(以下簡稱WHO分級)為Ⅱ級及以上者; ④ 能收集完整資料者。排除標準: ① 合并其他顱腦疾病或其他器官組織惡性腫瘤者; ②隨訪期內死于腦膠質瘤以外的其他病因者; ③ 初次診斷即為復發性或轉移性腦膠質瘤者; ④ 不配合隨訪者。本研究經宜賓市第一人民醫院倫理委員會審核批準(2020-YBET-004),患者及家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方案: 對入院后患者完善各項輔助檢查,參照《中國中樞神經系統膠質瘤診斷和治療指南(2015)》[5]進行術前評估,根據WHO分級選擇合適的手術方式和術后放化療方案。所有手術操作由經驗豐富的副主任醫師及以上級別的醫師完成。

1.2.2 資料收集: 一般資料,包括年齡、性別、體質量指數(BMI)、既往病史(糖尿病、高血壓病、高脂血癥、高尿酸血癥等); 術前血液學指標水平,包括血常規指標、ALB、前白蛋白(PA)、C反應蛋白(CRP); 術前卡氏功能狀態(KPS)評分; 病理及影像學檢查結果,包括腫瘤直徑、病灶部位; WHO分級(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級)和手術方式(全切除術和部分切除術)等。

1.2.3 PNI: 于術前1～3 d抽取患者清晨空腹血檢查血常規指標,根據血液學指標計算PNI,PNI=ALB濃度(g/L)+外周血LYM(×109/L)×5, 數值越高表示營養狀況越好, PNI界值通過受試者工作特征(ROC)曲線計算。

1.2.4 預后隨訪: 患者出院后定期復查和隨訪,出院后第1年每個月電話隨訪1次,每3個月門診復查1次,出院后第2年起每3個月電話隨訪1次,每半年門診復查1次。復查內容包括生存狀況與生存時間,以患者是否生存將其分為預后良好組和預后不良組。隨訪截止日期為2022年12月30日,中位隨訪時間為13個月。總生存時間(OS)定義為確診至死亡或隨訪截止日期的時間。

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 基線資料與預后

151例患者中,糖尿病11例,高血壓病19例,高脂血癥28例,高尿酸血癥16例; 術前KPS評分為60.00(50.00, 70.00)分,腫瘤直徑為(5.19±0.51) mm; 病灶部位為幕上93例,幕下58例; WHO分級為Ⅱ級41例、Ⅲ級67例、Ⅳ級43例; 全切除術58例,部分切除術93例; 平均隨訪時間為13.00(9.00, 19.00)個月,平均生存周期21.89個月; 隨訪期內死亡101例,死亡患者占比66.89%; 患者6個月和1年生存率分別為88.74%和53.64%, 總生存曲線見圖1。

圖1 151例腦膠質瘤患者的總生存曲線

2.2 各指標預測患者預后的ROC曲線

ROC曲線顯示, ALB、PA、LYM、PNI、BMI和CRP指標均可預測患者生存狀況(P<0.05), 見圖2。各指標預測患者預后的曲線下面積、最佳截斷值和約登指數見表1。

表1 不同指標對患者預后的預測效能

圖2 不同指標預測患者預后的ROC曲線

2.3 患者臨床預后影響因素的單因素分析

單因素分析結果顯示, WHO分級、術式、術前KPS評分、ALB、PA、LYM、BMI、CRP和PNI均為腦膠質瘤患者臨床預后的影響因素(P<0.05), 見表2。

表2 患者臨床預后影響因素的單因素分析

2.4 患者臨床預后影響因素的多因素分析

多因素分析結果顯示, PNI≥46.9、術前KPS評分≥60分和WHO分級Ⅱ級、Ⅲ級(相對于Ⅳ級)均為腦膠質瘤患者臨床預后的保護因素(HR=0.925、0.964、0.122、0.577,P<0.05), 見表3。

表3 患者預后影響因素的多因素Cox回歸分析

A: 不同PNI患者的生存曲線; B: 不同KPS評分患者的生存曲線; C: 不同WHO分級患者的生存曲線。圖3 不同PNI、KPS評分和WHO分級患者的生存曲線

2.5 不同PNI、KPS評分、WHO分級患者的生存分析結果

WHO分級Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級患者的1年生存率分別為85.37%、50.75%、16.28%, PNI<46.9和PNI≥46.9患者的1年生存率分別為34.38%和87.27%, 術前KPS評分<60分和KPS評分≥60分患者的1年生存率分別為30.23%和62.96%, 見圖3。

3 討 論

腦膠質瘤預后較差,大部分接受手術治療的患者較年輕,不管是全切除術還是部分切除術,術后惡性腫瘤細胞仍可能侵襲性生長,導致短期內復發[6]。相較于其他級別, WHO分級Ⅱ級以上的腦膠質瘤致死率更高,患者臨床結局不容樂觀[7]。目前,各種治療方法均不能確保腦膠質瘤患者預后良好,因此早期評估影響患者預后的可能因素并針對性采取干預措施,對于改善患者臨床結局具有重要作用。國內外學者[8-9]報道的腦膠質瘤患者術后生存情況均顯示,患者2年生存率較低,病死率高于50%。術前指標在一定程度上能預測患者的臨床預后,前期有研究基于放射組學因素[10]、自噬相關基因[2]、DNA甲基化和非編碼RNA[11]等構建了預測腦膠質瘤臨床結局的模型,但適用性有限,故需要探尋更簡便且直觀的術前指標用于腦膠質瘤臨床預后的預測。PNI是基于血清ALB和LYM計算的一種用于腫瘤預后預測的指標,其計算簡便,易于獲取,能反映機體營養狀況和炎癥狀態,且在多種腫瘤的臨床結局預測中得到了有效性驗證[12-13]。此外亦有研究[9, 14]采用PNI預測腦膠質瘤預后,但結論不一,故本研究進一步探討PNI在腦膠質瘤臨床預后預測中的應用價值。

本研究發現,患者平均生存周期為21.9個月,隨訪期內死亡者占比高達66.89%, 與晁儲瑞等[15]報道的68.94%接近,說明不論接受何種術式和術后治療方案,腦膠質瘤患者預后均較差,本研究患者1年生存率僅53.64%。PNI預測不同腫瘤預后的截斷值有所不同,結直腸癌為45[16], 胃癌為52.7[17], 大B細胞淋巴瘤為44.85[18], 腦膠質瘤為48.5[9](與本研究PNI截斷值46.9略有差異)。本研究還分析了ALB、PA、LYM、BMI和CRP預測腦膠質瘤預后的截斷值,與醫學參考值范圍存在一定差異,說明醫學參考值范圍主要是提示指標正常或異常,在預測疾病預后方面價值有限。

本研究多因素Cox回歸分析顯示, PNI、術前KPS評分和WHO分級均為腦膠質瘤患者臨床預后的影響因素。營養狀態是影響惡性腫瘤患者預后的重要因素,血清ALB、BMI等反映機體營養狀況的指標可用于疾病預后預測,且腫瘤慢性炎癥反應過程中ALB水平會呈現降低趨勢[19]。不同于常規炎性指標或營養指標, PNI可綜合反映營養狀態(基于ALB)和炎癥狀態(基于LYM),預測腦膠質瘤預后的價值更高[20]。術前KPS評分可反映機體功能狀態,是評估患者能否耐受各種抗腫瘤治療的重要依據,且術前KPS評分較低與OS較短有關。手術切除可能對患者的功能狀態產生顯著影響,從而改變患者KPS評分,故劉競輝等[21]認為術后KPS評分相較術前KPS評分對患者預后具有更好的預測價值。相較于低級別腦膠質瘤,WHO分級為高級別的腦膠質瘤細胞生長速度快,腫瘤組織新生血管更多,侵襲性更強,更易術后復發。不同級別腦膠質瘤采取的術式有所不同,低級別腦膠質瘤通常選用全切除術,能更好地延長患者生存時間,高級別腦膠質瘤則通常選用部分切除術,復發風險高,患者生存時間短[22]。

綜上所述,腦膠質瘤臨床預后較差, PNI、術前KPS評分和WHO分級均與患者臨床預后密切相關(PNI、術前KPS評分越高,患者預后越好; WHO分級越高,患者預后越差)。但本研究為單中心回顧性研究,樣本量亦較少,未來還需進一步開展多中心大樣本量前瞻性研究對結論加以驗證。